1. Поставьте предварительный диагноз?

2. Какие дополнительные методы исследования нужно провести?

3. Составьте план лечения?

4. Какому диагнозу соответствует рентгенография 15 и 13 зубов?

5. Возможно ли использовать зубы под опору, если не удалось запломбировать каналы до верхушечного отверстия?

6. Какими инструментами возможна разработка каналов под литую культевую штифтовую вкладку?

7. На основании каких данных можно определить длину корневого канала?

8. Какой протез целесообразнее изготовить в данной клинической ситуации?

9. Необходимо ли соблюдать этапы лечения данного пациента?

10. Возможно ли протезирование в данной клинической ситуации на имплантатах?

11. Из каких материалов можно изготовить протез в данной клинической ситуации?

12. Какие оттиски и оттискные материалы следует использовать при изготовлении протезов, в данной клинической ситуации?

13. Какие стоматологические инструменты подлежат дезинфекции?

14. В чем заключается глассперленовая стерилизация?

Вопрос 1:

Радикулярная киста 13 зуба. (К 04.8 корневая киста)

Тотальное разрушние коронки зубов 13, 15.

Частичная вторичная адентия III класс 1 подкласс по Кеннеди.

Вопрос 2:

ОПТГ – для определения состояния пародонта зубов, наличие скрытых КП и др.

Эксцизионная биопсия – полное удаление образования и его гистологическое исследование (главное правило хирургов все что удалил отправь на гистологическое исследование).

Вопрос 3:

1. Терапевтическое лечение – эндодонтическое лечение зуба 13, его перепломбировывание далее хирургическое лечение.

2. Лечение радикулярных кист – хирургическое. Проводится два вида операций: цистэктомия и цистотомия. Цистэктомия (Парч – I) Предусматривает удаление всей оболочки кисты. Показания: 1. Киста, являющаяся пороком развития одонтогенного эпителия. 2. Киста, небольших размеров в пределах 1-2 зубов. 3. Киста в области верхней челюсти, прилегающая в верхнечелюстной пазухе или оттесняющая ее, без признаков воспаления. 4. Киста челюсти в области участков не имеющих зубов, при сохранении костных стенок в области края нижней челюсти, дна полости носа. Подготовка к операции: необходимо депульпировать и запломбировать фосфат-цементом каналы корней зубов, находящихся в полости кисты. Судьба зубов решается с помощью электроодонтометрии. Пломбируются каналы корней с некротизированной пульпой, а также «живые» зубы, корни которых проецируются в полость кисты. Обезболивание: проводниковая анестезия в сочетании с нейролептаналгезией. По показаниям - общее обезболивание Техника операции: 1. Выкраивание слизисто-надкостничного лоскута трапециевидной или полулунной формы, обращенной в сторону переходной складки. Края разреза должны перекрывать на 0,5-1 см границы костных краев отверстия. 2. Отслоение слизисто-надкостничного лоскута. 3. Трепанация кости до полного обнажения стенки и кисты. 4. Удаление оболочки кисты. 5. Резекция верхушек корней зубов, локализующихся в пределах кисты, до уровня костных стенок полости или их удаление. 6. Промывание костной полости антисептическими растворами, гемостаз. 7. Укладывание слизисто-надкостничного лоскута, фиксация его швами Гистологическое исследование каждой удаленной кистозной оболочки строго обязательно. Цистотомия (Парч II) - предусматривает удаление только передней стенки кисты. При этом киста превращается в полость, сообщающуюся с полостью рта. Показания: 1. Киста, локализующаяся в области 3 и более интактных зубов. 2. Киста значительных размеров при разрушенных костных стенках верхнечелюстной пазухи, дна носового хода. 3. Корневая киста у детей, при которой операция позволяет сохранить зачатки постоянных зубов. Подготовка: пломбирование канала только причинного зуба Техника операции. 1. Выкраивание слизисто-надкостничного лоскута трапециевидной или полулунной формы, обращенной в сторону переходной складки. Края разреза не должны перекрывать границы костных краев отверстия. 2. Отслоение слизисто-надкостничного лоскута. 3. Трепанация кости до обнажения передней стенки кисты. 4. Удаление передней стенки оболочки кисты. 5. Резекция верхушек корней или удаление « причинного» зуба. 6. Промывание костной полости антисептическими растворами, гемостаз. 7. Укладывание слизисто-надкостничного лоскута в полость кисы и фиксация к оставшейся ее оболочке путем плотного заполнения образовавшейся полости иодоформенной турундой. В послеоперационном периоде костная полость постепенно уменьшается. Необходимо 1-2 раза в неделю промывать костную полость и менять турунды.

3. Литая штитовкладка под металлокерамическую коронку зуб 1.3. штифтовкладку можно применить после резекции верхушки корня, т.к. у зуба 1.3 длинный корень и резекция не ослабит зуб при протезировании). При подсчете жевательной эффективности по Агапову 21344655 (отсутствующие зубы 1.4 жев. эффект. 4+4=8 и зуб 1.6 жев. эффект. 6+6=12, следовательно потеря жевательной эффективности составляет 8+12=20, значит нам необходимо взять под опору зубы с жев. эффект. Больше 20, т.е. зубы 1.8,1.7,1.5,у которых жеват.эффект. равна: 1.8 – 5+5=10; 1.7 – 5+5=10; 1.5 – 4+4=8).

4. Терапевтическая стом зуба 1.5: Распломбирование канала на 2\3,а\с обраб,высушивание, стер.турунда, повязка (это может делать и ортопед).

5. Ортопед: Литая культевая штифтовая вкладка под металлокерамику 1.5

6. Обработка зуба 1.7 под металлокерамику Цельнолитой мостов протез с металлкерамикой с опорой на зубы 1.7, 1.5.

7. На место отсутствующего 14 зуба – имплантат.

Процесс имплантации зубов включает в себя подготовку к имплантации, хирургический и ортопедический этапы.

Прежде чем начать лечение стоматолог должен собрать общемедицинский и стоматологический анамнезы пациента. Для этого проводятся различные варианты рентгенодиагностики (в т.ч. панорамный снимок), осмотр мягких и твердых тканей полости рта, оценивается плотность кости, состояние слизистой оболочки полости рта (учитываются толщина и подвижность), гигиена полости рта и т.д. Наиболее важным исследованием, проводимым перед установкой имплантатов, является компьютерная томография (КТ) – послойное исследование тканей челюстно-лицевой области. Полученное при этом трехмерное изображение дает возможность выполнять все необходимые измерения не в одной, а в трех плоскостях. КТ позволяет увидеть положение нижнечелюстного канала, дно верхнечелюстной пазухи, височно-нижнечелюстные суставы. Она предназначена для точного и детального исследования различных участков челюстно-лицевой области с целью планирования и трехмерного моделирования хирургических вмешательств.

На подготовительном этапе также определяются и противопоказания для имплантации, причем они могут быть абсолютными (связаны с общим состоянием здоровья пациента) и относительными (требуют лечения до начала хирургического вмешательства). Например, при недостатке костной ткани приходится прибегать к синус-лифтингу или костной пластике.

Хирургический этап - При установке внутрикостных имплантатов существуют две базовые методики хирургической операции: одноэтапная и двухэтапная. При одноэтапной методике чаще применяется неразборная конструкция имплантата, у которого опорная головка выступает в полость рта.

Двухэтапная методика является наиболее распространенной и применяется в случае разборных имплантатов. Хирургическая операция выполняется в стоматологическом кабинете под местной анестезией.

I этап операции состоит из нескольких стадий:

• Формирование имплантационного ложа. Произведя разрез и отслойку слизисто-надкостничных лоскутов по гребню альвеолярного отростка, шаровидной фрезой делают отметку (маркировку) на костном ложе для установки имплантата (при некоторых разновидностях технологий установки имплантата маркировка может не понадобиться). Далее сверлом, диаметром не более 2−2,5 мм препарируют направляющий канал в кости на глубину, соответствующую высоте внутрикостной части имплантата. Расширение направляющего канала производят сверлами, применяя градации инструмента по диаметру (т.е. каждое следующее сверло на 0,5−1,0 мм больше предыдущего). Окончательное формирование ложа проводится разверткой или фрезой (для цилиндрических имплантатов) и метчиком (для винтовых имплантатов). При применении пластиночных или комбинированных имплантатов после формирования цилиндрической части ложа фиссурными борами производится препарирование под пластиночную часть.

• Установка имплантата. Винтовой имплантат вкручивают, а цилиндрический и пластиночный – устанавливают с небольшим натягом в сформированное ложе с помощью специальных инструментов. Затем на то место имплантата, на которое позже будет установлен абатмент, с помощью специальной отвертки устанавливается заглушка. Это делается для предотвращения врастания тканей во внутренний канал имплантата.

• Ушивание. После установки заглушки надкостничные лоскуты и лоскутки слизистой оболочки возвращают на место, а рану над имплантатом наглухо зашивают хирургическими узловыми швами, т.е. корневидный имплантат с заглушкой полностью погружается под край десны.

После выполненной операции наступает период заживления, который приблизительно длится от 2 до 6 месяцев. В этот период происходит сращение имплантата с живой костью (вновь образующаяся костная ткань прорастает в поверхность имплантата), этот процесс называется остеоинтеграция. Минимальный период заживления имплантата на нижней челюсти − 2 месяца, на верхней челюсти − 3 месяца. Это объясняется различной плотностью кости: на нижней челюсти кость плотнее, что способствует более быстрому приживлению имплантата.

II этап – это микрооперация в области установленного имплантата. На данном этапе через разрез слизистой оболочки над внутрикостным элементом выкручивают заглушку и ввинчивают формирователь десны, который в дальнейшем заменяют опорной головкой (абатментом).

Ортопедический этап

После установки абатмента снимают слепки с зубных рядов. На основании этих оттисков изготавливаются модели зубных рядов, по которым и изготавливается искусственная коронка.

Приживление зубных имплантатов

Титан является идеальным биосовместимым материалом, однако по данным исследований, процент отторжения имплантатов составляет 2–4% (вероятность осложнений при ортопедической подготовке соседних зубов перед установкой обычного мостовидного протеза гораздо выше).

Отторжение проявляется легкой подвижностью имплантата и чувствительностью тканей вокруг него. В таких случаях имплантат может быть удален и заменен другим имплантатом того же размера после заживления тканей в этом участке.

Наблюдение пациентов после имплантации

После имплантации зубов составляется график повторных визитов пациента. При каждом повторном визите стоматолог внимательно осматривает и оценивает состояние тканей вокруг имплантатов, состояние мягких тканей полости рта, гигиену полости рта. При этом составляется индивидуальная программа гигиенических мероприятий, обеспечивающая хорошие гигиенические условия в полости рта. Соблюдение правил индивидуальной гигиены полости рта − необходимый фактор длительного и успешного функционирования протеза на имплантатах.

В течение первого года после имплантации пациент должен наблюдаться у врача каждые 3−4 месяца. Позже сроки посещения устанавливаются в зависимости от индивидуальных особенностей пациента, однако в любом случае максимальный интервал между повторными визитами должен быть не более 6 месяцев.