Гестационный сахарный диабет (ГСД) – это нарушения углеводного обмена, приводящие к гипергликемии различной степени выраженности, впервые возникшие во время беременности. Частота ГСД в мире варьирует от 2 до 12% беременностей в зависимости от изучаемой популяции и используемых критериев диагностики.

Например, в США ежегодно регистрируется 135000 случаев ГСД, что составляет почти 4% всех беременностей. Распространенность этого заболевания может колебаться от 1 до 14% (высокая заболеваемость ГСД регистрируется в Мексике и Канаде среди коренных жителей; у индейцев племени пима она составляет 80%). Распространенность сахарного диабета (СД) 1 и 2 типа во время беременности составляет 0,5%, в то время как ГСД достигает почти 90% в группе беременных с нарушением углеводного обмена.

История вопроса.

Первый случай гестационного сахарного диабета (закончившийся смертью) был описан в Берлине в 1823 году. Спустя 106 лет М. Дункан выступил перед Обществом акушеров в Лондоне с докладом о послеродовом диабете и сообщил о высокой смертности детей и матерей. Однако термин “гестационный сахарный диабет” появился в медицинской литературе лишь в 1961 году.

Для того чтобы понять механизм возникновения ГСД необходимо рассмотреть метаболические изменения, происходящие при беременности без диабета. Энергетические потребности плода обеспечиваются главным образом за счет глюкозы, которая поступает в фетоплацентарную систему из организма матери. Уровень глюкозы натощак снижается по мере увеличения срока беременности. Это происходит по двум причинам:

• усиление поглощения глюкозы плацентой

• торможение глюконеогенеза из-за падения уровня аминокислот в крови

В первой половине беременности из-за снижения тощаковой глюкозы чувствительность тканей материнского организма к инсулину повышается. Плацентарные гормоны (в частности плацентарный лактоген) усиливают липолиз, что приводит к повышению глицерина и свободных жирных кислот в плазме. Следствием этого является усиление кетогенеза и развитие гиперкетонемии. Кетоновые тела свободно проходят через плаценту и также используются плодом как источник энергии. При недостатке поступления глюкозы из организма матери, особенно, при токсикозе первой половины беременности, даже у здоровой женщины в моче может появиться ацетон.

Во второй половине беременности значительно возрастает количество плацентарных гормонов, которые подавляют утилизацию глюкозы тканями матери. Поэтому у беременных уровень глюкозы после приема пищи выше, чем у небеременных. Плацентарные гормоны способствуют также физиологической инсулинорезистентности. Считается, что опосредованное беременностью снижение чувствительности к инсулину благоприятствует росту плода, так как обеспечивает поступление глюкозы в фетоплацентарную систему. Этот процесс называется усиленным анаболизом. Таким образом, плацентарные гормоны снижают чувствительность к инсулину и толерантность к глюкозе, усиливают липолиз и протеолиз; в комплексе эти изменения способствуют транспорту глюкозы и аминокислот к плоду.

Кроме повышения уровня плацентарных гормонов, включаются и другие диабетогенные факторы, поддерживающие инсулинорезистентность. К ним относятся:

• Другие гормоны: повышенный уровень пролактина, кортизола, прогестерона, кортекостероидов, обуславливающий уменьшение связывания рецепторов с инсулином.

• Деградация инсулина плацентарными ферментами.

• Деградационная активность мембран.

При нормально протекающей беременности происходит постепенное увеличение резистентности к инсулину. Развивающаяся инсулинорезистентность играет важную роль в шунтировании глюкозы от матери к плоду, что облегчает рост и развитие плода (стимулирует его анаболизм, а также анаболизм матери (через развитие относительной гипергликемии), подготавливая ее организм к лактации). Общая инсулинорезистентность в течении III триместра беременности увеличивается на 50%.

За счет гипертрофии и гиперплазии, В-клетки материнской поджелудочной железы увеличивают секрецию инсулина почти втрое для компенсации выраженной инсулинорезистентности.

Наблюдается троекратное возрастание 2 и 3 фаз секреции инсулина. Максимальное увеличение концентрации инсулина отмечается на 28-29 неделях беременности, что согласуется с пиками секреции диабетогенных гормонов. Увеличение секреции инсулина приводит к снижению уровня тощаковой гликемии беременных до 80% от уровня гликемии небеременных женщин, а уровень постпрандиальной (после еды) гликемии повышается (к 8-й неделе). В дальнейшем повышается и тощаковая гликемия.

Таким образом, беременность представляет собой физиологический стрессовый тест бета-клеткам поджелудочной железы, сохранение толерантности к глюкозе при этом зависит от присутствия достаточного запаса материнских бета-клеток. При нормальной беременности чувствительность к инсулину уменьшается вдвое, а выделение инсулина после приема пищи увеличивается к третьему триместру. ГСД развивается при неспособности повысить секрецию инсулина до уровня, достаточного, чтобы противостоять этому физиологическому снижению чувствительности к инсулину и поддерживать эугликемию. Доказательства сниженной функции бета-клеток могут сохраняться и в послеродовой период.

Этиопатогенез ГСД.

В течении I триместра женщины с ГСД могут иметь нормальный уровень глюкозы в крови. Контринсулярные гормональные изменения наблюдаются в середине беременности (20-24-я неделя), поскольку в это время плацента, продолжая расти, синтезирует наибольшее количество контринсулярных гормонов и плацентарных ферментов деградации инсулина (инсулиназ), что значительно повышает инсулинорезистентность. В перерывах между приемами пищи при ГСД выраженная инсулинорезистентность сопровождается избыточным синтезом глюкозы печенью; это главная причина выраженной тощаковой гипергликемии. Во время постпрандиального состояния при ГСД выраженная инсулинорезистентность характеризуется уменьшением опосредованной инсулином утилизации глюкозы мышцами. Это приводит к чрезмерному увеличению гликемии после еды. Недостаточность секреции инсулина бета-клетками поджелудочной железы матери в условиях повышенной инсулинорезистентности также приводит к гипергликемии.

Распределение частоты выявляемости ГСД по триместрам составляет: I – 2,1%; II – 5,9%; III – 3,1%.

Классификация беременности при гестационном сахарном диабете.

В зависимости от лабораторных характеристик гликемии выделяют:

Класс А0 – базальная гликемии (гликемия натощак) 3,3-5,5ммоль/л, нарушение одного показателя теста толерантности к глюкозе с 75г глюкозы.

Класс А1 – базальная гликемия < 5,6ммоль/л; через два часа после еды (постпрандиальная гликемия) < 7,8ммоль/л; нарушение 2-х или 3-х показателей теста толерантности к глюкозе с 75г глюкозы.

Класс А2 – базальная гликемия 5,6-6,1ммоль/л; через два часа после еды (постпрандиальная гликемия) 7,8-8,0ммоль/л; нарушение 2-х или 3-х показателей теста толерантности к глюкозе с 75г глюкозы.

Класс В – базальная гликемия > 6,1ммоль/л; постпрандиальная гликемия через два часа после еды > 8,0ммоль/л.