5.1. Общее охлаждение организма
Радушкевич В.Л., Брюнеткина Т.С., Ноль Г.В.
Общее охлаждение организма – расстройство функций в результате понижения температуры тела под действием холодового фактора на фоне нарушенной теплорегуляции в теплокровном организме.
Различают общее охлаждение организма и отморожение. В клинической практике часто встречается сочетание общего охлаждения и отморожения.
Этиология. Случаи охлаждения организма человека встречаются более часто в экстремальных климатических условиях, однако они возможны и при плюсовой температуре окружающей среды. Повреждающее действие низких температур значительно усиливается при повышенной влажности воздуха и ветре. При попадании в воду охлаждение организма происходит значительно быстрее, чем на воздухе. Так, при температуре воды 150С человек остается живым до 6 часов, при температуре 10С – только 30 минут. Скорость и глубина охлаждения организма зависят не только от силы и времени холодового воздействия, но и состояния организма. Устойчивость к холодовой травме снижена при физическом утомлении, голодании, алкогольном опьянении, механических травмах, заболеваниях, а также в детском и старческом возрасте.
Патогенез. При охлаждении организма нарушается тепловой баланс, и теплоотдача превышает теплопродукцию. Охлаждение организма приводит к снижению скорости обменных процессов и «минимализации функций», что может быть основой защитного эффекта гипотермии. Именно это наблюдается при искусственной гипотермии в медицинской практике, например при кардиохирургических операциях. Однако при непреднамеренном, случайном охлаждении организма, когда включены мощные механизмы защиты в ответ на раздражение «холодовых» рецепторов кожи, не происходит адекватного замедления всех биохимических реакций, следствием чего является дискоординация метаболизма, приводящая к гипотермической патологии.
В процессе охлаждения организма различают фазы компенсации и декомпенсации. В фазе компенсации в ответ на холодовое воздействие и умеренное снижение температуры тела наблюдается возбуждение ЦНС, активизация гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы, мобилизация депонированных липидов и гликогена. На начальных этапах охлаждения организма резко возрастают сократительный термогенез и несократительная термопродукция за счет энергии макроэргических связей окислительных процессов. Одновременно ограничивается теплоотдача за счет спазма артериол и падения тканевого кровотока. При длительном, интенсивном воздействии холода наступает фаза декомпенсации. Характерным для нее является снижение интенсивности обмена веществ, истощение клеток ЦНС и эндокринных желез. Энергетические ресурсы, в основном углеводы, истощаются, подавляется микросомальное окисление различных субстратов, теплообразование резко снижается. Отмечается повышенное образование продуктов перекисного окисления липидов, не компенсируемое системой антиоксидантов, нарушение проницаемости мембранных структур всех типов. Тонус артериальных сосудов падает, отмечается дилатация вен, снижение среднего капиллярного давления, шунтирование кровотока через артерио-венозные анастомозы. Развивается тканевая гипоксия с накоплением большого количества эндотоксинов. Эффективность работы сердца снижается из-за уменьшенного притока крови к нему и ультраструктурных изменений в миокардиальных клетках. Из-за повышенного выведения почками катионов снижается концентрация ионов натрия, калия, кальция, что приводит к существенным сдвигам водно-электролитного равновесия. В результате углубления гипоксии, накопления «ишемических токсинов», метаболического ацидоза, нервно-гуморальные связи между органами нарушаются, и может наступить гибель организма.
Клиническая картина. В клиническом течении общего охлаждения организма различают 3 /Nolan J., 2005 г./ или 4 стадии /Радушкевич В.Л., 1996 г./. В I стадии температура «гомеостатического ядра» (ректальная, пищеводная) практически не изменена и составляет 370 – 36,50С. Пострадавшие предъявляют жалобы на ощущение холода. Кожные покровы бледные, холодные на ощупь, имеется симптом «гусиной кожи», отмечается повышение мышечного тонуса, учащение дыхания и пульса, периодическая дрожь, озноб, учащенное мочеиспускание. Во II стадии ректальная или пищеводная температура 36,50 – 350С. Пострадавшие заторможены, жалуются на головокружение, слабость, у них нарушена реальная оценка обстановки, воля к спасению утрачена. Отмечаются снижение мышечного тонуса, постоянная дрожь, адинамия, угнетение сухожильных рефлексов, урежение пульса и дыхания. На ЭКГ /Лукашявичюте А.И. и др, 1982 г./. регистрируется синусовая брадикардия, удлинение и деформация комплекса QRS, смещение интервала ST, инверсия зубца Т, удлинение интервала QT, появление волны J. В III стадии температура в пищеводе или прямой кишке 350 – 290С. Сознание затемнено или утрачено, могут быть галлюцинации, бред, амнезия; лицо маскообразное, зрачки расширены, реакция на боль отсутствует, произвольные движения невозможны. Отмечаются снижение артериального давления, брадикардия (до 35 – 40 ударов в минуту), ослабленное, редкое дыхание (до 8 – 10 в 1 минуту), икота, окоченение мышц, арефлексия, недержание мочи. На ЭКГ регистрируются разные нарушения сердечной проводимости и ритма вплоть до фибрилляции желудочков. В IV стадии пищеводная или ректальная температура 290 – 240С (в редких случаях ниже). Сознание утрачено, наблюдаются непроизвольные движения конечностями, головой, тризм, напряжение мышц живота, может быть «плавание» глазных яблок, роговичный рефлекс слабый или утрачен. Артериальное давление снижено до критических цифр, брадикардия (до 20 – 30 ударов в минуту), тоны сердца глухие, дыхание поверхностное, иногда аритмичное, редкое (до 3 – 4 в 1 минуту), недержание мочи и кала. В четвертой стадии общего охлаждения организма больные, как правило, погибают.
Диагностика основана на анамнезе и измерении «центральной» температуры тела (в пищеводе, прямой кишке, ротовой полости, наружном слуховом проходе).
Осложнения. При выведении из состояния общего охлаждения организма существует реальная угроза гибели пострадавших из-за активизации кровотока и «вымывания» из тканей эндотоксинов, накопившихся в результате длительной гипоксии и других метаболических нарушений. В дальнейшем, при стабилизации жизненно важных функций могут развиться воспалительные заболевания – бронхит, пневмония, плеврит и др. Нередко возникают психозы, астенизация, трофические нарушения.
Общие принципы лечения. В I и II стадиях общего охлаждения организма пострадавшие нуждаются в мерах медицинской помощи, согревании (комплекс «Биотерм 5У», теплое питье, грелки, теплая ванна, лампа «Соллюкс», другие согревающие устройства). Причем согревание нужно производить дифференцированно. А именно, при признаках оледенения дистальных отделов конечностей их тщательно теплоизолируют, избегая наружного согревания и какой-либо травмы (сгибание пальцев, растирание их снегом и т. п.). Это позволит в дальнейшем провести успешное размораживание «изнутри» по мере восстановления периферического кровотока /Дубяга А.Н., 1976 г./. В III – IV стадиях охлаждения организма требуются проведение реанимационных мероприятий. На догоспитальном этапе основные усилия сосредоточены на поддержание дыхания, кровообращения. Устраняют западание языка, отсасывают слизь из дыхательных путей, вводят воздуховод, производят ингаляцию кислорода; в условиях амбулатории, специализированного медицинского транспорта применяют искусственную вентиляцию легких, кровозаменители, антигипоксанты, антиоксиданты, поверхностный наркоз. Пострадавших согревают современными нагревательными устройствами типа «Биотерм 5У» (рис.) укутывают в одеяла, обкладывают грелками, теплоизолируют оледеневшие участки.
