2.2. Челюстно-лицевая травма

проф. Губин М.А., д.м.н. Харитонов Д.Ю., д.м.н. Сущенко А.В.

Травмы челюстно-лицевой области (ЧЛО) нередко встречаются при ДТП и имеют достаточное количество особенностей, определяющих как их клиническое течение, диагностику, так и помощь на догоспитальном этапе.

Из основных особенностей травм челюстно-лицевой области, не характерных для повреждений других областей организма следует отметить:

1. Несоответствие внешнего вида пострадавшего и тяжести повреждения, т.е. даже при незначительном повреждении мягких тканей, кровотечении из челюстно-лицевой области внешний вид пострадавшего изменен значительно, тогда как общее состояние – компенсированное.

2. Высокая частота сочетанных травм при повреждении челюстно-лицевой области, близость других важных систем и органов: головной мозг, орган зрения, орган слуха, начало ЖКТ, начало дыхательной системы.

3. Поступление кислорода в организм происходит через челюстно-лицевую область, при травмировании которой могут развиваться различные виды асфиксий.

4. Травмы ЧЛО не являются шокогенными, но при сочетании с травмами других областей организма проявляется «синдром взаимного отягощения», что может привести к развитию травматического шока, травматической болезни.

5. Наличие магистральных сосудов в области шеи и лица, возможность массивного, угрожающего жизни кровотечения при их ранении.

6. Последствия травм челюстно-лицевой области, да и сами травмы в остром периоде, несут значительную психоэмоциональную нагрузку.

Актуальность проблемы диагностики и лечения травм ЧЛО и шеи определяется, прежде всего, значительным увеличением их количества в результате ДТП в последние пятнадцать лет на территории бывшего Советского Союза, да и мире вообще. Такое положение объясняется значительное, в разы, увеличение средств транспорта (наиболее тяжелыми травмами лица, по обстоятельствам возникновения, бывают именно травмы, полученные в результате ДТП и падения с высоты).

Современные статистические особенности травм челюстно-лицевой области и шеи выглядят следующим образом:

В структуре повреждений всего организма удельный вес травм челюстно-лицевой области, по данным некоторых авторов колеблется в пределах от 6% до 16,4% случаев. Так, в России челюстно-лицевые травмы встречаются, в 8% - 16,4% случаев, в Европейских странах в 3,2% - 8% случаев, а в мире – в 7,2% - 12,4%.

По локализации наиболее часто встречаются переломы нижней челюсти -- 75%, переломы средней зоны лица в структуре челюстно-лицевой травмы составляют 20%, сочетанные черепно-лицевые повреждения встречаются в 52% - 74% случаев у пострадавших с челюстно-лицевой травмой и в 7,2 % случаев у пострадавших с черепно-мозговой травмой.

Характеризуя особенность челюстно-лицевой травмы в зависимости от обстоятельств возникновения, необходимо отметить:

1. Наиболее тяжелые виды травм случаются в результате дорожно-транспортных происшествий, падения с высоты, превышающей высоту собственного роста.

2. Существует необходимость разделения автодорожной травмы на две группы: пострадавший получает травму как участник дорожно-транспортного происшествия (ДТП), находясь в транспортном средстве, и пострадавший сбит транспортным средством. Такая необходимость возникает по причине разного механизма травм: в первом случае удар в челюстно-лицевую область происходит, как правило, о жесткую часть автомобиля (передняя панель, ребро жесткости кузова и т.п.), во втором случае удар происходит в область нижних конечностей или таза, а челюстно-лицевая область травмируется уже опосредованно при падении пострадавшего.

Особенности механизма челюстно-лицевой травмы.

Сила, необходимая для перелома костей лицевого скелета всегда значительна и колеблется в значениях от 10 до 260 кг/см² (А), поэтому переломы верхней зоны лица, средней зоны лица, исключая кости носа и альвеолярный отросток верхней челюсти всегда будут сочетаться с черепно-мозговой травмой (более чем в 80% случаев с ушибом головного мозга разной степени тяжести). В то же время, амортизирующее действие лицевого скелета накладывает определенный отпечаток и на черепно-мозговую травму, возникающую при переломе костей лица, так тяжелые повреждения головного мозга встречаются лишь у 2% пострадавших с сочетанной черепно-лицевой травмой.

Таким образом, строение и биомеханика лицевого скелета предрасполагают к возникновению сочетанных черепно-лицевых повреждений при переломах костей лица легкой и средней тяжести, это необходимо учитывать при диагностике степени повреждения и первичном осмотре пострадавших с челюстно-лицевой травмой.

Существует ряд особенностей как в механизме происхождения, диагностике так и порядке оказания помощи пострадавшим с сочетанными черепно-лицевыми повреждениями.

Особенности механизма возникновения сочетанных черепно-лицевых повреждений в зависимости от локализации челюстно-лицевого компонента травмы следующие: Верхняя зона лица (ВЗЛ). Амортизационные способности лицевого скелета здесь минимальны (только лобные пазухи). Зона проецируется на переднюю черепную ямку. Линии переломов этой зоны (исключая вдавленные переломы только передней стенки лобной пазухи) как правило, переходят на свод либо основание (ПЧЯ) черепа (рис 1). Повреждение мозга при травме ВЗЛ – всегда его ушиб; при появлении очагов контузии последние локализуются по типу удара в полюсных отделах лобных и височных долей; при наличии вертикального компонента удара (сверху вниз) возможно появление очагов контузии по типу противоудара на базальной поверхности лобных и височных долей. Противоударные очаги в затылочных долях, гемисферах мозжечка крайне редки. В особо тяжелых случаях возможно поражение ствола мозга, появление вентрикулярных и паравентрикулярных кровоизлияний.

Средняя зона (СЗЛ) проецируется на среднюю черепную ямку. Способности к амортизации удара в этой зоне существенно выше (рис 2). Лишь в особо тяжелых случаях возможен переход линий переломов на мозговой череп (передняя, реже средняя ямки). Степень повреждения мозга - чаще ушиб, хотя степень ушиба менее тяжелая; возможны случаи сотрясения головного мозга. По данным собственных исследований, ушиб головного мозга как минимум легкой степени наблюдался более чем у 80% больных с переломами средней зоны лица, т. е. диагноз ушиба ГМ в данном случае скорее правило, чем исключение. Возможные очаги контузии по типу удара локализуются в полюсных отделах передней, реже средней черепных ямок, при наличии бокового компонента — более выражены с этой стороны, редкие противоударные повреждения в последнем случае возможны в парабазальных отделах противоположной теменной доли; другие противоударные повреждения еще менее характерны.

Нижняя зона (НЗЛ) находится на максимальном удалении от мозга и обладает наибольшими амортизационными способностями (рис 3). Повреждения мозга как правило, ограничиваются его сотрясением.

Следует упомянуть о редком, но чрезвычайно опасном для жизни осложнении, которое чаще отмечено при травме нижней зоны, хотя возможно и при травме других зон.

При сильном или множественных (особенно серии ударов, когда в мелких артериях основания мозга возникает явление резонанса кровенаполнения высокой амплитуды), ударах в область нижней челюсти в направлении снизу вверх(так называемый «апперкот»), могут развиться базальные субарахноидальные кровоизлияния (БСАК), механизм развития обусловлен не только прямым ударом по базису мозга и его сосудам, но и гиперэкстензией в верхне-шейном отделе, сопутствующим ликвородинамическим ударом, приводящим к разрыву сосудов основания мозга (рис 4). Эти кровоизлияния в ряде случаев могут сочетаться с повреждениями базальных отделов лобных и височных долей по типу удара; при этом крайне редко отмечены и повреждения теменных долей по типу противоудара, а также субдуральные гематомы полушарной локализации. БСАК являются крайне тяжелым осложнением травмы нижней зоны лица, почти всегда очень быстро приводящими к летальному исходу; к счастью, это весьма редкое осложнение (5% от всех случаев смерти от травмы мозга (не только КФТ) по материалам судебно-медицинских вскрытий). Факторами, способствующими развитию БСАК при травме НЗЛ, являются врожденная и приобретенная сосудистая патология, продуктивный базальный арахноидит и, в первую очередь, длительное предшествующее употребление алкоголя.

Множественные повреждения, выходящие за пределы одной зоны лица, вызывают сочетание клинико-морфо-функциональных повреждений головного мозга, однако основные вышеуказанные принципы возникновения этих повреждений, продолжают оставаться в силе. Если же голова пострадавшего подвергалась ударному воздействию не только в лобно-лицевую область, повреждения головного мозга могут быть иными.