1. Нарушение сердечного ритма. Экстрасистолия желудочковая, редкая, вагозависимая (функциональные нарушения). У девочки-подростка на фоне больших психоэмоциональных нагрузок при аускультации – аритмия по типу экстрасистолии, которая исчезает после физической нагрузки и в ортостазе – признак вагозависимости, ЧСС по нижней границе нормы. На ЭКГ признаки желудочковых экстрасистол – депрессия Т, полная компенсаторная пауза).

2. Причина: синдром вегетативной дистонии по ваготоническому типу.

3. Дополнительные обследования:

   • ЭКГ на длинной ленте,

   • холтеровское мониторирование,

   • тредмил-тест,

   • кардиоритмометрия,

   • фармакологические пробы (атропин – М-холиноблакатор → исчезновение экстрасистол, обзидан – инверсия зубца Т) для подтверждения вагозависимости, характеристики экстрасистол)

4. Уточнения в анамнезе: жалобы в динамике (слабость временами, кардиалгии, неприятные ощущения в области сердца, головные боли) – были ли и после чего возникали, как купировались, возраст начала, наличие хронических заболеваний (хронический тонзиллит, эндокринные нарушения). Признаки ВСД по ваготоническому типу: склонность к покраснению кожи, мраморность, угревая сыпь, повышенное потоотделение, склонность к гипотермии, повышенная зябкость, пониженный аппетит, склонность к брадикардии и гипотонии, частые головокружения, частые аллергические р-ции, аденоиды. Синкопе.

5. Консультация специалистов: эндокринолог, ЛОР, невролог

6. Аналогичные изменения со стороны ССС могут быть выявлены при заболеваниях ЦНС с дисбалансом вегетативной регуляции, эндокринных расстройствах, ревматических пороках сердца, миокардитах, СН, дистрофии миокарда, кардиосклерозе

7. Детям с экстрасистолией проводят функциональны пробы:

   • Ортоклиностатическая проба,

   • проба с дозированной физической нагрузкой,

   • тредмил-тест,

   • фармакологические пробы (атропин, обзидан)

8. Прогноз благоприятный, при нормализации режима дня – нормализация ритма

9. Терапия:

   • Нормализация режима дня (рациональные физические нагрузки, достаточная физическая активность, полноценный сон, диета, богатая К – изюм, курага, печеный картофель, нельзя крепкий чай, кофе),

   • метаболики (Элькар 50-100мг/кг 2-3 мес, кудесан 15-20капель/сут),

   • нейротрофики (ноотропы, кавинтон),

   • кардиотрофики (препараты К, рибоксин, милдронат, ккс, магнерот).

   • Только при неуспешной терапии, при нарастании симптомов болезни, учащении приступов, их утяжелении, появлении синкопе решается вопрос о назначении антиаритмиков, строго индивидуально!!! (на курс – не более 1 препарата, не чаще 1 раз в 6 мес до уменьшения приступов экстрасистолии (используют аймалин, новокаинамид, анаприлин (обзидан), АТФ).

10. Классы антиаритимических препаратов:

    • 1 класс (мембраностабилизаторы):

А) ритмодан, аймалин, новокаинамид;

Б) лидокаин;

С) этмозин;

• 2 класс (бета-блокаторы): анаприлин, атенолол, метопролол;

• 3 класс – кордарон,

• 4 класс (блокаторы кальциевых каналов) – верапамил

ЗАДАЧА № 43. Больной Р., 1 года 4 месяцев

1. Неревматический кардит, предположительно вирусной этиологии, с преимущественным поражением миокарда, острое течение. Лж сн и пж сн II б степени

2. Этиология: вирусы (энтеровирусы, аденовирусы, вирус гриппа, вирус Коксаки В)

3. Дополнительные исследования:

• ЭКГ: тахикардия, изменение вольтажа QRS (↑ – гипертрофия, склероз, ↓ – выраженный склероз), нарушения АВ проводимости, внутрижелудочковой проводимости, экстрасистолы, изменения ST-T. Гипертрофия ЛП: P-mitrale (двугорбый, уширенный) в I, II, аVL, V5-6. Гипертрофия ПП: P-pulmonale (высокий заостренный) в II, III, aVF, V1-2. Гипертрофия ЛЖ: RV6>RV5>RV4> 25мм, глубокий S V1-2, Изменения Т везде. Гипертрофия ПЖ: в V1R>S, углубление S в V5-6;

• RG: увеличение размеров сердца за счет левых отделов, легочный рисунок усилен по венозному типу;

• ЭхоКГ: дилатация ЛЖ, потом ПЖ, изменение формы МК в диастолу по типу «рыбьего зева», относительная митральная недостаточность, снижение ФВ ЛЖ, гипо/акинезия задней стенки ЛЖ или межжелудочковой перегородки, тромбы в ЛЖ, легочная гипертензия, гипертрофия миокарда);

• б\х крови: ↑ активности КФК, КФК-МВ, тропонин I (некроз), ↑ острофазовых показателей, ЛДГ, АСТ, АЛТ, антитела к вирусам

• эндомиокардиальная биопсия сердечной мышцы (участки воспаления, фиброз, мононуклеарные клетки, некроз);

• иммуноферментный метод с использованием мембранного а/гена кардиомиоцитов (повышение антимиокардиальных антител),