4. Дифтерия

Дифтерия – острое инфекционное заболевание с общими симптомами интоксикации и местным воспалительным процессом слизистых оболочек (носа, зева, гортани и др.) с образованием на них плёнчатых фибринозных налётов и токсическим поражением сердечно-сосудистой и нервной системы.

Этиология. Возбудитель дизентерии – палочка Леффлера была открыта в 1883-1884 году Клебсом и Леффлером.

Возбудитель дифтерии устойчив во внешней среде. Длительно сохраняется при низкой температуре, несколько недель сохраняется на предметах домашнего обихода. Однако уничтожается под действием высоких температур и от действия дезинфицирующих растворов в обычных концентрациях.

Наиболее важным свойством дифтерийного микроба является его способность вырабатывать экзотоксин, который обуславливает клинические проявления болезни.

Эпидемиология. Источник инфекции – больной или бактерионоситель, выделяющие возбудителей в окружающую среду с капельками слюны, слизи и мокротой. Больной опасен для окружающих в течение всего заболевания и некоторое время после исчезновения всех клинических проявлений. Большую опасность представляют больные, со стёртыми формами дифтерии, протекающими под видом обычной ангины и бактерионосители. Основной путь передачи – воздушно-капельный.

Возможна передача инфекции контактно-бытовым путём через окружающие предметы (игрушки, посуда, бельё и др.).

Входными воротами инфекции при дифтерии являются слизистые оболочки носа, зева, гортани, трахеи, реже возбудитель проникает через конъюнктиву глаза, слизистую оболочку наружных половых органов и повреждённые кожные покровы (раневая инфекция). Возбудитель размножается в местах входных ворот инфекции и выделяет экзотоксин, вызывая местный воспалительный процесс с образованием серо-белой плёнки. На фоне местных изменений возникает общая интоксикация организма. Дифтерийный токсин поражает сердечную мышцу, нервную систему, почки, надпочечники.

Дифтерией болеют люди всех возрастов, однако чаще дети от 4 до 6 лет.

Клиническая картина. По локализации процесса различают дифтерию носа, зева, гортани, глаз, кожи, наружных половых органов (девочек).

Инкубационный период длится от 2 до 10 дней. Клиника зависит от локализации процесса, выраженности местных изменений и интоксикации.

Наиболее частая форма дифтерии – дифтерия зева (90% случаев), имеющая 3 основные формы: локализованную, распространённую и токсическую.

Локализованная форма начинается с острого недомогания, отсутствия аппетита, общей слабости, боли в горле, покраснения нёбных миндалин и мягкого нёба. Подчелюстные лимфатические узлы увеличены и болезненны при пальпации. На миндалинах образуются типичные налёты в виде белых и серовато-белых плёнок с гладкой поверхностью, чётко очерченными краями, не снимающиеся тампоном.

Распространённая форма. При позднем распознавании налёты распространяются за пределы миндалин на слизистую оболочку нёбных дужек и язычка. Симптомы те же, что и при локализованной форме, но более выражены явления общей интоксикации: температура повышается до 39°С, общая разбитость, головная боль, иногда рвота. Наблюдается приглушение сердечных тонов, расширение границ сердца, тахикардия, снижение АД. Могут возникнуть осложнения со стороны нервной системы: парез мягкого нёба, аккомодации. Явления интоксикации нарастает с 4-6 дня болезни, и сохраняются в течение 2-3 недель заболевания. Распространённая форма может перейти в токсическую форму.

Токсическая форма начинается бурно, с лихорадкой до 39-40°С, с сильной болью при глотании, неоднократной рвотой. Быстро нарастает отёк слизистой оболочки мягкого и частично твёрдого нёба и частично миндалин. В зеве обширные плёнчатые налёты, распространяющиеся на мягкое и твёрдое нёбо. Над лимфатическими узлами мягкие ткани отёчны. Выраженность отёка подкожной клетчатки соответствует интоксикации и подразделяется на 3 степени:

I степень – распространение отёка до середины шеи;

II степень – до ключицы;

III степень – ниже ключицы.

С нарастанием общей интоксикации появляются резко выраженные расстройства со стороны нервной и сердечно-сосудистой системы: пульс слабого наполнения, иногда аритмичный, низкое АД, вплоть до коллапса; больной бледный, губы цианотичны. Часто возникают осложнения со стороны сердца, нервной системы, почек.

Дифтерия гортани (дифтерийный круп) – в настоящее время встречается в 1-2% случаев у детей от 1 до 4 лет. Может развиваться как самостоятельная форма, или процесс переходит из зева. Воспалительный процесс локализуется на слизистой оболочке гортани и может распространиться на трахею и бронхи. Тяжесть болезни зависит от образования в гортани, трахее и даже бронхах дифтерийных плёнок, суживающих дыхательные пути и препятствующих свободному прохождению воздуха. Возникает стеноз с последующей асфиксией. Болезнь начинается с повышения температуры и симптомами недомогания. Голос становится охриплым, появляется кашель. Постепенно кашель становится хриплым, лающим, пропадает голос. Это состояние длится 1-2 суток. Далее присоединяются признаки поражения дыхательных путей: дыхание затрудняется, становится шумным, ребёнок беспокоен, мечется, появляется цианоз кожи лица и конечностей, затемнённое сознание, пульс аритмичный, АД падает, нередко наступают судороги и смерть от асфиксии. При своевременной и энергичной терапии возможно выздоровление.

Встречаются легчайшие формы дифтерии с не значительными проявлениями болезни. Миндалины увеличены, налётов не бывает или они незначительны. Общее состояние страдает мало. Выявляются эти формы с помощью бактериологического исследования.

К числу редких форм дифтерии относят дифтерию носа, глаз, половых путей и кожи. Дифтерия носа характеризуется упорным насморком с обильными сукровичными выделениями из носа, с образованием на слизистой носа плёнок или эрозий. Заболевание может протекать при нормальной температуре и удовлетворительном состоянии ребёнка.

Осложнения. Могут развиваться поражения сердца (миокардиты), нервной системы (парезы и периферические параличи), почек (токсический нефроз) и лёгких (пневмонии).

Диагноз устанавливается на основании клинических симптомов, эпидемиологических данных, и бактериологического исследования слизи или плёнок из зева и носа на выявление дифтерийной палочки. Применяются и серологические методы исследования.

Лечение. Наиболее эффективный способ лечения – противодифтерийная антитоксическая сыворотка. Кратность введения сыворотки определяется тяжестью заболевания. При лёгких формах достаточно однократного введения, при более тяжёлых формах повторяют введение сыворотки через 12 и 24 часа, при тяжёлых формах – многократно (в течение 2-3 суток).

Проводят противомикробную терапию антибиотиками. При необходимости применяют дезинтоксикационную терапию, введение витаминов, гормонов и других средств.

При дифтерийном крупе применяют кислородотерапию, отсасывание слизи и плёнок, при необходимости прибегают к интубации или трахеостомии.

Все формы дифтерии подлежат лечению только в инфекционной больнице. В начальной стадии болезни назначается постельный режим. При острых явлениях применяется легкоусвояемая щадящая жидкая и полужидкая витаминизированная пища.

В палате проводится текущая дезинфекция.

Профилактика. Основным методом профилактики дифтерии является плановая вакцинация АКДС (адсорбированной коклюшно-дифтерийной, столбнячной вакциной). Больной госпитализируется, в квартире проводят заключительную дезинфекцию. За эпидемическим очагом устанавливается медицинское наблюдение в течение 7 дней после изоляции больного. Все дети и взрослые, контактировавшие с больным, подлежат врачебному наблюдению и бактериологическому обследованию. Детям, контактировавшим с больным, запрещено посещать детские учреждения в течение 7 дней после контакта.

Изоляция больного продолжается не менее 2-х недель от начала заболевания. Переболевшие дифтерией выписываются из больницы после 2-х кратного отрицательного бактериологического исследования с двух дневным интервалом.