2. Туляремия

Туляремия – острое инфекционное заболевание, характеризующееся лихорадкой, интоксикацией, различной локализацией болезненного процесса и поражением лимфатических узлов.

Это острое зоонозное природно-очаговое заболевание. Название болезнь получила от провинции Туляре в Калифорнии (США), где в 1911 году были выделении возбудители от грызунов. Имеются природные очаги в России, Прибалтике и других странах.

Этиология. Возбудители туляремии мелкие коккоподобные палочки устойчивые во внешней среде. В воде, почве и зерне сохраняются от одного до четырёх месяцев, но быстро погибают при кипячении и действии дезинфицирующих растворов.

Эпидемиология. Источником инфекции в природе являются мелкие грызуны (мыши, ондатры, зайцы и др.). Болеют туляремией домашние животные (овцы, козы). Туляремийная палочка, выделяясь во внешнюю среду с мочой и фекалиями больных грызунов, заражает водоёмы, скирды сена, хлеба и овощи на полях.

• Пути передачи:

• Контактно-бытовой. Заражение происходит через повреждённую кожу, и слизистую глаза при контакте с больными животными и их выделениями; загрязнённым сеном, соломой, зерном; при купании в заражённых водоёмах и снятии шкурок с грызунов.

• Пищевой – при употреблении заражённых продуктов и воды.

• Аэрогенный – вдыхании заражённой пыли при обмолоте хлебов, высушивании сена.

• Трансмиссивный – при укусе комаров, клещей, слепней.

Чаще болеют люди в сельской местности. После перенесенного заболевания формируется стойкий иммунитет. От человека к человеку туляремия не передаётся.

На месте внедрения микроба на коже или слизистых возникают мелкие некрозы тканей с формированием язвы (первичный аффект). Развивается воспаление и массивное размножение возбудителей. По лимфе возбудители заносятся в регионарные лимфоузлы, где развивается лимфаденит (бубон). Дальнейшее течение заболевания зависит от локализации входных ворот инфекции и тяжести общих симптомов интоксикации. При неполноценной защитной функции лимфатических узлов микробы проникают в кровь и развиваются генерализованная форма.

Клиническая картина. Инкубационный период от нескольких часов до трёх недель (в среднем 2-7 дней). Путь проникновения микробов в организм определяет развитие той или иной клинической формы туляремии.

При всех клинических формах заболевание начинается остро: резкий озноб, быстрое повышение температуры до 39-40°С, сильная головная боль и головокружение, боль в мышцах (особенно ног, спины, поясницы), тошнота, рвота и другие признаки интоксикации. Характерно: гиперемия лица, зева, конъюнктив. Печень и селезёнка увеличены. Через 2-3 дня на фоне выраженных общетоксических симптомов появляются признаки, свойственные той или иной клинической форме болезни. Лихорадка может длиться от 7 до 30 дней.

Бубонная форма развивается при трансмиссивном пути заражения, характеризуется воспалением регионарных лимфоузлов, формируются бубоны (это воспалённые лимфоузлы). Первые признаки лимфаденита появляются на 2-3 день болезни. Чаще в процесс вовлекаются шейные, подмышечные, паховые, реже другие лимфоузлы. От 1 до 5 см в диаметре и более. Они слабоболезненные, не спаянные с окружающими тканями и между собой, подвижны. Кожа над ними не изменена. Бубон развивается медленно. Максимум увеличения на 6-8 день болезни. Бубоны могут медленно (до 2-х месяцев) рассасываться без следа. Могут нагнаиваться, самопроизвольно вскрываться и образуется свищ, из которого выделяется густой гной. Свищ очень медленно закрывается с образованием рубца. Иногда бубон склерозируется также с образованием рубца. В области входных ворот инфекции на коже или слизистых при этой форме не образуется каких-либо видимых изменений, поскольку возбудитель быстро проникает в регионарные лимфоузлы.

Язвенно-бубонная форма развивается при контактном и трансмиссивном пути заражения. На месте внедрения туляремийных микробов образуется зудящее пятно, которое превращается в папулу, затем в визикулу (пузырёк) с некрозом в центре, затем в язву с гнойным отделяемым и воспалением вокруг. Язва чаще образуется на открытых частях тела размером до 2-х и более сантиметров в диаметре, покрывается чёрным струпом. Одновременно с кожными изменениями увеличиваются регионарные лимфоузлы, образуется бубон. Развитие бубона и его исход аналогичны бубонной форме.

Глазо-бубонная форма возникает после проникновения возбудителя через конъюнктиву глаза. Поражение одностороннее, характеризуется краснотой, отёчностью век, образованием язв на конъюнктиве глаза. Роговица в процесс не вовлекается. Бубон образуется в околоушной области или на шее.

Ангинозно-бубонная форма развивается при употреблении воды или пищи, заражённых, бактериями. Для неё характерно некротическое поражение миндалины с серовато-грязным налётом и развитием бубона в подчелюстных лимфатических узлах. Больные жалуются на боль в горле, затруднение при глотании.

Абдоминальная форма туляремии характеризуется выраженной интоксикацией и резкими болями в животе. Поражаются лимфатические узлы по ходу желудочно-кишечного тракта с образованием бубонов. Больного беспокоит тошнота, рвота, понос, а иногда может быть задержка стула. Боли могут ошибочно расцениваться как «острый живот».

Лёгочная форма развивается первично – при попадании микробов со вдыхаемой пылью и вторично – при заносе возбудителя в лёгочную ткань с кровью, что возможно при любой форме болезни. Возникает клиника тяжёлой, длительно текущей пневмонии. Бубоны образуются в прикорневых, паратрахальных лимфатических узлах или в средостении. В лёгких могут образовываться абсцессы и полости. Возможны рецидивы болезни.

Генерализованная форма (септическая, тифоидная) характеризуется резко выраженной интоксикацией, высокой лихорадкой, отсутствием изменений в области входных ворот и в регионарных лимфаузлах. Развивается сильная головная боль, адинамия, бред, потеря сознания, напоминает сепсис. Могут появляться симметричные высыпания различного характера на шее, груди, конечностях, с последующим шелушением. Увеличивается печень и селезёнка. Выздоровление протекает длительно, возможны рецидивы болезни.

Диагноз устанавливается на основании клинических проявлений, эпидемиологического анамнеза и лабораторного исследования. С 5-6 дня болезни проводят внутрикожную пробу с тулярином (0,1 мл). Результат учитывается через 24-48 часов. Проба положительная, если гиперемия и инфильтрация кожи в диаметре 0,5 см и более. С 10-го дня болезни применяют реакцию агглютинации.

Лечение проводится в инфекционной больнице.

Основное лечение – антибиотики: стрептомицин, доксициклин и др. При затяжном течение болезни лечение антибиотиками дополняется вакцинотерапией. По показаниям проводят дезинтоксикационную терапию, вводят сердечно-сосудистые (кофеин, кардиомин и др.) препараты и антигистаминные (димедрол, супрастин и др.).

Производят местное лечение бубонов (до нагноения – тепло, затем – хирургическое вскрытие). Прогноз – благоприятный, летальные исходы наблюдаются редко.

Профилактика. В природных очагах туляремии всему населению в плановом порядке вводят вакцину. Основное значение в профилактике туляремии имеет уничтожение грызунов, преграждение им доступа к пищевым продуктам и резервуарам с водой. В природных очагах запрещается употребление для питья и бытовых нужд сырой воды из открытых водоёмов и купания в них. Во время сельскохозяйственных работ (обмолот зерна, заготовка сена и т.д.) для защиты дыхательных путей необходимо пользоваться респираторами и спецодеждой. Применяются средства для защиты от укусов кровососущих насекомых.