Задача №3

Мальчик, 10 лет, поступил на 4-е сутки от начала заболевания с жалобами на боли в животе, рвоту, повышение температуры до 38,0°С, болезненное мочеиспускание. Первоначально боль локализовалась в эпигастрии, была однократная рвота. В динамике боль переместилась в правую подвздошную область, интенсивность ее уменьшилась. Со 2-х суток заболевания повышение температуры до 37,5-38,0°С. С 3-х суток появилось болезненное мочеиспускание. Стул был самостоятельный, оформленный. Состояние при поступлении средней тяжести. Язык обложен белым налетом, суховатый. Живот умеренно вздут, мягкий, болезненный при пальпации в правой подвздошной области, где определяется плотное болезненное образование 6х8см. Симптомы раздражения брюшины отрицательные. В анализе крови повышение количества лейкоцитов до 17,0х10⁹/л.

-Сформулируйте клинический диагноз, представьте его обоснование.

-Какие дополнительные методы исследования следует провести?

-Выберите тактику лечения.

-Каков объем необходимых лечебных мероприятий?

Ответ: Диагноз – Аппендикулярный инфильтрат. Обоснование: в начале типичная клиника острого аппендицита, срок заболевания (более 3-х суток), наличие болезненного опухолевидного образования в брюшной полости. Дополнительные методы исследования: ректальный осмотр – выявление образования при пальцевом исследовании доказывает наличие аппендикулярного инфильтрата, что в свою очередь объясняет болезненное мочеиспускание; УЗИ брюшной полости – позволяет оценить размеры инфильтрата и обнаружить (или не обнаружить) признаки абсцедирования, кроме того – исключить патологию органов брюшной полости и забрюшинного пространства, которая может симулировать клинику аппендикулярного инфильтрата. При постановке диагноза аппендикулярного инфильтрата без абсцедирования показана консервативная терапия: антибиотики (2 + метрогил), ФТЛ (УВЧ, СВЧ), инфузионная терапия по показаниям. После консервативного излечения аппендикулярного инфильтрата ребенок подлежит плановой аппендэктомии через 4-6 месяцев.

Билет №30

Задача №1

Больная 56 лет оперирована в срочном порядке, по поводу острой кишечной непроходимости. Состояние больной средней тяжести. До операции подозревалась спаечная непроходимость, но ревизия брюшной полости показала, что непроходимость вызвана опухолью слепой кишки. Опухоль размером 12x10x8см, прорастает серозную оболочку и почти полностью суживает просвет кишки. Видимых отдаленных метастазов нет. В брыжейке кишки определяются 2 плотных лимфоузла диаметром 1,5см. Тонкий кишечник резко растянут, переполнен кишечным содержимым.

-Диагноз?

-Стадия заболевания?

-Тактика лечения?

-Прогноз?

Задача №2

Больная, 53 лет, пришла на прием в поликлинику с жалобами на сильные боли в правой голени распирающего характера, отек стопы и голени, судороги икроножных мышц, повышение температуры до 38,5°С. Больна в течение 3 дней. Вначале были судорожные сокращения икроножных мышц, боли появились на второй день, а еще через день присоединился отек правой нижней конечности. При осмотре кожа правой стопы и голени цианотичная, напряженная, горячая на ощупь. Окружность правой голени больше левой на 5см. Движения в суставах возможны, но болезненны. При пальпации конечности определяется болезненность по ходу сосудистого пучка, особенно в подколенной ямке, сдавления икроножных мышц резко болезненны. Положителен симптом Хоманса.

-Диагноз?

-План дообследования?

-Тактика лечения?

-Прогноз?

Диагноз: Тромбофлебит глубоких вен голени. Острая окклюзия глубоких вен голени.

Симптом Хоманса – боли при тыльном сгибании в голеностопном суставе в положении лежа на спине в первые сутки от начала заболевания. Симптом Ловенберга – острая боль в икроножной мышце при нагетании воздуха в манжету, наложенную на среднюю треть голени до 150 мм.рт.ст. Симптом Мейра – боль при сдавливании икроножной мышцы. Симптом Пратта – глянцевая кожа и выступающий рисунок подкожных вен.

План дообследования: дуплексное ультразвуковое ангиосканирование, продукты деградации фибриногена в плазме.

Лечение: экстренная госпитализация. Если тромб не флоттирующий, то эластическая компрессия, местная гипотермия, ходьба. Применение прямых антикоагулянтов (гепарин под контролем АЧТВ – в 2 раза увеличивается), к моменту отмены прямых – непрямые (варфарин 10 мг в сутки под контролем МНО 2.5), стрептокиназа, урокиназа (300тыс. внутривенно), гемореологическиактивные препараты, НПВП. При флотации – хирургическая реканализация, постановка кава-фильтра. При гангрене – ампутация.