Задача №2

У больного 45 лет, перенесшего год назад обширный инфаркт миокарда с формированием аневризмы левого желудочка, 2 часа тому назад внезапно появились резкие боли в животе, была двукратная рвота, а затем - жидкий стул. Состояние больного тяжелое. Кожные покровы бледные. Поведение беспокойное, стонет, подтягивает ноги к животу. Пульс 92уд./мин., аритмичный, АД 100/60мм рт.ст., язык слегка суховат. Живот мягкий, умеренно болезненный в мезогастрии. Перистальтика усиленная. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. Патологических образований в животе при пальпации не определяется. На перчатке кал с примесью крови. Температура тела 36,6°С. В анализе крови лейкоциты 24,0x10⁹г/л.

-Предположительный диагноз, диагностика?

-Тактика лечения?

-Прогноз?

Задача №3

Девочка, 6 месяцев, поступила через 12 часов от начала заболевания с жалобами на приступообразное беспокойство, рвоту, стул с примесью крови. Заболевание началось с приступообразного беспокойства со светлыми промежутками между приступами. Однократно была рвота съеденной пищей, в первые часы заболевания отошел самостоятельный оформленный стул без патологических примесей. Температура не повышалась. В динамике интенсивность болевых приступов уменьшилась, самочувствие девочки ухудшилось, наросла вялость, появилась бледность кожных покровов. При поступлении состояние средней тяжести. Девочка вяло реагирует на осмотр. Кожные покровы бледные. Живот умеренно вздут, мягкий, доступный глубокой пальпации. В правом подреберье пальпируется опухолевидное образование – умеренно болезненное, смещаемое при пальпации. Симптомы раздражения брюшины отрицательные. При ректальном осмотре – слизь с примесью крови («малиновое желе»).

-Сформулируйте клинический диагноз.

-Выберите тактику лечения.

-Охарактеризуйте основные принципы проведения лечебных мероприятий.

Ответ: Диагноз – кишечная инвагинация. При отсутствии симптомов кишечной непроходимости, перитонита показано консервативное лечение. Под наркозом проводится раздувание инвагината воздухом путем нагнетания его в толстую кишку с помощью аппарата Рива-Роччи под давлением не более 80-90 мм ртутного столба. Резкое падение давления в системе наряду с исчезновением в брюшной полости пальпировавшегося инвагината являются критериями эффективности дезинвагинации. Отсутствие эффекта от консервативных мероприятий является показанием к хирургическому лечению.

БИЛЕТ №37

Задача №1

У больного, 22 лет, оперированного 16 часов назад по поводу острого аппендицита, появилась слабость, головокружение. Температура нормальная. Больной бледен, пульс 110 уд./мин. Живот мягкий, болезненный в области операционной раны. В отлогих местах живота определяется укорочение перкуторного звука, граница которого смещается при повороте больного на бок.

-Какое осложнение вы заподозрили у больного? -Как подтвердить диагноз?

-Тактика и лечение?

Задача №2

У больного, 63 лет, 10 часов назад внезапно появились резкие боли в животе с иррадиацией в спину, слабость, головокружение. Общее состояние тяжелое. Кожные покровы бледные, покрыты холодным потом. Пульс 120уд./мин., ритмичный, АД - 90\40мм рт.ст. Живот мягкий, болезненный в мезогастрии больше слева, где пальпируется опухолевидное образование размерами 18х12см, плотное, неподвижное, пульсирующее. Симптомов раздражения брюшины нет. В анализе крови: гемоглобин - 72г\л, эритроциты - 2,2 х10¹²\л.

-Предположительный диагноз?

-Как его можно подтвердить?

-Лечение?

Диагноз: Расслаивающая аневризма брюшного отдела аорты. Шок 2 степени.

Обследование: УЗИ органов брюшной полости, КТ, МРТ, при неясности – ангиография по Сельдингеру.

Аневризмы аорты чаще имеют атеросклеротический генез. Аневризмы могут быть истинными и ложными (стенка из соединительной ткани). По форме: мешотчатые и веретенообразные. По клиническому течению: неосложненные, осложненные (разрыв, тромбоз, инфицирование), расслаивающие. По месту: грудной отдел, брюшной отдел (аневризма проксимального сегмента с вовлечением висцеральных ветвей, инфраренального сегмента без вовлечения бифуркации, инфраренального отдела с вовлечением бифуркации, тотальное поражение).

Расслаивающие аневризмы характеризуются надрывом интимы и расслоением стенки аорты током крови, проникающим между интимой и мышечной оболочками. Причины: гипертоническая болезнь, атеросклероз, идиопатический медионекроз Эрдгейма, синдром Марфана. Три типа расслаивающих аневризм: восходящего отдела аорты с переходом на нижние отделы, только восходящая, расслоение нисходящего отдела аорты с возможностью перехода ниже. Расслоение может быть острым (до 48 часов), подострым (до 2-4 недель), хроническим (до нескольких месяцев).

Лечение: экстренная операция (резекция аневризмыс протезированием брюшной аорты, эндоваскулярное протезирование), борьба с шоком. Прогноз неблагоприятный.