Объективное исследование

Общее состояние больных с клиническими проявле­ниями острого живота может быть самым различным: от вполне удовлетворительного до крайне тяжелого, вследствие резко выраженной интоксикации. В ряде случаев уже по внешнему виду больного и по позе, которую он занимает, можно заподозрить за­болевание определенного органа. В некоторых случаях больные лежат неподвижно, боясь малейших движений, так как они приводят к усилению болей, в других — наоборот, ведут себя крайне неспокойно, пытаясь найти такое положение тела, при котором интенсивность болей уменьшается. Иногда при этом они занимают вы­нужденное положение: садятся на корточки, лежат на боку с приведенными к животу ногами, принимают коленно-локтевое положение, перегибаются через спинку стула. Поведение больного с клинической картиной ост­рого живота должно быть тщательным образом оцене­но, так как своеобразие его может оказать существен­ную помощь в установлении диагноза.

Резкие боли вызывают страдальческое выражение лица. Выраженная интоксикация приводит к заостре­нию черт лица и появлению цианоза. В некоторых случаях кожа бы­вает желтушной окраски с характерной при этом иктеричностью склер.

Дыхание, как правило, не нарушено, но при тяже­лых состояниях учащено. В некоторых случаях наблю­дается урежение пульса, чаще же частота его или нор­мальная, или число ударов увеличено.

Артериальное давление, кроме случаев шока или резко выраженной интоксикации, остается нормальным или снижается, иногда значительно.

Язык, как правило, сухой, обложен налетом. Огром­ное значение для установления диагноза имеет тща­тельный осмотр живота. Иногда уже при первом ос­мотре бросается в глаза необычность его формы. Жи­вот может быть плоским или даже резко втянутым (ладьевидный живот), при этом у больных с хорошо выраженной мускулатурой контуры мышц передней брюшной стенки резко очерчены.

В других случаях живот может быть симметрично увеличен в объеме за счет раздутых петель кишок, при­чем это вздутие иногда может быть настолько выраже­но, что брюшная стенка кажется тонкой, а кожа ее те­ряет свою складчатость. Вздутие может быть неравно­мерным, отчего живот становится асимметричным. Так, резкое увеличение объема желудка сопровождается «увеличением» эпигастральной области, причем иногда бывает возможным проследить через брюшную стенку контуры этого органа, а также отметить перистальтику или антиперистальтику. То же самое можно сказать и о контурах изолированно раздутой петли тонкой или толстой кишки и конгломерата, состоящего из несколь­ких петель кишечника.

Осматривая живот, всегда следует обратить внима­ние на наличие послеоперационных рубцов, что позво­ляет предполагать спаечную природу непроходимости кишечника.

При некоторых формах «острого живота» вздутие живота, по-крайней мере в первые часы заболевания, не бывает. Тем не менее при этом можно выявить изо­лированное, различной величины выпячивание перед­ней брюшной стенки за счет какого-либо образования, расположенного в брюшной полости: опухоль, инфиль­трат, увеличенный желчный пузырь.

Большое внимание при осмотре живота следует уде­лять тому, насколько энергично он участвует в акте дыхания. При вовлечении в процесс париетальной брю­шины, что бывает при большинстве острых хирургиче­ских заболеваний живота, передняя брюшная стенка совершенно не принимает участия в дыхательных экс­курсиях. Такая вынужденная щадящая неподвижность может быть выражена нерезко или распространяться только на ограниченные отделы живота, в других слу­чаях живот «не дышит» весь.

Пальпация живота дает много ценных признаков. Кардинальным проявлением «острого живота», является напряжение мышц передней брюшной стенки и болезненность. Не всегда напряжение мышц появляется в первые часы за­болевания, но если оно есть, то не может быть сомне­ний, что в брюшной полости произошла катастрофа. Ригидность мышц передней брюшной стенки бывает не столь резко выраженной и носит локальный характер. Поэтому пальпацию живо­та следует производить нежно, начиная с отделов живота, расположенных наиболее удаленно от места ло­кализации болей, постепенно приближаясь к болевой зоне. Если легкое поверхностное ощупывание не выяв­ляет ригидности мышц, оно производится еще раз все более и более энергично. Такая система пальпации всегда позволяет определить даже сравнительно мало выраженное и строго локализованное напряжение мышц брюшной стенки, если таковое имеет место.

Болезненность при пальпации является обязательным симптомом острого живота, отсутствие ее делает диагноз весьма сомнительным, а локализация болезненности и ее интенсивность мо­жет быть самой различной. Однако необходимо под­черкнуть, что область напряжения мышц и локализа­ция болезненности, определяемой при пальпации, поч­ти всегда совпадают. Также можно пропальпировать раздутые петли, увеличенный желчный пузырь, опухоль, колбасовидное образование, меняющее конси­стенцию (инвагинат) или плотный, часто не имеющий четких границ, воспалительный инфильтрат.

Пальпация позволяет также установить патогномоничный для острого живота симптом Щеткина-Блюмберга, который может быть ограничен­ным или разлитым, умеренно или резко выраженным.

Перкуссия живота у больных с острой хирургиче­ской патологией также достаточно информативный метод диагностики. С его помощью определяется наличие свободного газа и жидкости в брюшной полости, а так­же изменения размеров некоторых органов или образо­ваний, не встречающихся обычно. Хорошо известно, что правая доля печени близко прилежит к реберной дуге в зоне диафрагмального синуса и может быть опреде­лена перкуторно по укорочению звука. Газ, попавший в свободную брюшную полость из перфорированного полого органа, образует воздушную прослойку между диафрагмой и печенью, что может быть легко определе­но по исчезновению или резкому уменьшению, в зави­симости .от количества газа, зоны печеночной тупости.

Жидкость в свободной брюшной полости (асцит, вы­пот, содержимое органов) определяется на основании появления тупого звука в тех областях брюшной полос­ти, где произошло ее скопление. Как правило—это фланги или нижние отделы живота. Необходимо пом­нить, что при перемене положения тела больного, жид­кость в силу своей тяжести легко перемещается в брюшной полости. Это обстоятельство следует исполь­зовать при поисках ее в сомнительных случаях. Если жидкости в брюшной полости много, то присутствие ее там легко установить по укорочению перкуторного зву­ка в боковых отделах живота при положении больного лежа на спине. Если ее немного, то нужно придать больному положение на правом или левом боку попе­ременно, перевести больного в. вертикальное положение, если позволяет состояние, или придать ему коленно-локтевое положение и повторить перкуссию живота.

Притупление перкуторного звука может зависеть не только от скопившейся в брюшной полости жидкости, но и от наличия в ней воспалительного инфильтрата, инвагината или опухоли. Перкуссия в этих случаях по­зволяет определить их размеры и точную локализацию, которые не меняются от перемены положения тела. Методом перкуссии можно определить характер гры­жевого содержимого; так, если при перкуссии опреде­ляется тупой звук, то можно полагать, что содержимым является сальник или переполненный каловыми масса­ми участок кишки, если имеет место тимпанит—то это наполненная газом петля кишки.

Аускультация брюшной полости должна начинаться у больных с подозрением на острый живот с так называемого центра аускультации, который находится на 1—2 см ниже и правее пупка, а именно здесь распола­гаются петли тонких кишок, при перистальтике кото­рых и возникают кишечные шумы, выслушиваемые при аускультации. Аускультация живота во всех отделах должна производиться в течение нескольких минут для того, чтобы уловить состояние моторики кишечника.

Аускультативные данные бывают различными: так наличие препятствия для пассажа кишечного содержи­мого заставляет кишку усиленно перистальтировать, что ведет к возникновению интенсивных кишечных шумов в виде урчания, которые нередко слышны и без фонендоскопа. Периоды резко усиленной перистальтики сменяются периодами атонии кишки, во время которой кишечные шумы не выслушиваются. В это время можно уловить звуки, напоминающие шум «падающей капли» или при колебании передней брюшной стенки вместе с предлежащими органами—«шум плеска», скопившего­ся в просвете кишки жидкого содержимого.

Однако, чаще при острых хирургических заболева­ниях возникает картина паралитической кишечной не­проходимости, аускультативная картина которой от­четливо очерчена и проявляется тем, что на фоне «гро­бовой тишины» выслушиваются редко возникающие, вя­лые кишечные шумы, которые с трудом улавливаются в том или ином отделе живота, или же кишечные шу­мы полностью отсутствуют, несмотря на поколачивание или поглаживание передней брюшной стенки, с целью активизировать перистальтику кишечника.

Любое заболевание, проявляющееся болями в жи­воте у мужчин диктует необходимость ректального исследования, а у женщин - вагинального исследования. Пренебрежение этими простыми методами исследования приводит иногда к тяжелым роковым последствиям.

Т.О. достовернами признаками "острого живота" является боль, усиливающаяся при пальпации. Вероятные - жажда, сухость языка, тошнота, рвота, задержка стула и газов (реже понос), гиперэстезия кожи живота при перкуссии, напряжение мышц, ограничение брюшного дыхания, симптом Щ-Блюмберга.

Каждый больной с острым животом должен быть осмотрен хирургом, при сомнениях в диф.диагнозе о. живота с другими, симулирующими его, диагноз должен склоняться в сторону первого.

Теперь мы рассмотрим вопросы диагностики и дифференциальной диагностики основной группы ост­рых хирургических заболеваний органов живота: ущемленная наружная брюшная грыжа, перфорация полого органа, острая механическая непроходимость кишечника, острый заворот органа брюшной полости, острый холецистит, острый пан­креатит, острый аппендицит, о. воспаление матки ипридатков.