11

Истинный и ложный «острый живот». Тактика хирурга

Положение врача никогда не бывает столь трудным и ответственным, как перед лицом больного с острым, внезапно наступившим заболеванием брюшной полости. Диагностика «острого живота» — это прежде всего неотложная диагностика, и трудности ее обус­ловлены тем, что в подавляющем большинстве случаев приходится довольствоваться данными непо­средственного обследования больного.

Тщательное обследование больного с острым живо­том, включающее хорошо собранный анамнез, совершен­но обязательно на любом этапе—ведь за небольшой промежуток времени клиническая картина меняется до неузнаваемости.

Наблюдая больных с острым животом, вплотную сталкиваешься с вопросами дифференциальной диаг­ностики заболеваний, сопровождающихся симптомо-комплексом острого живота. Особенно сложна диагнос­тика между терапевтическими и хирургическими, гинеко­логическими и хирургическими, инфекционными и хи­рургическими и другими сочетаниями заболеваний. При этом легко впасть в ошибку. Основной причиной диагностических ошибок по Н. Н. Петрову являются:

1. Ошибки от несовершенства знаний — 19%.

2. Ошибки от несоблюдения правил клинического обследования больного—50%.

3. Ошибки, зависящие от тяжелого состояния боль­ного,—30%.

Остановимся на наиболее характерных признаках, носящих общий характер, но позволяющих при правиль­ной оценке избрать правильную тактику даже при не­точном локальном диагнозе.

Жалобы больного. Синдром острого живота всегда начинается с болей в брюшной полости. Можно с "полной категоричностью сказать, что если нет или не, было болей в животе, то нет и острого живота. Харак­тер болей может быть различным по интенсивности, возникновению, локализации и постоянству.

При большинстве заболеваний, дающих картину острого живота, боли возникают внезапно, среди пол­ного здоровья. В ряде случаев они могут начинаться ис­подволь: с появления чувства неудобства, тяжести, рас­тяжения в тех или иных отделах живота. Нередко боль­ные просто не могут словами выразить ощущение дис­комфорта, которое они испытывали до момента появ­ления истинной боли.

Интенсивность болей далеко не однородна. От резчайших болей, которые испытывают больные в момент излияния содержимого желудка или ДПК при перфорации этих органов, нередко об­разно сравнимых с ударом кинжала; до тупых, не ­резко выраженных, свойственных начальным формам аппендицита.

По своему характеру боли могут быть схваткообразными (странгуляция, обтурация), в виде колик (холе­цистит),'сжимающими, жгучими, распирающими, режущими. Иногда больные не могут характеризовать их оп­ределенно, а иногда боли описываются очень красочно.

Локализация болей самая различная: в одних слу­чаях они могут ограничиваться областью левого или правого подреберья, распространяться на всю эпигастральную область, принимать характер опоясывающих, .локализоваться в правой подвздошной области, зани­мать всю правую половину живота, нижние его отде­лы—локальные боли, в Других случаях—рас­пространяться на всю брюшную полость—разлитые боли.

Необходимо подчеркнуть, что местом возникновения болей вначале может быть ограниченный участок жи­вота, а в дальнейшем они или распространяются на дру­гие его области и даже весь живот, или просто меняют свою локализацию. Так, например, при остром аппен­диците боли, как известно, нередко начинаются в эпигастральной области, а затем постепенно перемещаются в правую подвздошную область. Боли же в эпигастрии исчезают совершенно. Напротив, для перфоративной язвы желудка характерно, что боли, внезапно появив­шиеся в эпигастральной области, быстро распространя­ются на всю правую половину живота или по всему жи­воту.

В подавляющем большинстве случаев острого живо­та боли, раз возникнув, остаются постоянными, меняя в каждом конкретном случае свою интенсивность, в ту или другую сторону. Иногда они возникают в виде пов­торяющихся приступов с периодами «мнимого благопо­лучия» между ними, как это бывает, например, 'при ост­рой кишечной непроходимости, или период такого «бла­гополучия» наступает через несколько часов от начала заболевания, как это бывает при перфорации язвы или при остром аппендиците в период развития гангрены отростка.

Иррадиация болей у больных с явлениями острого живота далеко не однородна. Боли могут иррадиировать в правую или левую половину грудной клетки, надплечье, поясничную область, отдавать вниз живота справа или слева, половые органы, бедро.

Заканчивая характеристику болей у больных острым животом, необходимо отметить, что место их возникно­вения в самом начале, в большинстве соответствует пер­вичной локализации патологического процесса.

Второй признак острого живота, часто наблюдающий­ся у больных,—тошнота и рвота. В некоторых случаях рвота бывает однократной, но нередко она повторяется, переходя в мучительную, многократную, неукротимую рвоту. В начале заболевания рвота чаще всего имеет рефлекторный характер, в дальнейшем она связана с нарастающей интоксикацией или носит органический характер. Рвотные массы могут быть обильными или очень скудными и состоять из остатков принятой пищи, сли­зи, жидкости, окрашенной желчью, той или иной степе­ни интенсивности; содержимого начальных отделов тон­кой кишки без или с резким запахом, напоминающим каловый.

При заболеваниях, проявляющихся картиной острого живота, в подавляющем большинстве случаев наблюда­ется задержка стула и газов, связанная с быстро раз­вивающимся парезом кишечника. Особенно отчетливо эти изменения отмечаются при непроходимости, ущем­ленной грыже, панкреатите. В противоположность за­держке стула у некоторых больных с подозрением на острый живот стул может быть учащенным и жидким, обильным или очень скудным. Как правило, каловые массы имеют нормальную окраску, однако цвет их мо­жет быть изменен как в сторону обесцвечивания, вплоть до полного, так и наоборот, каловые массы могут быть черного цвета (дегтеобразный стул) из-за наличия в них разложившейся крови

Хорошо и полно собранный анамнез — важное, а иногда и решающее условие в установлении правильного, диагноза. Это положение, как нигде применимо к разбираемой группе заболеваний Дело в том, что острый живот нередко является осложнением ряда хронических заболеваний, ранее перенесенных воспалительных про­цессов в брюшной полости, или оперативных вмеша­тельств, выполненных на органах брюшной полости. Це­ленаправленно собранный анамнез в таких случаях поз­воляет выявить у больного уже диагностированное ра­нее заболевание или дает основание заподозрить его существование Так, при опросе этих больных можно выявить такие заболевания как язвенная болезнь, калькулезный холецистит, панкреатит, узнать о перенесен­ных оперативных вмешательствах по поводу осложнений этих заболеваний или по поводу других болезней и ра­нений органов брюшной полости. Подобные сведения в значительной степени могут помочь в дальнейшем об­следовании больного, придавая ему более целенаправ­ленный и детализированный характер.

Тщательно собранный анамнез позволяет в подав­ляющем большинстве случаев провести полноценный, необходимый комплекс исследований, в значительно бо­лее короткий временной интервал, что важно при ост­ром животе или подозрении на него.