Лекция по заболеваниям прямой кишки и параректальной клетчатки.

(Доцент а.В. Кукушкин, кафедра хирургии педиатрического факультета)

ПРЯМАЯ КИШКА

Прямая кишка является терминальным отделом кишечника. Она расположена в заднем отделе полости малого таза. В прямой кишке выделяют: надампулярный (ректосигмоидный), ампулярный отделы и анальный канал. В ампулярном отделе различают верхне -, средне - и нижнеампулярный отделы.

Слизистая оболочка прямой кишки покрыта цилиндрическим эпителием. В нижнеампулярном отделе прямой кишки слизистая оболочка образует продольные складки (колонны Морганьи), у основания которых находятся анальные пазухи (крипты). В эти крипты открываются протоки анальных желез, вырабатывающих слизь. В анальном канале слизистая оболочка покрыта многослойным плоским эпителием. Границей между цилиндрическим эпителием нижнеампулярного отдела кишки и плоским эпителием анального отдела служит аноректальная (зубчатая, гребешковая) линия. Анальный канал окружен внутренним и наружным сфинктерами, выполняющими замыкательную функцию.

Кровоснабжение прямой кишки осуществляют непарная верхняя прямокишечная артерия (ветвь нижней брыжеечной артерии) и парные средние и нижние прямокишечные артерии. Венозный отток идет через нижнее и верхнее венозные сплетения в нижнюю среднюю и верхнюю прямокишечные вены, анастомозирующие между собой.

Иннервацию прямой кишки осуществляют ветви крестцового отдела пограничного симпатического сплетения.

ГЕМОРРОЙ Геморрой - наиболее часто встречающаяся колопроктологическая патология. Геморроем болеет примерно 12 - 13 человек из 100, а его удельный вес в общей структуре заболеваний прямой кишки составляет 40%.

ЭТИОПАТОГЕНЕЗ Геморрой представляет собой патологические изменения кавернозных подслизистых сплетений прямой кишки, имеющих артерио-венозные анастомозы, что объясняет характер артериального кровотечения из геморроидальных узлов. В подавляющем большинстве случаев внутренние и наружные геморроидальные узлы формируются на 3, 7, и 11 часах по условному циферблату при положении больного на спине - соответственно трем терминальным ветвям верхнепрямокишечной артерии (ВПА). Существует ряд теорий развития геморроя. Одни авторы объясняют возникновение геморроя воздействием инфекционных агентов (криптогенная инфекция, геморроидальные флебиты, колит и др.), нейрогенными и эндокринными нарушениями (слабость венозных образований вследствие патологии половых желез, гипофиза, гормонального дисбаланса во время беременности, нарушений нервной трофики стенки подслизистых кавернозных образований). Другие авторы указывают на связь болезни с экзо - и эндогенной интоксикацией (злоупотребление острой и пряной пищей, алкоголем и др.) и аллергическими процессами. В настоящее время наиболее распространёнными теориями патогенеза геморроя являются механическая и гемодинамическая теории.

Согласно механической теории, геморроидальные узлы образуются вследствие дистального смещения анальных кавернозных валиков, которые являются нормальной анатомической структурой и играют важную роль в удержании содержимого прямой кишки. Смещение анальных валиков обусловлено фрагментацией фиксирующих их соединительнотканных волокон, что может быть вызвано механическим воздействие твердого кала при запорах др.

Согласно гемодинамической теории, развитие геморроя связано с эффектом обратного тока и застоем венозной крови, что обуславливается повышением внутрибрюшного давления при беременности, подъеме тяжестей, запорами, а также функциональными нарушениями, например, отсутствием расслабления внутреннего сфинктера прямой кишки во время дефекации. Повышение венозного давления и расширение прямокишечных венозных сплетений может быть связано с нарушением функции артериовенозных шунтов и вызвано рядом нейрогуморальных механизмов.

Возникновению и прогрессированию геморроя способствует ряд факторов: сидячий, малоподвижный образ жизни, ожирение, запоры, беременность и роды, курение, переохлаждение, длительная диарея, подъем тяжестей и др.

ФОРМЫ ГЕМОРРОЯ И ИХ КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

По локализации геморроидальных узлов различают три формы геморроя: внутренний геморрой, наружный и комбинированный. При внутреннем геморрое геморроидальные узлы образуются из верхнего прямокишечного венозного сплетения, расположены выше зубчатой линии; при наружном - геморроидальные узлы формируются вследствие расширения нижнего венозного сплетения и они располагаются ниже зубчатой линии. Комбинированный геморрой представляет собой сочетание внутреннего и наружного геморроя.

Геморрой начинается, как правило, с возникновения его предвестников. В этот период больные испытывают неприятные ощущения в области заднего прохода в покое и при дефекации, небольшой зуд; прогрессирование заболевания сопровождается кровотечениями во время дефекации алой кровью. Степень выраженности последних может быть разной, вплоть до развития анемии. Далее к клинике кровотечений присоединяется выпадение внутренних геморроидальных узлов. Исходя из клинической картины, выделяют 4 стадии хронического геморроя:

• I стадия проявляется кровотечениями; геморроидальные узлы при этом не выпадают.

• II стадия геморроидальные узлы выпадают при натуживании и вправляются самостоятельно.

• III стадия геморроидальные узлы выпадают и вправляются только вручную. Причем выпадают сначала узлы только во время дефекации, затем и при повышении внутрибрюшного давления.

• IV стадия геморроидальные узлы выпадают и в состоянии покоя, не вправляются или снова выпадают сразу после вправления. При этом часто имеют место их тромбоз, боль в области заднего прохода, а также обильные кровотечения.

Одним из осложнений в течении заболевания является тромбоз геморроидальных узлов (острый геморрой). В таких случаях причиной обращения к врачу обычно являются кровотечение, сильная боль и невозможность вправления выпавших внутренних геморроидальных узлов. При остром геморрое значительно расширяются прямокишечные венозные сплетения, что приводит к воспалению и изъязвлению слизистой.

Выделяют три степени тяжести острого геморроя:

• I степень - наружные геморроидальные узлы небольшой величины, тугоэластической консистенции, при пальпации болезненны; перианальная кожа слегка гиперемирована; больные испытывают чувство жжения и зуд, усиливающиеся при дефекации.

• II степень - характерны выраженный отек большей части перианальной области и ее гиперемия; болезненность при пальпации и пальцевом исследовании прямой кишки; сильные боли в области заднего прохода, особенно при ходьбе и в положении сидя.

• III степень - вся окружность заднего прохода вовлечена в воспалительный инфильтрат, пальпация резко болезненна, в области заднего прохода локализуются багровые или синюшно-багровые внутренние геморроидальные узлы, покрытые налетами фибрина; при отсутствии лечения может наступить некроз узлов, вследствие чего слизистая оболочка, покрывающая их, изъязвляется, появляются участки черного цвета, в запущенных случаях может развиться острый парапроктит.

Выделение крови из заднего прохода может быть проявлением другой патологии толстой кишки, в первую очередь новообразований и неспецифических воспалительных заболеваний толстой кишки (НЯК). Поэтому для диагностики геморроя проводят пальцевое исследование прямой кишки и ректоскопию (RRS). Всем больным, у которых после этих исследований источник кровотечения остаётся неясным, проводят колоноскопию. Геморрой лечат консервативными, малоинвазивными и оперативными методами. КОНСЕРВАТИВНАЯ ТЕРАПИЯ

Консервативное лечение геморроя направлено на ликвидацию воспалительных изменений, нормализацию кровообращения в области прямой кишки, регуляцию стула.

Показанием для консервативного лечения являются начальные стадии хронического геморроя, а также острое течение заболевания с характерным болевым синдромом.

Этот вид терапии предусматривает общее и местное лечение. Основой общего лечения является применение флеботропных препаратов (детралекс, флебодиа 600) и аналгетиков. Болевой синдром купируют при помощи ненаркотических анальгетиков, а также нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП): кеторол, трометамин, кетопрофен и др. Местное лечение направлено на ликвидацию болевого синдрома, тромбоза, воспаления геморроидальных узлов и кровотечения. При местном лечении используются обезболивающие, противозудные, вяжущие, ранозаживляющие средства в виде свечей, мазей, микроклизм, ванночек. Местное тромболитическое воздействие оказы­вают такие препараты, как: гепариновая мазь; гепатромбин Г; проктогливенол. Кровотечение является одним из основных симптомов геморроя. Из местных препаратов отметим эффективность спонгостана и коллагеновых гемостатических губок: андроксона; берилласта; тахокомба. Кроме того, для его прекращения применяют свечи с гемостатическим компонентом, а при сильном кровотечении – госпитализация больного в ПХО с проведением внутривенной и/или внутримышечные гемостатической и заместительной терапии. С целью устранения микроциркуляторных расстройств и нормализации гемореологии (это относится в основ­ном к острому геморрою) используют хорошо зарекомен­довавшие себя на практике: низкомолекулярные декстраны; пентоксифиллин. Эту же задачу решают комбинированные препараты: гинкор форте; гливенол; цикло-3 форте; эндотелон, энзимопрепараты.

МАЛОИНВАЗИВНЫЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ ГЕМОРРОЯ

В последние годы широко применяются малоинвазивные способы лечения геморроя, позволяющие оказывать эффективную помощь пациентам в амбулаторных условиях.

К таким методам относятся: 1. Склеротерапия. 2. Лигирование геморроидальных узлов латексными кольцами. 3. Инфракрасная фотокоагуляция. 4. Криодеструкция. 5. Монополярная и биполярная коагуляция. 6. Лазерная коагуляция.

Противопоказанием для всех малоинвазивных методов лечения геморроя является тромбоз геморроидальных узлов, сопутствующий острый и хронический парапроктит, анальная трещина и другие воспалительные заболевания анального канала и промежности.

ОПЕРАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Операция по удалению кавернозной ткани (геморроидэктомия) разработана в 30-е годы века английскими хирургами Миллиганом и Морганом. Сегодня применяют различные ее разновидности, которые в принципе не отличаются от нее. Операция сводится к иссечению узлов и перевязыванию сосудистых ножек трёх основных геморроидальных узлов. В 1993 году итальянец Антонио Лонго разработал новый подход в оперативном лечении геморроя, в основе которого лежит циркулярная резекция и удаление части слизистой оболочки прямой кишки, находящейся выше зубчатой линии. В результате кровоснабжение внутренних геморроидальных узлов уменьшается, что обуславливает постепенное зарастание их соединительной тканью. Операция производится при помощи специального циркулярного сшивающего аппарата, работающего по принципу степплера.