19. Добровольное медицинское страхование: значение, виды, порядок проведения в рф. Дмс как инструмент реализации социальной ответственности бизнеса.

Добровольное медицинское страхование (ДМС) - форма организации страхования на случай потери здоровья, предоставляющая гражданам возможность полной или частичной компенсации расходов на медицинское обслуживание и потерю трудового дохода во время болезни, в дополнение к системе государственного здравоохранения или обязательного медицинского страхования. ДМС осуществляется на основе программ добровольного медицинского страхования и существует в форме коллективного и индивидуального страхования. ДМС осуществляется на основании договора страхования, а также правил страхования, определяющих общие условия и порядок его осуществления.

Отношения добровольного медицинского страхования регулируются договором, форма которого установлена Постановлением Правительства РФ №41 от 23.01.1992 г., которое обеспечивает:

· разъяснение населению необходимости введения медицинского страхования как формы социальной защиты интересов граждан Российской Федерации в новых экономических условиях;

· пересмотр функций и структуры управления здравоохранения в соответствии с задачами медицинского страхования;

· организацию обучения медицинских кадров;

· создание условий для деятельности организаций, осуществляющих обязательное медицинское страхование граждан;

· подготовку медицинских учреждений к выполнению программ медицинского страхования. Постановление от 23.01.1992 г. №41 о мерах по выполнению закона РСФСР «О медицинском страховании в РСФСР», п.1

Страхователями при ДМС выступают отдельные граждане, обладающие гражданской дееспособностью, или (и) предприятия, представляющие интересы граждан. Закон РФ «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации», ч.3, ст.2

Страхователь имеет право на:

· участие во всех видах медицинского страхования;

· свободный выбор страховой организации;

· осуществление контроля над выполнением условий договора медицинского страхования;

· возвратность части страховых взносов от страховой медицинской организации при добровольном медицинском страховании в соответствии с условиями договора.

Предприятие-страхователь кроме прав, перечисленных выше, имеет право на:

· уменьшение размера страховых взносов при стабильном уровне заболеваемости работников предприятия или его снижении в течение трех лет;

· привлечение средств из прибыли (доходов) предприятия на добровольное медицинское страхование своих работников.

Страхователь обязан:

· вносить страховые взносы в порядке, установленном договором добровольного медицинского страхования;

· в пределах своей компетенции принимать меры по устранению неблагоприятных факторов воздействия на здоровье граждан;

· предоставлять страховой медицинской организации информацию о показателях здоровья контингента, подлежащего страхованию.

Страховыми медицинскими организациями выступают юридические лица, осуществляющие медицинское страхование осуществляющие медицинское страхование имеющие государственное разрешение (лицензию) на право заниматься медицинским страхованием. Закон РФ «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации», ч.4, ст. 2 Отношения страхователя и страховой медицинской организации всегда (и при обязательном, и при добровольном медицинском страховании) регламентируются положениями страхового договора. Согласно положениям ст. 15 Закона РФ «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» страховщик обязан контролировать объем, сроки и качество медицинских услуг в соответствии с условиями договора, также в соответствии со ст. 27 Закона РФ «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» страховая медицинская организация несет материальную (имущественную) ответственность перед застрахованной стороной или страхователем за невыполнение условий договора медицинского страхования, в том числе за ненадлежащий контроль качества медицинской помощи, оказываемой в конкретном медицинском учреждении. В случае нарушения медицинским учреждением условий договора страховая медицинская организация вправе частично или полностью не возмещать затраты по оказанию медицинских услуг.

Фонды добровольного медицинского страхования формируются в страховых медицинских организациях за счет средств, получаемых от страховых взносов. Они предназначены для финансирования страховой организацией медицинских и иных услуг, оказываемых по данному виду страхования. лечебный профилактический медицинский страхование

Добровольное медицинское страхование осуществляется за счет прибыли (доходов) предприятий и личных средств граждан путем заключения договора. Размеры страховых взносов на добровольное медицинское страхование устанавливаются по соглашению сторон. Страховым взносом является плата за страхование, которую страхователь обязан внести страховщику в соответствии с договором добровольного медицинского страхования. Тарифы на медицинские и иные услуги при добровольном медицинском страховании устанавливаются по соглашению между страховой медицинской организацией и предприятием, организацией, учреждением или лицом, предоставляющим эти услуги. Страховой тариф представляет собой ставку страхового взноса с единицы страховой суммы или объекта страхования. Тарифы должны обеспечивать рентабельность медицинских учреждений и современный уровень медицинской помощи.

Добровольное Медицинское Страхование принято подразделять на индивидуальное (учитывающее сложность конкретного заболевания конкретного лица) и на коллективное (учитывающее риск возникновения определённых заболеваний у группы лиц).

При коллективном страховании страховые полисы приобретаются работодателями, которые выбирают условия полиса по желанию своих служащих, страхуя иногда и членов их семей. При этом могут устанавливаться ограничения по количеству человек, принимаемых на страхование, размеру оплачиваемых услуг, количеству обращений за медицинской помощью в течение года.

Индивидуальные страховые полисы покупаются отдельными лицами. ДМС дополняет государственные программы, в частности, устанавливая свободу выбора платы за страхование или гарантию лечения у выбранного врача. Проведение ДМС основывается на договоре, заключенном на основе правил страхования, разработанных страховщиком. Размер взноса устанавливается страховщиком в зависимости от состояния здоровья застрахованного или группы застрахованных (вероятности наступления страхового события и длительности необходимого лечения), а также тарифов на медицинские услуги, необходимые для данного контингента и предоставляемых по конкретному договору.

Таким образом, ДМС имеет несколько существенных отличий от ОМС.

Отличия состоят в следующем:

1. Обязанность страхования при ОМС вытекает из закона, а при ДМС - основана только на договорных отношениях, что, однако, не исключает необходимости осуществления ОМС путем заключения договора страхования страхователем со страховщиком (ст.936 ГК РФ ч.2).

2. Главное различие между ОМС и ДМС лежит в сфере отношений, возникающих между их субъектами при предоставлении медицинской помощи за счет страховых средств. Если ОМС осуществляется в целях обеспечения социальных интересов граждан, работодателей и интересов государства, то ДМС реализуется, лишь в целях обеспечения социальных интересов граждан (индивидуальных или коллективных) и работодателей.

3. Из предыдущего отличия вытекает, в частности, и различие в том, кто является страхователями при ОМС и ДМС: при ОМС - это органы исполнительной власти и работодатели, при ДМС - граждане и работодатели.

4. Отношения по ДМС так же, как и ОМС, относятся к социальному страхованию, преследующему цель организации и финансирования предоставления застрахованному контингенту медицинской помощи определенного объема и качества, но по программам ДМС.

Однако ДМС, в отличие от ОМС, не относится к государственному социальному страхованию. Во-первых, вследствие различия в реализуемых ими социальных интересах. Во-вторых, вследствие различия форм собственности и организационно-правовых форм страховых организаций, осуществляющих социальное страхование. При этом имеется в виду, что социальное страхование может быть не только государственным, но и муниципальным, а учитывая различия в его внутренней организации - также профессиональным и международным.

Однако классификация социального страхования по признаку форм собственности и различий в его внутренней организации (государственное, муниципальное, профессиональное, международное) не совпадает с классификацией по формам социального страхования - обязательное и добровольное.

Таким образом, ОМС и ДМС отличаются друг от друга по вышеназванным видам классификации.

5. Вследствие вышесказанного, преследуя общие цели и имея общий объект страхования - ОМС и ДМС существенно различаются по субъектам страхования - у них различные не только страхователи, но и страховщики. У ДМС - это негосударственные организации, имеющие любую организационно-правовую форму, у ОМС - государственные организации.

6. ОМС и ДМС также отличаются по источникам поступления средств. У ДМС - личные доходы граждан или доходы организаций, у ОМС - сборы и налоги.

Вывод: Медицинское страхование существует в 2 видах: обязательное медицинское страхование (ОМС) и добровольное медицинское страхование (ДМС).

Сущность ОМС заключается в том, что оно распространяется на всех граждан РФ, программа ОМС финансируется государством, страховые взносы перечисляются на всех граждан, но используются только при обращении за медицинской помощью.

Суть ДМС в том, что такое страхование возникает только на основе добровольного заключения договора между страхователем и страховщиком. Условия страхования определяются при заключении договора страхования.

Сегодня страховые компании предлагают разнообразные пакеты услуг в области ДМС. Наиболее распространены следующие программы страхования:

Детский договор ДМС. Этот пакет услуг предназначен для оказания медицинской помощи вашему ребенку. Детский полис добровольного медицинского страхования начинает действовать с самого рождения ребенка и до 15-16 лет. Такой полис дает вам возможность пользоваться услугами личного детского врача, а также врачей-специалистов. На протяжении всего срока действия полиса здоровье вашего малыша будет находиться под надежной медицинской опекой.

Поликлинические программы. Если вы устали от бесконечных очередей, невнимательного отношения врачей и других прелестей бесплатной медицинской помощи, то смело воспользуйтесь данным пакетом услуг. Страховые компании сотрудничают со многими поликлиниками Москвы и других городов России. Вы сами выбираете себе подходящую поликлинику. Данный полис добровольного медицинского страхования включает в себя услуги врача-терапевта, консультации врачей-специалистов, выезд врача на дом, вызов скорой помощи и т.д.

Страховые программы, связанные с ведением беременности и родами. Наверное не стоит объяснять, какую выгоду для вас несет данный вид услуг добровольного медицинского страхования. В течение всего срока беременности за вами будут наблюдать квалифицированные акушеры-генекологи. При наступлении родов, вам будут обеспечены комфортные условия в лучших родильных домах. Сами роды и послеродовое наблюдение буду проходить под пристальным присмотром лучших врачей.

Корпоративные программы ДМС. Страхование здоровья ваших сотрудников – это пусть к построению здоровых взаимоотношений в коллективе. Порой болезнь одного сотрудника может серьезнейшим образом отразиться на работе всей компании. Помочь вашим работникам быстрее вернуться в коллектив – ваша первостепенная задача как руководителя. В этом вам поможет договор добровольного страхования для сотрудников. К тому же, осознание того, что руководство заботиться о своих подчиненных, поднимает настроение в коллективе, что наилучшим образом сказывается на работе организации.

Лечение за рубежом. Если вы часто выезжаете за границу, есть смысл приобрести соответствующий полис ДМС. Медицинские услуги за границей весьма дороги. Если вдруг вам придется воспользоваться медицинской помощью за рубежом, полис ДМС поможет вам покрыть затраты.

Работники компаний, имеющие полностью или частично оплаченный полис добровольного медицинского страхования (ДМС), располагают большими возможностями для получения медицинских услуг. Именно на компании, страхующие своих сотрудников, приходится более

85% общих сумм взносов на ДМС. Работодатель, содействуя росту образования и квалификации сотрудников, повышает тем самым их конкурентные преимущества на рынке труда и уверенность в завтрашнем дне. Мероприятия по поддержанию здоровья на рабочем месте, организации досуга и отдыха, жилищные программы реально улучшают качество жизни работников и их семей.

Компании реализуют разнообразные адресованные работникам социальные программы

в порядке добровольной инициативы, сверх законодательно установленных требований, при

этом могут, а иногда и должны с учетом обстоятельств меняться приоритеты корпоративной социальной политики, механизмы реализации программ, более тщательно планироваться

расходы и оцениваться результаты.

Добровольное медицинское страхование востребовано, в основном, корпоративными клиентами. На них приходится около 90% взносов, собранных по программам ДМС. Объяснений несколько. С одной стороны, это рост социальной ответственности бизнеса, когда страхование сотрудников становится неотъемлемой частью компенсационного пакета во все большем числе компаний. При этом программы ДМС на многих предприятиях, особенно в высокотехнологичных отраслях, рассматриваются уже не только как способ материального стимулирования сотрудников, но и как важный инструмент повышения эффективности бизнеса за счет улучшения здоровья персонала.