Обследование и диагноз

Понимание того, что причина длительной боли, которую испытывает пациент, обычно, находится не в месте расположения боли, а в мышце-антагонисте при состоянии напряжения/противонапряжения, является наиболее важным шагом в решении этой проблемы. Так как исходная причина находится вдали от места боли, многие из этих случаев лечатся различными техниками безуспешно. Локализация боли может быть в мышце, сухожилии или связке. Исходная проблема заключается в нейромышечных веретённых клетках мышцы, которая была укорочена во время напряжения и затем была быстро удлинена, вызвав недостаточность нейромышечных веретённых клеток для адаптации гамма-системы к новой мышечной позе. Боль усиливается в определённых направлениях и уменьшается в других. Поза, уменьшающая боль, является той, которая укорачивает мышцу, чья нейромышечная дисфункция является исходным состоянием. Мышца, требующая лечения, обычно, определяется с помощью анализа места расположения боли, постурального анализа, мышечного тестирования и движения, которое акцентуирует и/или облегчает боль.

Дисбаланс нейромышечной системы усиливается при определённых движениях и уменьшается при противоположных движениях. Усиление нейромышечного дисбаланса вызывает боль; уменьшение – облегчает её. Больной может вам рассказать, какие движения усиливают боль, но он редко осознаёт, какие движения её уменьшают. После того, как пациент объяснил, какие движения усиливают боль, обратите внимание на антагонисты. Они должны быть укороченными при начальном напряжении, и в них, обычно, будет обнаружено нарушение.

Постуральный баланс будет часто испытывать влияние нейромышечного дисбаланса. Мышца, которая была укорочена во время напряжения, направит усилия гамма-системы на сохранение укороченного состояния. Это вызовет структурный дисбаланс в отношении мышцы, которая требует лечения. Оценка проводится спереди назад, а билатеральный баланс часто даёт ключ к определению места нарушения.

Если травма, вызвавшая напряжение, известна, то она может быть проанализирована в отношении мышцы или мышц, которые должны быть сверхукороченными во время напряжения.

Большинство специфических диагностических факторов, показывающих потребность мышцы в технике напряжения/противонапряжения, были открыты Гудхартом [31]. Мышца нуждается в лечении, когда она сильная в чистом виде и слабеет после максимального сокращения в течение трёх секунд. Последующее успешное лечение сделает тест отрицательным. Это даёт возможность врачу точно определять мышцу, требующую лечения, и вид лечения, которое станет успешным. Могут быть и вторичные области в мышце, требующие лечение.

Джоунс описывает шестьдесят четыре места, где он часто находит нарушения. Согласно принципам обследования, описанным предварительно, врач может, обычно, определить, где требуется лечение. Здесь будут обсуждены разные типы состояний, возможная этиология, а также их анализ и лечение. Во всех материалах ПК есть примеры специфических техник напряжения/противонапряжения, применяемых в различных состояниях.

M. psoas

Обычным состоянием, для которого требуется техника напряжения/противонапряжения, является поясничная боль, связанная с m. psoas, как указывалось в примере с работой в саду. Нужен дифференциальный диагноз нарушений: связаны они или нет с напряжением/противонапряжением.

Сначала обследуют поясницу на поиск локального нарушения, такого как сублюксация, фиксация, растяжение сухожилий и связок, патология межпозвонкового диска и другие состояния поясничной области.

Если известно, что боль возникает от сидения на корточках, врач может легко определить возможное нарушение m. psoas из-за продолжительно укороченной, а затем быстро растянутой мышцы. В этом случае просто пропальпируйте m. psoas для определения чувствительной точки, как описано ниже.

Когда нет указаний в анамнезе на установление вторичного мышечного дисбаланса, который лечился бы техникой напряжения/противонапряжения, врач должен анализировать состояние пациента, чтобы определить наличие вторичной мышцы, поддерживающей состояние. Как уже упоминалось, пациенты обычно не жалуются на боль во вторичной мышце, но они могут охотно рассказать вам о движении, которое усиливает боль.Тогда проанализируйте, какие мышцы должны были быть укорочены с напряжением.

Садовый пример даёт анализ такого состояния. В этом случае у пациента возникает поясничная боль, но нет анамнеза этиологии. Если локальное обследование поясницы не даёт результата или какие-то нарушения уже скорректированы, а боль сохраняется, то существует антальгическая поза – правая передняя флексия поясничного отдела. Пациент отмечает усиление боли при экстензии, вызванной начальным напряжением, возможно связанным с флексией из-за движения, удлиняющего вовлечённую мышцу и в дальнейшем вызывающего дисфункцию нейромышечной системы. Затем врач оценивает мышцы-антагонисты для движения, которое усиливает боль. Основной укороченной мышцей при флексии поясницы и бедра является m. psoas. M. rectus femoris и m. abdominalis могут быть, также, нарушены, но их нужно рассматривать вторично. M. rectus femoris только минимально укорачивается потому, что в положении на корточках коленная флексия удлиняет m. rectus femoris, тогда как флексия бедра укорачивает её, другими словами, m. rectus femoris укорочена незначительно. Подобным образом m. abdominalis, в общем, исключаются, потому что здесь нужна значительная спинальная флексия для m. rectus abdominis, чтобы ей стать значительно укороченной. Направление волокон m. obliquus abdominis не совпадает со многими укорочениями в наклонённой позе.

Мышцу можно рассматривать, как, возможно, вторично вовлечённую по отношению к начальному напряжению, в ней будет определяться чувствительная область при пальцевом давлении. Кроме острой болезненности она покажет положительную терапевтическую локализацию. Наиболее общим местом чувствительности в m. psoas является место пересечения лонной кости.

При применении мышечного теста Гудхарта, показывающего потребность в технике напряжения/противонапряжения, врач сначала исключает другие факторы, которые могут быть задействованы вместе с m. psoas. Обычно мышца показывает силу в чистом виде. Если это не так, то лечите её обычными техниками ПК для слабой мышцы. Определите, что у мышцы нет положительной реакции растяжения или повторное действие мышцы не показывает аэробной/анаэробной слабости. Пролечите эти факторы, если найдёте их положительными.

При положении пациента на спине попросите его максимально сократить m. psoas аддукцией, флексией и внешней ротацией бедра. Сокращение удерживаете минимум три секунды, после чего проведите повторное тестирование m. psoas. Слабость указывает на потребность в технике напряжения/противонапряжения.

Для лечения M. psoas определяют чувствительную область в брюшке m. psoas, обычно там, где мышца пересекает os pubis. Затем пациента помещают в позу, укорачивающую m. psoas, а врач в это время проводит мониторинг чувствительной точки. Когда мышца укорачивается в той же позе, в которой развилось начальное нейромышечное напряжение, чувствительность в точке значительно уменьшится или уйдёт.

6-83. Пациент максимально сокращает m. psoas, а затем проводится тест на ослабление.

6-84. Сгибают бедро и/или позвоночник для укорочения m. psoas до тех пор, пока болезненность в чувствительной точке не уменьшится.

Маневрирование для выполнения укорочения m. psoas можно выполнить в положении пациента на спине, в полусидячем положении, опираясь на спинку частично поднятой кушетки или в сидячем положении. Бедро приводится во флексию пассивным движением, выполняемым врачом. Обязательно делайте так, чтобы больной не помогал движению, так как часто он пытается «помочь». Во время пассивного движения бедра для укорочения m. psoas, продолжайте следить за чувствительной точкой. Поза, облегчающая боль, почти во всех случаях близка к позе с максимально укороченной мышцей. При исчезновении чувствительной точки сделайте очень небольшие движения для получения максимального облегчения. Общей ошибкой является выполнение движения после достижения позы облегчения. Существует очень специфическая и ограниченная поза, в которой достигается максимальное облегчение. Джоунс называет это последнее движение к оптимальной положении «точной настойкой», которую он сохраняет девяносто секунд, а затем медленно возвращает пациента в нейтральную положение. Исключительно важно, чтобы возврат в нейтральную положение выполнялся медленно и пассивно, быстрый возврат является фактором, который и вызвал нарушение в первоначальном месте. Медленный возврат позволяет нейромышечной системе адаптироваться до нормы.

Гудхарт [31] добавил терапевтический приём, который уменьшает время нахождения пациента в безболезненной положении. Предполагается, что чувствительной точкой будет нейромышечная веретённая клетка. Когда определена безболезненная позиция, врач дополняет её воздействием во время подходящей фазы дыхания и растягивает кожу пальцами над предварительно чувствительной точкой. Помощь дыхания применяется в зависимости от расположения мышцы на теле. Для передних мышц применяют вдох, а для задних – выдох. Для m. psoas пациент делает глубокий вдох и удерживает его, в то время как врач растягивает своими пальцами кожу над предварительно чувствительной точкой. Пациент удерживается в точно настроенной позе, пальцы врача растягивают точку на коже, а дыхательная помощь проводится тридцать секунд, в противовес девяноста секундам без дополняющих факторов. В завершении, снова медленно и пассивно пациента возвращают в нейтральную положение.

После лечения у пациента, находящегося в нейтральной положении, чувствительная точка в m. psoas должна исчезнуть, а любая связанная боль, такая как поясничная, уйти или значительно уменьшится. После того, как пациент на три секунды максимально сокращает m. psoas проводится повторный тест. Если лечение было успешным, здесь не должно быть ослабления.

Обычно только одна точка нуждается в лечении этой техникой. Повторно тестируя мышцу, врач может обнаружить дополнительную точку или точки, требующие лечения. Процедуру для дополнительных точек повторяют, как было показано предварительно, до тех пор, пока после максимального сокращения мышцы на три секунды не будет ослабления мышцы.

M. gluteus maximus

Другой мышцей, которая, в основном, лечится техникой напряжения/противонапряжения является m. gluteus maximus. Она часто нарушена, когда существует напряжение в теле или дуральное напряжение из-за плохих паттернов в тазу или походке. Оценка m. gluteus maximus на потребность в лечении техникой напряжения/противонапряжения должна быть рутинной, если найден паттерн дурального напряжения, ранее описанный. Часто у пациента не будет сообщаться языком тела о быстром напряжении и, обычно, не будет специфического типа боли, указывающего на потребность в лечении.

Когда мышца сильная в чистом виде, проводится оценка её на реакцию растяжения и ослабление при повторяющемся тестировании. Пациент лежит на животе, сгибает колено и поднимает его с кушетки как можно выше для максимального сокращения m. gluteus maximus на три секунды. Проводится повторный тест, если она слабеет, то показано лечение техникой напряжения/противонапряжения. Врач проводит пальпацию для определения места чувствительной точки, которая располагается обычно в толще брюшка мышцы над os ilium. Пассивно разгибают бедро и в это время проводят постоянный мониторинг чувствительной точки на уменьшение боли. Самым лёгким способом помещения пациента в положение исследования является следующий: врач стоит на одной ноге, ближайшей к голове пациента, а другую ногу сгибает в колене и бедре и подставляет под бедро пациента, после того как пациент сначала согнёт его, рука врача осуществляет контакт с согнутым коленом пациента. Таким образом, вес нижней конечности пациента приходится на бедро врача, что сильно уменьшает утомляемость врача во время тридцатисекундного лечения. Когда имеется оптимальное облегчение чувствительной точки, пациент делает глубокий вдох и выдох, а врач растягивает своими большим и указательным пальцами кожу над предварительно чувствительной точкой. Растягивание длится тридцать секунд, затем нижнюю конечность пациента медленно возвращают в нейтральное положение. Если пациент не может удерживать выдох тридцать секунд, продолжайте растягивать кожу нужное время, тогда как пациент дышит обычно. Повторите тестирование мышцы после максимального трёхсекундного сокращения для определения успешности лечения.

6-85. Пациент максимально сокращает m. gluteus maximus на три секунды. Если затем мышца показывает слабость, лечите её с применением техники напряжения/противонапряжения.

6-86. Положение ноги пациента для облегчения боли в чувствительной точке.

M. levator scapula

Мышцей, которая обычно требует лечение техникой напряжения/противонапряжения, является m. levator scapula. Причиной нарушения может быть гиперэкстензия шейного отдела позвоночника, особенно при лёгкой ротации, связанной с напряжением. Это часто происходит при автокатастрофе с хлыстовой динамикой. Перед оценкой необходимости техники напряжения/противонапряжения, проверьте m. levator scapula на любое другое нарушение. В некоторых случаях дисфункция m. levator scapula может быть вторичной при периферическом ущемлении дорзального нерва лопатки, когда он проходит через m. scalenus medius [61].

6-87. Проводится максимальная латеральная и лёгкая экстензия m. levator scapula при тестировании на потребность в лечении техникой напряжения/противонапряжения

После исключения другой дисфункции m. levator scapula, тестируйте её после максимального трёхсекундного сокращения. Это выполняется подъёмом плеча и латеральной флексией шеи с лёгкой экстензией и ротацией головы к тестируемой стороне. Если m. levator scapula слабеет, пропальпируйте её на определение чувствительной точки. Она, как правило, находится в брюшке мышцы приблизительно на уровне первого ребра, однако может находиться выше или ниже. Во время мониторинга чувствительной точки сделайте экстензию шейного отдела позвоночника с лёгкой латеральной флексией и ротацией к стороне нарушения. Может понадобиться значительная экстензия шейного отдела позвоночника, чтобы облегчить боль в чувствительной точке. Положение может быть некомфортным для шейного отдела позвоночника пациента. Когда найдена правильная позиция, пациент делает глубокий вдох и выдох. Пока пациент удерживает выдох, врач растягивает пальцами кожу над чувствительной точкой и держит так тридцать секунд. Медленно и пассивно пациента возвращают назад к нейтральному положению. Обычно происходит значительное облегчение боли, и повышается амплитуда движения как результат лечения. Повторяют тестирование мышцы после трёхсекундного максимального её сокращения для проверки эффективности лечения и отсутствия области, требующей дальнейшего лечения.

Если травма свежая, и есть повреждение связки, то лечение с применением техники напряжения/противонапряжения может быть противопоказано. Движение, необходимое для облегчения боли в чувствительной точке, может вызвать дополнительное повреждение мягких тканей, усугубляя болезненное состояние. Подождите с применением техники напряжения/противонапряжения, пока мягкие ткани не будут вылечены.

.