Пальпация

Пальпация грудной клетки предполагает определение:

• резистентности,

• болезненности,

• голосового дрожания,

• пальпаторного восприятия шума трения плевры, подкожной крепита­ции (подкожной эмфиземы).

Правила пальпации грудной клетки. Для определения резистентности грудной клетки производится сдавление ее руками спереди назад и с бо­ков (рис. 6.).

а б

Рис. 6. Определение резистентности грудной клетки:

а – сдавление с боков; б – сдавление спереди назад.

Различают обычную резистентность грудной клетки и повышенную. В последнем случае грудная клетка называется ригидной. Для выявления мест болезненности производят тщательную пальпацию по всей поверхности грудной клетки и по межреберным промежуткам (рис. 7.).

Рис. 7. Определение болезненности пальпацией по всей грудной клетке (слева) и по межреберным промежуткам (справа).

Для определения голосово­го дрожания ладони обеих рук исследователя прикладывают на симметрич­ные участки грудной клетки пациента, а пациента просят громко произно­сить слова, содержащие звук «р» . При этом последовательно проводят пальпацию в начале передней поверхности грудной клетки сверху вниз, за­тем переходят на боковые и заднюю поверхности сверху вниз за исключе­нием области лопаток и сердца (рис. 8.).

Рис. 8. Определение голосового дрожания пальпацией передней поверхности грудной клетки (слева) и задней (справа).

Влияние на результаты исследования нео­динаковой чувствительности рук исключают путем перекрестного располо­жения рук. В норме голосовое дрожание над симметричными участками про­водится равномерно. В патологии оно может усиливаться или ослабляться. Обязательно необходимо указать область измененного голосового дрожа­ния.

ОБРАЗЕЦ записи для здорового человека: При пальпации грудная клетка обычной резистентности, безболезненная. Голосовое дрожание рав­номерно проводится над симметричными отделами грудной клетки. Шум тре­ния плевры, подкожная крепитация при пальпации не определяются.

Перкуссия легких

проводится по следующему плану:

• сравнительная перкуссия;

• топографическая перкуссия легких справа и слева: высота стояния верхушек спереди и сзади, определение нижних границ легких по срединно-ключичной, переднеподмышечной, среднеподмышечной, заднеподмышечной, подлопаточной , паравертебральной линиям;

• определение подвижности нижних легочных краев по срединно-клю­чичной, средне-подмышечной, подлопаточной линиям.

Техника нанесения перкуторного удара (рис. 9, 10, 11, 12.).

Рис. 9. Нанесение перкуторного удара движением кисти.
	а б а б
		Рис.10. Положение пальца-плессиметра: а-правильное; б-неправильное.	Рис.11. Направление главного удара: а-правильное; б-неправильное.

Правильное

Неправильное

Рис.12. Положение кисти руки врача на теле больного.

При сравнительной перкуссии (рис.13) легких используются удары средней си­лы пальцем по пальцу. В норме над поверхностью легких различают ЯСНЫЙ ЛЕГОЧНЫЙ звук. Наблюдается физиологическая асимметрия этого звука, которая учитывается при перкуссии, но при написании истории болезни не указывается. В патологии над легкими может встретиться ПРИТУПЛЕННЫЙ (укороченный) перкуторный звук при уплотнении легочной ткани за счет воспалительного процесса, ателектаза, сморщивания легких, иногда такой звук носит ПРИТУПЛЕННО-ТИМПАНИЧЕСКИЙ характер. БЕДРЕННЫЙ перкуторный звук определяется над жидкостью в плевральной полости. ТИМПАНИЧЕСКИЙ характер перкуторного звука над легкими следует связывать с наличием полости в легком, сообщающейся с бронхом, или наличием газа в плев­ральной полости. КОРОБОЧНЫЙ перкуторный звук наблюдается при эмфиземе (повышенной воздушности легких).

VI ребро

Рис.13. Локализация участков сравнительной перкуссии.

Наблюдаемые в патологии притупленный, бедренный, тимпанический звуки над поверхностью легких носят ограниченный характер, потому необходимо указать топографическую область, где они были об­наружены. На грудной клетке различают спереди надключичную, подключич­ную области; сзади надлопаточную, межлопаточную, подлопаточную области; в боковых отделах аксиллярную область. Грудная клетка име­ет правую и левую половины. Коробочный перкуторный звук, как правило, наблюдается над обеими половинами грудной клетки, может иметь асимметрию, как и ясный легочный перкуторный звук.

Топографическая перкуссия (рис.14, рис.15).

а	б

Рис.14. Перкуссия верхушек легких.

а - от среднеключичной линии; б - от гребня лопатки по направлению к остистому отростку 7 шейного позвонка.

В норме границы верхушек легких спереди на 3-4 см выше ключиц, сзади на уровне 6-7 шейного позвонка.

ОБРАЗЕЦ записи для здорового человека: При сравнительной перкус­сии легких над всей поверхностью определяется ясный легочный звук. По данным топографической перкуссии положение верхних границ легких справа и слева спереди на 4 см выше ключиц, сзади на уровне 7 шейного поз­вонка и на 3 см латеральнее.

Рис.15. Нижние границы легких.

Таблица 1.

Нижние границы легких.

Топографические линии	Правое легкое	Левое легкое
Окологрудинная линия (ОГЛ)	V межреберье	-
Среднеключичная линия (СКЛ)	VI ребро	-
Передняя подмышечная линия (ППЛ)	VII ребро	VII ребро
Средняя подмышечная линия (СПЛ)	VIII ребро	VIII ребро
Задняя подмышечная линия (ЗПЛ)	IX ребро	IX ребро
Лопаточная линия (ЛЛ)	X ребро	X ребро
Околопозвоночная линия (ОПЛ)	На уровне 11 грудного позвонка	На уровне 11 грудного позвонка

Определение экскурсии легких приведено на рис.16.

а

После максимального выдоха 3 При нормальном дыхании 1 После максимального вдоха 2

б

Рис.16. Определение экскурсии легких.

а – правая сторона; б – левая сторона;

ппл – передняя подмышечная линия; спл – средняя подмышечная линия; зпл – задняя подмышечная линия.

Таблица 2.

Суммарная подвижность нижнего легочного края

Топографические линии	Справа	Слева
Среднеключичная линия	5 см	-
Среднеподмышечная линия	8 см	7 см
Лопаточная линия	6 см	6 см

У конкретного человека не может быть диапазона колебания суммарной подвижности легочного края по одной линии, как это дано в учебнике. Учебник приводит варианты нормы у всех здоровых людей. Экскурсию ле­гочного края можно указать и только по одной линии, естественно, справа и слева. Например: экскурсия легочного края справа и слева рав­няется 8 см. При этом подразумевается, что экскурсия указана макси­мальная, а линия, где экскурсия максимальная, среднеподмышечная.