Проведение пальпации печени

Начинаем с перкуссии по Курлову: по среднеключичной линии ту­пость на уровне VI ребра, снизу вверх по краю прямой мышцы живота.

1-й размер тупости = 9 +- 1 см на уровне реберной дуги (точки 1-2),

2-й размер по средней линии тела = 8 +- 1 см (точки 3-4,

3-й размер по левой реберной дуге = 7 +- 1 см (точки 3-5).

Бимануальная пальпация состоит из 5 моментов:

1) установка рук: левая фиксирует реберную дугу, правая - па­раллельно реберной дуге;
2) кожная складка собирается вниз на вдохе;
3) на выдохе правая рука уходит в подреберье;
4) на следующем вдохе обследуемый выталкивает правую руку врача, край печени может стать доступным пальпации (пальпация на вдохе);
5) затем на выдохе, край печени вновь проходит под пальцами врача и в этот момент опять доступен пальпации (пальпация на выдохе).

Пальпацию печени больного в положении стоя следует проводить по методу Образцова и Стра­жеско. Пальпация печени производится в положении больного стоя лицом к исследующему. Врач сидя кладет ладонь и 4 пальца левой руки на правую поясничную область, а большим пальцем левой руки на­давливают сбоку и спереди реберную дугу. Ладонь правой руки кла­дут плашмя, слегка согнув пальцы на живот больного сразу ниже реберной дуги, на среднеключичной линии и слегка надавливают кончиками пальцев на брюшную стенку. Больной должен сделать глу­бокий вдох, печень опускается, подходя сначала к пальцам, а затем, их обходя, выскальзывает из-под пальцев. Рука исследующего все время остается неподвижной, прием повторяется несколько раз. При пальпации нижнего края печени определяют его физические свойс­тва: мягкий, плотный, неровный, острый, закругленный, чувстви­тельный. Аналогично проводят пальпацию печени в положении на ле­вом боку.

Возьмем пример описания:

1) печень не пальпируется;

2) печень пальпируется у края реберной дуги, край закруглен, мягко эластической консистенции, гладкий, безболезненный (у здорового человека);

3) печень увеличена, пальпируется на 3 - 4 см ниже края реберной дуги, край плотный, бугристый, безболезненный (цирроз);

4) увеличена + 2-3 см ниже края реберной дуги, край болезненный, плотноватый, гладкий (гепатит в фазе обостре­ния), пальпация производится в положении больного на спине и на левом боку

Пальпация желчного пузыря

Местом проекции желчного пузыря является точка Кера, расположен­ная на пересечении нижнего края печени и края прямой мышцы жи­вота (рис52).

Рис.52. Определение точки Кера.

При пальпации желчного пузыря установка рук такая же, как и при пальпации печени (рис.53). Если при пальпации большим пальцем в момент вдоха в т. Кера появляется боль и пациент реагирует на это гримасой- симптом Мерфи положи­телен.

Рис.53. Пальпация желчного пузыря.

Если нащупывается увеличенный, болезненный, в виде округлого образования желчный пузырь - симптом Курвуазье положителен. Симптом Кера определяется путем общей глубокой пальпации, в момент вдоха. В случае выявления болезненности в правом подреберье - симптом Кера положителен.

Симптом Ортнера - проводится поколачивание ребром ладони перпен­дикулярно реберной дуге слева и справа в месте пересечения дуги с краем прямой мышцы живота (вначале слева, потом справа). При наличии болезненности справа - симптом Ортнера положителен (рис.54).

Рис.54. Определение симптома Ортнера.

Симптом диафрагмального нерва (Мюсси)- производится равномерное надавливание 2 и 3 пальцами в области ямок, между ножками гру­динно-ключично-сосцевидной мышцы (рис.55). Болезненность справа в месте надавливания встречается при холецистите, а слева - при панкреатите.

Рис.55. Определение симптома Мюсси (frenicus-симптом).