1 Группа – проявления местных изменений в ж-к-т и брюшной полости;
Наиболее ранний и постоянный симптом – боль. Она имеет место практически у 100% больных. Характер боли зависит от формы ОКН, она может быть различной. Периодические схватки, чередующиеся почти с безболевыми периодами характерны для поражения полых внутренних органов. Постоянные боли, без четкой локализации, указывают на перерастяжение полых органов и переход процесса с внутренних органов на брюшину.
Задержка стула и газов встречается в 65-80% случаев. Необходимо помнить, что в начальной стадии механическая непроходимость может сопровождаться императивным опорожнением кишечника, его дистальных отделов.
Одним из ранних признаков ОКН является рвота. Сначала она носит рефлекторный характер. По мере переполнения проксимальных отделов ж-к-т, является его следствием. В этот период рвотные массы приобретают характер кишечного содержимого, т.н. «каловая рвота». Она встречается примерно в 60% случаев. В поздних стадиях рвота является следствием эндотоксикоза, проявлением которого является токсический отек мозга. В этот период она приобретает центральный характер.
Одним из местных признаков ОКН является вздутие живота. Оно может быть неравномерным, более выраженным выше уровня обструкции. Этот признак встречается в 45% случаев.
Симптомы заболевания. Шум плеска в переполненной жидкостью и газом кишке встречается в 50% случаев. Он определяется при толчкообразных движениях пальцами хирурга переполненной жидкостью и газами кишечной петли и носит название с-м Склярова.
Определяющиеся при аускультации звучные кишечные шумы со звонким металлическим оттенком – признак пневматоза и перерастяжения содержимым тонкой кишки. Это симптом падающей капли (Кивули).
Баллонообразное вздутие ампулы прямой кишки со снижением тонуса наружного сфинктера, характерно для низкой обтурационной кишечной непроходимости – симптом Обуховской больницы.
Комплекс проявлений ОКН, влючающий:
видимую ассиметрию живота
пальпацию кишечной выпуклости
видимую глазом перистальтику
слышимый при перкуссии высокий тимпанит
носит название симптома Валя.
Местные симптомы непостоянны по характеру, выраженности, интенсивности, они зависят от формы непроходимости, состояния организма, стадии патологического процесса. В целом они представляют пеструю картину, в которой трудно выделить патогноманичные симптомы ОКН.
2 Группа – общие расстройства, связанные с местными изменениями.
Общие расстройства при ОКН определяются главными вызывающими их причинами – эндотоксикозом и метаболическими нарушениями. Изменения чаще всего начинаются с нарушения функции с-с-с (тахикардия, позднее микроциркуляторные нарушения и как следствие – бледность, цианоз). Нарушения дыхательной системы – одышка, поверхностное дыхание. Они могут приводить к развитию шокового легкого, что усугубляет дыхательную гипоксию. Нервно-психические расстройства – заторможенность, дезориентированность, в некоторых случаях неадекватное возбуждение, эйфория. На фоне прогрессирующего токсического отека головного мозга может наступить коматозное состояние. Нарастание эндотоксикоза ведет к снижению диуреза, накоплению недоокисленных продуктов в организме, функциональной декомпенсации печени.
Клиническое течение ОКН имеет 3 стадии развития.
1-я – начальная стадия, в зависимости от формы непроходимости может продолжаться от 2 до 12 часов (фаза «илеусного крика»).
2-я – промежуточная стадия, в основе которой лежит нарушение внутристеночной гемоциркуляции, характеризуется развитием эндотоксикоза, проявляется нарушением гемодинамики и продолжается от 12 до 36 часов.
3-я, поздняя, наступает после 36 часов, отличается крайней тяжестью, усугубляется присоединением перитонита.
Подозрение на наличие у больного ОКН – абсолютное показание для его госпитализации в стационар.
Диагностика. После сбора анамнеза и осмотра больного, пациенту выполняют обзорную рентгенографию органов брюшной полости. При ОКН на обзорной рентгенограмме могут определяться чаши Клойбера – горизонтальные уровни жидкости с газом над ними и тонкокишечные арки с поперечной исчерченностью, обусловленные отечными складками Керкринга (круговые складки).
Если диагностика ОКН затруднена, выполняется контроль за перемещением бария по кишечной трубке (по Шварцу). Параллельно проводятся лечебные меры, направленные на устранение динамического компонента непроходимости, включающие назначение антихолинэргических, антихолинэстеразных и ганглиоблокирующих средств. Они могут дополняться выполнением проводниковой (паранефральной, сакроспинальной) или перидуральной блокады.
Энтерография – введение зонда в 12-перстную кишку, удаление кишечного содержимого и введение под давлением 500,0- 2000,0 мл. бариевой взвеси и динамическое рентгенологическое наблюдение за его продвижением в течение 20 – 90 мин.. При этой методике контрастная масса быстро продвигается по кишке и через 30-40 мин. оказывается в слепой.
Лечение. Результаты лечения зависят от сроков оказания лечебного пособия. Чем больше больной с кишечной непроходимостью живет до операции, тем меньше после ее выполнения. Поздняя госпитализация – одна из главных причин неудовлетворительных результатов лечения.
Интересно отметить, что примерно в половине случаев, причиной ОКН является ущемленная грыжа, приводящая к странгуляционной кишечной непроходимости.
При поступлении пациента в стационар необходимо оценить его общее состояние. Параллельно с диагностическими мероприятиями проводится лечение, направленное на коррекцию общего статуса больного. Установление механической ОКН, особенно странгуляционной ее формы, требует неотложной операции, которой должна предшествовать кратковременная интенсивная подготовка. Это значит, что в абсолютном большинстве случаев, задержка операции оправдана лишь при обоснованном сомнении в диагнозе ОКН вообще, или при механической ее природе.
При развитии низкой толстокишечной ОКН (чаще у пожилых людей), лечение допустимо начинать с проведения консервативных мероприятий. В этих случаях непроходимость нередко удается разрешить лечебными манипуляциями, включая пальцевое опорожнение ампулы прямой кишки от каловых камней, масляные, очистительные, а иногда и сифонные клизмы. Эти мероприятия необходимо соизмерять с конкретной причиной непроходимости и резервами пациента.
При первичной динамической кишечной непроходимости правомерно проведение консервативных мероприятий. Если они в течение 2- 3 суток (перидуральная блокада, ганглиолитики и парасимпатомиметики, декомпрессия верхних отделов пищеварительного тракта) не имеют успеха, необходимо ставить показания к операции с целью пассивного дренирования и декомпрессии кишечной трубки. В противном случае, включившийся и прогрессивно возрастающий в своей интенсивности сосудистый фактор, может привести к глубоким изменениям в кишечной стенке и развитию перитонита.
Т.о. показания к оперативному лечению ОКН определяются дифференцированно, в зависимости от формы непроходимости и сроков ее развития. При механической природе ОКН эти показания бывают неотложными или жизненными.
После установления причины и уровня непроходимости, оперативное вмешательство сводится к решению ряда последовательных задач:
1. Устранение непроходимости кишечника;
2. Оценка жизнеспособности кишки в зоне препятствия;
3. Определение показаний к резекции кишки и дренированию кишечной трубки;
4. Ликвидация (по возможности) основного заболевания, вызвавшего ОКН и предупреждение возможности рецидива непроходимости;
5. Санация и дренирование брюшной полости при наличии перитонита.
Основные виды операций при тонкокишечной непроходимости:
1. Операционная декомпрессия кишки при ее вздутии
2. Резекция патологически измененного участка кишки с анастомозом «конец в конец» или «конец в бок». Разделение всех спаек (энтеролиз).
3. Предотвращение повторного образования спаек.
- физиологическая интестинопликация (использование каркасной функции
кишечного зонда).
Основные виды операций при толстокишечной непроходимости
Резекция кишки с наложением разгрузочной колостомы или цекостомы или без нее.
Наложение разгрузочной колостомы.
Расправление завернувшейся сигмовидной кишки с ее последующей интубацией с помощью клизмы.
Ректороманоскопия – расправление заворота сигмы без лапаротомии.
Расправление завернувшейся сигмовидной кишки с ее интубацией и последующей фиксацией к брюшной стенке хирургическим путем.
Отдельного обсуждения требует ОСКН. Нередко приходится встречать пациентов, которые уже перенесли несколько операций по поводу ОСКН. Множественные рубцы на передней брюшной стенке заставляют предвидеть трудность хирургического вмешательства, связанную с опасностью повреждения перерастянутых петель кишок, фиксированных рубцами к передней брюшной стенке и между собой. К тому же даже удачный исход сложного травматического вмешательства не освобождает больного от угрозы развития повторной ОСКН в последующем. Однако техническая сложность вмешательства не должна являться сдерживающим фактором для проведения хирургического лечения, при истинной ОСКН. Длительное существование спаечного процесса в брюшной полости постоянно создает угрозу возникновения непроходимости, но само возникновение ее является ответом на функциональную перегрузку ограниченного в своей двигательной активности кишечника.
ОКН у этой категории больных носит смешаный генез. В нем существенная роль принадлежит функциональному, динамическому фактору. Поэтому правомерным является воздействие на этот фактор и его устранение. С этой целью необходимо, прежде всего, опорожнить проксимальные отделы ж-к-т. Иногда этого достаточно для ликвидации перерастяжения кишечных петель выше уровня препятствия, устранения микроциркуляторных расстройств и восстановления мышечного тонуса кишечной стенки. При отсутствии эффекта от проводимой терапии, а так же в случаях появления признаков нарастающего эндотоксикоза, промедление с операцией недопустимо.
Профилактика. Профилактикой развития ОКН является предупреждение развития заболеваний, которые могут осложниться развитием непроходимости. Это прежде всего здоровый образ жизни, соблюдение режима питания, прием разнообразной пищи, обеспечивающей поступление в организм необходимого количества белков, жиров, углеводов. Занятие спортом, укрепление мышц брюшного пресса. Сохранение функции желудочно-кишечного тракта, ежедневный регулярный стул.
Исход лечения и прогноз зависят от причины ОКН, срока от начала заболевания до операции, возраста больного, сопутствующих заболеваний.
Летальность. Смертность при ОКН остается крайне высокой, в некоторых группах больных не претерпев изменений с 50-х годов нашего века. В среднем летальность варьирует в пределах 4,3 – 18,9, достигая у больных старше 60 лет 36%, а среди пациентов с ранней послеоперационной кишечной непроходимостью - 82%. Отчасти такая высокая летальность связана с поздним началом лечения. Одной из причин задержки оказания помощи является несвоевременная диагностика заболевания. По данным некоторых авторов частота диагностических ошибок составляет около 54% на догоспитальном этапе и 18% в стационаре.