Раздел 3. Современная гемотрансфузиология

В понятие "гемотрансфузиология" входит научное

направление по иследованию показаний и эффектив-

ности действия,переливаемых больным с гиповолем-

ическими состояниями, крови, препаратов крови и

плазмозаменителей. Поправка "современная" автор-

ами внесена в связи с тем, что в течение послед-

него десятилетия отмечаются значительные измене-

ния в положениях по гемотрансфузиологии, обусло-

вленные новыми разработками проблемы и новым по-

дходом к решению задач гемотрансфузиологии.

Регламентация инструктивными документамим опред-

елена сводом инструкций МЗ СССР (преемник МЗ РФ)

10-8/64, 06-14/16 1977 года и приказом МЗ РФ 350

1986 года.

3.1. ПЕРЕЛИВАНИЕ ЦЕЛЬНОЙ КРОВИ

В 1990 году австрийский ученый К. Ландштейнер вперв-

ые выявил наличие белковых соединений на эритроцитах, на-

званых им "изогемагглютиногенами" и белковых веществ в п-

лазме - "изогемагглютининов". Мы оговариваем условие бол-

ее простого названия: на эритроцитах - антигенн, в аплаз-

ме - антитело. Т.к. при контакте сходных по структуре ан-

тигенов и антител происходит реакция агглютинации, связы-

вания эритроцитов, названная К. Ландштейнером "изогемагг-

лютинацией". Это научное открытие определило развитие ге-

мотрансфузиологии и К. Ландштейнер был удостоен Нобелевс-

кой премии в 1930 году за изучение групповой принадлежно-

сти крови. Самим К. Ландштейнером, его соратниками и уче-

никами (Ф.Левиным,А.Винером), а также другими учеными бы-

ло выявлено большое количество форм антигенов. По своим

свойствам они объединены в системы групповой принадлежно-

сти крови. Разработка этой тематики продолжается, до сих

пор не изучена полностью, т.к. выявлены не только эритро-

цитарные системы крови, но и лейкоцитарные и тромбоцитар-

ные системы. Мы их разбирать не будем, т.к. это крайне

сложный вопрос будущего и еще не изученный.Предлагаем ос-

воить пратическое значение эритроцитарн*ых систем крови.

В настоящее время открыто и изучено 14 эритроцитарн-

ых систем крови (и это не предел): АВо, резус, Mm, Nn,

Pp, Ss, Кел-Челлано, Даффи, Кидд, Льюис, Лютеран, Диего и

другие. Практически, на земном шаре, по теории вероятнос-

ти, нет ни одного человека с одинаковой совместимостью

крови, т.е. проводя гемотрансфузию мы во всех случаях пе-

реливаем разногруппную и несовместимую кровь. Это вызыва-

ет огромное количество осложнений, которое увеличивается

с каждым годом на 4-7 процентов. В 1986 году в Москве со-

стоялся Всесоюзный симпозиум с участием специалистов за-

падных стран "Актуальные вопросы патогенеза и лечения ос-

трой кровопотери", на которой большинство практикующих

врачей и ученых четко высказало мнениие: " В настоящее

время, переливание крови несет больше вреда, чем пользы.

Применение цельной крови потеряло свою актуальность и оп-

равдано при явной гемической недостаточности ( т.е. при

грубом нарушении основной функции крови - перенос кисло-

рода и обеспечение газообмена в тканях ). В связи с этим,

показания к переливанию цельной крови и эритромассы резко

ограничены. Единственным показанием является острая или

хроническая анемия со снижением гемоглобина до 80 г/л ( в

западных странах показания еще жестче - снижение гемогло-

бина до 60 г/л). 0000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000

3.1.1. СИСТЕМА АВо

Система АВо является единственной врожденной, т.к.

антитела формируются в перинатальном (внутриутробном) пе-

риоде развития плода. Другие системы образуют антитела в

процессе жизнедеятельности при переливании несвоместимой

крови или при несовместимости крови матери и плода (конф-

ликт), поэтому они называются приобретенными.

Система АВо включает в себя наличие на эритроцитах

антигенов "А" и "В", а в плазме крови антител альфа и бе-

та. Антиген "А" связывается антителом альфа, а "В" антит-

елом бета. Чтобы не было их одновременного присутствия в

крови, можно предположить только 4 комбинации, что и опр-

еделяет групповую принадлежность крови по системе АВо.

1) Отсутствие на эритроцитах антигенов, но наличие

в плазме антител альфа и бета - это первая группа крови,

по международной классификации обозначается знаком О(1),

паспорта на флаконах маркируются белой полосой, нанесен-

ной по диагонали. Изогемагглютинирующие сыворотки не ок-

рашиваются. У людей эта группа наиболее распространенная.

2) На эритроцитах имеется антиген "А", а в плазме а-

нтитело бета - это вторая группа крови, по международной

классификации обозначается знаком А(11), паспорт на фла-

коне маркируется синей полосой, сыворотки окрашиваются в

синий цвет.

3) На эритроцитах имеется антиген "В",а в плазме ан-

титело альфа - это третья группа крови, которая обознача-

ется знаком В(111), паспорт на флаконе маркируется красн-

ым цветом и сыворотка окрашивается в красный цвет.

4) На эритроцитах имеются оба антигена "А" и "В", а

в плазме антител нет - это четвертая группа крови, котор-

ая обозначается знаком АВ(1У), паспорт маркируется желтой

полосой, сыворотка не окрашивается.

Определение групповой принадлежности крови проводит-

ся двумя методиками. Все оборудование для определения гр-

уппы крови должно быть сухим и чистым. Для реакции с пом-

ощью изогемагглютинирующих сывороток необходимы: маркиро-

ванные по группам крови специальная эмалированая или фар-

форовая тарелка, 4 стеклянные палочки, флакон с физраств-

ором, 8 пипеток - одна для физраствора и 7 для изогемагг-

лютинирующих сывороток, обязательно маркированных по гру-

ппам крови на резиновой части, чтобы при многократном ис-

пользовании не перепутать, т.к. реакции будут неверными.

Для определения группы с помощью реагентов "ЦОЛИКЛОН" не-

обходима тарелка (фарфоровая, эмалированная, стеклянная),

две маркированные пипетки, две стеклянные палочки.

Методика определения групповой принадлежности крови

с помощью изогемагглютинирующих сывороток заключается в

следующем. Готовятся и проверяются на годность сыворотки.

Они должны быть двух разных серий для первых трех групп

крови и одной серии для четвертой группы крови (она долж-

на быть обязательно!). Сыворотки должны быть плотно укуп-

орены, иметь разные серии, соответствовать сроку годнос-

ти, соответствовать цветной маркировке по окраске раство-

ра, быть прозрачными или слегка опалесцирующими, не соде-

ржать мути, осколков стекла и других инородных предметов.

Если сыворотки не удовлетворяют этим условиям, они непри-

годны к применению. Если они пригодны, флаконы вскрывают,

вводят маркированные пипетки. Сыворотки должны храниться

в холодильнике при + 4 градусах. При замораживании годно-

сть их сохраняется, но при условии размораживания при ко-

мнатной температуре. Срок годности 4 месяца со дня загот-

овки. По большой капле сыворотки наносятся на тарелку в

соответствии с группой, разными концами стеклянных пал-

очек в них вносят исследуемую кровь, перемешивают и выде-

рживают до третьей минуты. Через 3 минуты в каждую реакц-

ию вносят по капле физраствора, перемешивают покачиванием

тарелки и оставляют до пяти минут. РЕЗУЛЬТАТ ДЕЙСТВИТЕЛЕН

ТОЛЬКО ЧЕРЕЗ 5 МИНУТ! Оценку начинают производить с реак-

ции четвертой группы - в ней никогда не должно быть аггл-

ютинации (если она есть - это указывает или на непригодн-

ость сывороток и оборудования, или на наличие панагглюти-

нации, или псевдоагглютинации, что требует полной смены

всего оборудования и перехода в помещение с температурой

воздуха от 18 до 24 градусов). Если агглютинации в реакц-

ии с четвертой группой нет, оценивают результат по агглю-

тинации в реакциях первых трех групп крови. Принадлежнос-

ть к первой группе определяется полным отсутствием агглю-

тинации во всех реакциях. При наличии агглютинации в О(1)

и В(111) сериях результат оценивается как принадлежность

крови к А(11) группе. При агглютинации в О(1) и А(11) се-

риях и отсутствии в В(111), принадлежность крови относит-

ся к третьей группе. Для группы АВ(1У) характерно наличи-

е агглютинации во всех сериях, кроме четвертой группы.Ре-

акция довольно сложная и дает ошибки в определении групп-

овой принадлежности. Особенно часто при получении резуль-

тата А(11), т.к. антиген "А-2" часто дает замедленную до

10 минут реакцию агглютинации.

Методика определения групповой принадлежности крови

с помощью реагентов "ЦОЛИКЛОН" проще и точнее, т.к. это

высококонцентрированные и очищенные от белковых примесей

антитела альфа и бета. Они поступают в виде сухого порош-

ка или раствора двух цветов: "ЦОЛИКЛОЛН" анти-А, определ-

яющий наличие в исследуемой крови антигена "А", окрашен в

красный цвет, "ЦОЛИКЛОН" анти-В, определяющий в крови на-

личие антигена "В" окрашен в синий цвет. На тарелку нано-

сят по капле реагентов анти-А и анти-В (только маркирова-

нными пипетками!), вносят в реактивы разными стеклянными

палочками исследуемую кровь, перемешивают. Результат оце-

нивают через 3 минуты. Группа крови О(1) определяется от-

сутствием агглютинации в обеих реакциях, т.к. в исследуе-

мой крови нет антигенов "А" и "В". При наличии агглютина-

ции в реагенте анти-А и отсутствии в реагенте анти-В при-

надлежность крови - А(11), т.к. на эритроцитах этой груп-

пы имеются антигены "А". Наоборот, агглютинация в капле

реактива анти-В и при отсутствии в реактиве анти-А, указ-

ывает на наличие в исследуемой крови антигена "В",что оп-

ределяет ее принадлежность к В(111) группе. Если реакция

имеется в обеих каплях реагента - это АВ(1У) группа.

3.1.2. СИСТЕМА "РЕЗУС"

Система "резус", как и другие приобретенные системы,

может формировать только 2 группы крови. При наличии ант-

игенов на эритроцитах - положительная, при отсутствии их-

отрицательная. Особенностью всех приобретенных систем яв-

ляется то, что при наличии антигена блокируется выработка

антител, при отсутствии антигена происходит их производс-

тво в случаях переливания несовместимой крови или при на-

личии конфликта крови "мать-ребенок". Система "резус" по

выработке антител является самой активной, но в последнее

десятилетие отмечается активизация и других приобретенных

систем крови. Поэтому, во всех странах перешли на шести-

системное определение групповой принадлежности крови. Но

сыворотки для определения групповой принадлежности крови

по приобретенным системам крайне дороги (кроме "резус"),

поэтому в Российской Федерации из-за экономических трудн-

остей переход определения принадлежности крови по многос-

истемной схеме пока задерживается.

Чтобы понять сущность этих систем разберем ситуации

"резус-конфликта" матери и ребенка. Могут возникнуть два

вида. 1) Мать - с резус-положительной, а ребенок - резус-

отрицательный принадлежностью крови. При ее смешивании

через плацентарный барьер у матери не формируютмя резус-

антитела, т.к. их выработка блокирована. Но у ребенка на-

капливается большое их количество и он рождается с гемол-

тической болезнью новорожденного: желтушный, нежизнеспо-

собный, с тяжелойм гепато-ренальной недостаточностью. Та-

ким детям немедленно начинают проводить обменное перелив-

ание крови от отца, т.к. группа крови наследуется по рец-

ессивному типу и параллельным аллелям. 2) У матери-резус

-отрицательная кровь, а у ребенка резус-положительная. В

этой ситуации у ребенка не формируются антитела, но у ма-

тери их накапливается большое количество. В результате

происходят преждевременные роды, ранние выкидышы или она

вообще не беременеет. Мы разобрали только резус-конфликт,

но и другие системы, по мере активизации выработки анти-

тел, формируют такие же конфликты, что, видимо, и опреде-

ляет бесплодность почти 30 % семейных пар.

Определение групповой принадлежности крови по систе-

ме "резус" проводится при комнатной температуре с помощью

универсального реагента анти-резус (До), в конической пр-

обирке. Это плазма с высоким титром резус-антител, котор-

ая при наличии антигена дает реакцию агглютинации. Другие

методики определения резус-принадлежности крови использу-

ются только специалистами станций переливания крови. Мет-

одика заключается в следующем. На стенку пробирки наносят

каплю реагента и каплю исследуемой крови. Вращая пробирку

в горизонтальном положении смешивают реагенты (реакция в

этих случаях протекает ярче). Оставляют пробирку на 3 ми-

нуты, после чего шприцом по стенке вливают 4 мл физраств-

ора и перемешивают переворачиванием пробирки 2-3 раза.Ре-

зультат определяется осмотром раствора. Признаками резус-

положительной крови являются проявления агглютинации: на-

личие явных хлопьев, мути, осадка на дне пробирке. Резус-

отрицательная кровь гемолизируется с образованием прозра-

чного, розового,с перламутровым отливом,раствора.

Групповая принадлежность крови по другим приобретен-

ным системам производится по такой же методике, только в

микропробирках.

Единой международной номенклатуры обозначения резус-

принадлежности крови нет. Применяется номенклатура Винера

(1940 г) с обозначением первых шести видов резус-антиген-

ов символами: Rho, rh', rh", Hro, hr', hr". Номенклатура

Фишера-Рейса предполагает обозначение антигенов-резус бу-

квами: D, C, E, d, c, e. Но в клинической практике наибо-

лее широкое применение нашла номенклатура Р. Роузенфилда,

т.к. система "резус" у человека сложнее, чем у животных и

насчитывает 35 видов резус-антигенов, поэтому им предлож-

ено резус принадлежность крови обозначать значком "Rh" и

полным написанием "положительная" или "отрицательная" об-

означать принадлежность крови. Определение же вида анти-

гена в клинической практике, как правило, не применяется,

при необходимости, вид проставляется цифрой.

3.1.3. ОРГАНИЗАЦИЯ ПЕРЕЛИВАНИЯ КРОВИ

Переливание крови является операцией трансплантации

чужеродного органа и является чисто врачебной манипуляци-

ей. Средние медработники осуществляют только вспомогател-

ьную роль (забор крови для проведения реакций на совмест-

имость, доставка крови со станции переливания, подключен-

ие систем, подготовка оборудования и др.). Но все пробы

выполняются только врачом и ответственность за осложнен-

ия при переливании крови ложится только на врача, за иск-

лючением фактов нарушения медсестрой правил асептики.

Перед переливанием крови должны быть определены по-

казания к гемотрансфузии (анемия), цель (заместительная),

группа крови больного по системе АВо и "резус". Определе-

ние проводится или врачом, назначившим переливание крови,

или в лаборатории - при этом выдается анализ, который по-

дклеивается в историю болезни с внутренней стороны, а на

титульный лист (лучше чернилами красного цвета) выносят-

ся данные анализа за подписью лечащего врача. Забор кро-

ви производится медсестрой в присутствии врача одновреме-

нно в 2 пробирки. При этом врачом уточняются паспортные

данные больного: фамилия, имя, отчество (полностью), воз-

раст - они вносятся в наклейку-направление на пробирку с

кровью, которая направляется в лабораторию, дополнитель-

но вписывается название отделения, номер палаты, дата за-

бора и все заверяется подписью врача. Этикетка должна на-

клеиваться на пробирку клеем (при другом оформлении лабо-

ратория не имеет права принимать ее на анализ). Другая

пробирка используется для проведения проб перед перелива-

нием крови (обычно маркируется надписью фамилии и инициа-

лов пациента стеклографом или на лейкопластыре), подверг-

ается отстаиванию или цетрифугированию для получения сыв-

оротки.

При выполнении этих условий оформляется требование

на станцию (или в отделение при крупных больницах) перел-

ивания крови о ее выдаче. В требовании (обычно это станд-

артный бланк) указывается название отделения, фамилия ин-

ициалы больного, дагноз для обоснования гемотрансфузии,

количество требуемой крови, группа крови по системе АВо,

и системе "резус". Требование должно быть подписано врач-

ом, назначившим переливание крови (этим определяется юри-

дическая ответственность за осложнения), заведующим отде-

лением и заверяется печатью лечебного учреждения.

При получении крови определяется ее годность: храни-

тся кровь в холодильнике при + 4 градусах, срок хранения

с дня заготовки максимально 20 дней (на 21 день она спис-

ывается и подвергается глубокой переработке, но, обычно,

врачи переливают кровь ранних сроков после заготовки - 3-

5 дневной, т.к. при отстаивании образуются микросгустки,

вызывающие при переливании большое количество осложнений).

При получении крови, сверяется групповая принадлежность с

анализом в истории болезни, т.к. ПЕРЕЛИВАНИЕ РАЗНОГРУППН-

ОЙ КРОВИ ПО СИСТЕМЕ АВо И СИСТЕМЕ "РЕЗУС" КАТЕГОРИЧЕСКИ

ЗАПРЕЩЕНО! Осматривается плазма - она должна быть прозра-

чной или слегка опалесцирующей, не содержать хлопьев, жи-

ра, цвет должен быть желтый. Розовое окрашивание указыва-

ет на наличие гемолиза эритроцитов и такая кровь к перел-

иванию непригодна.Транспортировка крови производится обя-

зательно в сумках-холодильниках, без встряхивания. Взбол-

таная кровь вами не может быть принята к переливанию,т.к.

нет уверенности в ее годности. Если вами кровь признана

годной к переливанию производится вскрытие флакона с соб-

людением правил асептики: снимается вощаная бумага, отжи-

мается средняя часть металлического колпачка для обнажен-

ия резиновой пробки, которая обрабатывается 10 процентн-

ным спиртовым раствором иода, который смывается 96 граду-

сным спиртом. Каждый флакон, даже от одного и того же до-

нора пунктируется отдельной одноразовой системой с фильт-

ром, которая не пропускает микротромбы. Предварительное

пунктирование флаконов с кровью иглами для забора на про-

бы, тем более многоразового пользования, запрещено!

Перед переливанием крови необходимо произвести 4 об-

язательные пробы на совместимость. 1. Проба на групповую

совместимость по системе АВо, заключается в перепроверке

полученной крови из флакона на группу крови, т.к. может

быть перепутан паспорт крови и проведено ее неправильное

определение. При полном совпадении данных исследования и

паспорта крови реципиента, проба считается отрицательной.

2. Проба на индивидуальную совместимость по системе АВо.

Направлена на совместимость по белковым факторам и подфа-

кторам системы АВо, т.к. она неоднородна по структуре ан-

тигенов (антиген "А" насчитывает 17 видов, а антиген "В"

8 видов) и эти подвиды могут быть несовместимы. Проводит-

ся при комнатной температуре. На сухую и чистую чашку Пе-

три (не имеет значения, на стеклянную или пластмассовую)

наливается большая капля плазмы крови рецепиента и из фл-

акона, в соотношении 1:10 исследуемая кровь. Реагенты пе-

ремешиваются и оставляются на 5 минут. Проба оценивается

отрицательной при отсутствии реакции агглютинации. 3.Про-

ба на совместимость по системе "резус" и другим приобрет-

енным системам. Проба термически зависимая. На чашку Пет-

ри одноразового или стеклянную многоразового пользования

(если она новая, то должна быть проавтоклавирована) нано-

сится большая капля плазмы крови больного, в соотношении

1:10 вносится кровь из флакона, реагенты перемешиваются,

чашка Петри помещается в водяную баню (емкость может люб-

ого вида, но главное,температура воды!) 45 - 47 градусов,

на 10 минут. При отсутствии агглютинации проба считается

отрицательной. 4. При отрицательных первых трех реакциях,

проводится биологическая проба. Донорская кровь подключа-

ется к пациенту, струйно переливается 10-15 мл, после че-

го система перекрывается. У реципиента выясняются жалобы

на состояние, болевые раздражения, измеряется артериальн-

ое давление и подсчитывается пульс (особенно при перелив-

аниях крови при наркозах). Признаками биологической несо-

вместимости крови являются: появление болей в поясничной,

эпигастральной области, головных, загрудинных болей, чув-

ство сраха, появление пота и отечности лица, снижение ар-

териального давления, учащение пульса. Проба повторяется

три раза. При отрицательном результате, приступают к изб-

ранному виду гемотрансфузии.

В настоящее время используется три способа перелива-

ния крови. Выбор их зависит от состояния гемодинамики. В

экстремальных ситуациях основное определение идет по пок-

азателям артериального давления. Если систолическое давл-

ение (именно систолическое давление определяет состояние

тонуса сосудов и отражает гиповолемические нарушения) вы-

ше 90 мм рт.ст. - показано внутривенное капельное перели-

вание крови с частотой 20-40 капель в минуту. При смниже-

нии систолического давления от 90 до 60 мм рт.ст. показа-

но внутривенное струйное переливание крови под давлением,

которое создается нагнетанием воздуха во флакон через си-

стему стерильной "грушей" одноразового пользования. Сниж-

ение систолического артериального давления ниже 60 мм рт.

ст. являются показанием для внутриартериального перелива-

ния крови. Кровь должна быть подогрета до 37 градусов, т.

к. охлажденная кровь вызывает "холодовую" остановку сер-

дца. Катетер или канюля системы длительного введения пре-

паратов вводится в бедренную артерию против тока крови и

производится ее нагнетание с давлением свыше 200 мм рт.

ст. Но в последнее время эта методика почти не применяет-

ся, т.к. у таких пациентов реаниматологами и анестезиоло-

гами проводится катетеризация центральных вен (подключич-

ной, яремной) и переливание осуществляется в полости сер-

дца.

После гемотрансфузии, флакон с остатками крови поме-

щается в холодильник на 3 дня (при возникновении осложне-

ий он направляется на экспертизу). Медицинская сестра об-

язана в течение трех часов ежечасно измерять температуру

тела, артериальное давление и подсчитывать пульс. Данные

вносятся в протокол переливания крови, оформляемый в ист-

ории болезни. На следующий после переливания день в лабо-

раторию заказывается анализ крови и мочи.

3.1.4. ОСЛОЖНЕНИЯ ПРИ ПЕРЕЛИВАНИИ КРОВИ

1) А н а ф и л а к т и ч е с к и й ш о к.

Развивается как аллергическая реакция на введение чуж-

еродного белка, обычно, при проведении биологической про-

бы. Клинические проявления этого осложнения яркие. Разви-

вается возбуждение и чувство страха, сменяющиеся угнетен-

ием сознания, вплоть до комы. Появляется быстро нарастаю-

щий отек Квинке, особенно выраженный на лице, хотя альте-

ративная реакция на гистамин и серотонин генерализованая,

сопровождающаяся функциональными органными нарушениями.

При развитии анафилактического шока (анафилактическ-

ие наборы должны быть во всех процедурных кабинетах поли-

клиник и стационарных отделений в виде специальных уклад-

ок!) необходимо прекратить гемотрансфузию. Система убира-

ется, но игла из вены не удаляется, т.к. из-за коллапса,

пропунктировать спавшиеся вены довольно трудно. Через но-

вую,одноразового пользования систему, подключаются 5 про-

центная глюкоза или физраствор (как растворители). Внутр-

венно (если игла из вены удалена и нет возможности прове-

сти венепункцию - вводят в корень языка!) стероидные гор-

моны немедленного действия - доза расчитывается по этало-

ну преднизолона (90-120 мг, - это 3-4 ампулы любого преп-

арата): преднизолон, дексаметазон, солю-кортеф, солю-мед-

рол, метипред и др. (Не путайте с пролонгированными горм-

онами: депо-медрол, депо-кортеф, метипред-депо и др., ко-

торые начинают действовать только через 6 часов, но с пр-

одолжительностью до трех недель). Одновременно вводятся

антигистаминные препараты:гисманал, тавегил, супрастин и

другие, обычно в дозе 2-4 мл. Внутривенно коргликон или

строфантин 0,5-1,0 мл, разведенные глюкозой. Внутримышеч-

но - дыхательные аналептики: кордиамин, сульфокамфокаин

2 мл, кофеин натрия-бензоат 2 мл. Дальнейшие мероприятия

зависят от состояния артериального давления, дыхания, ди-

уреза. При снижении систолического артериального давлен-

ниже 90 мм рт.ст. (только при остановленном кровотечении)

производят внутримышечное введение 1 мл адреналина и при-

ступают к переливанию противошоковых (см. ниже) кровезам-

енителей. При снижении АДс ниже 70 мм рт.ст. внутривенно

подключают вазопрессоры в растворе глюкозы: норадреналин,

или дофамин, или допмин. При наличии дыхательной недоста-

точности, в зависимости от тяжести, проводят оксигенотер-

апию или интубацию трахеи с искусственной вентиляцией ле-

гких (ИВЛ) кислородом. Для коррекции ацидоза внутривенно

переливают 200-400 мл 4 процентной соды.

2) С и н д р о м "массивной гемотрансфузии"

Развивается при переливании большого количества кро-

ви, особенно от разных доноров (обычно, если переливают

больше литра крови, но при тяжелой анемии может формиров-

аться при меньших объемах гемотрансфузии). В результате

перекрестной несовместимости происходит развитие ДВС-син-

дрома (синдром внутрисосудистого десименированного сверт-

ывания крови) с образованием в капиллярах всех органов и

систем микротромбов, что приводит к нарушению в них микр-

оциркуляции и газообмена с тяжелой функциональной недост-

аточностью. Для профилактики этого осложнения больших по

объему гемотрансфузий не проводят. Сочетают переливание

крови и реополиглюкина, который препятствует образованию

микротромбов. При окончательной остановке кровотечения

дополнительно проводят комплекс антикоагулянтной терапии:

гепарин, фибринолизин, контрикал и др.

3) Г е м о т р а н с ф у з и о н н ы й ш о к.

Гемотрансфузионный шок развивается только при перел-

ивании несовместимой крови по системе АВо, "резус" или

по другим приобретенным системам. При полном и качествен-

ном проведении всех проб на совместимость, этого осложне-

ния в практике врача быть не должно!

Гемотрансфузионный шок развивается то-

лько при "Халатном отношении к обязан-

остям" (Ст. 172 УПК РФ). Авторы преду-

преждают, особенно молодых специалист-

ов, будьте всегда внимательны при про-

ведении гемотрансфузии, проводите все

реакции лично, не перепоручая даже са-

мой опытной медсестре. Но если уж так-

ое осложнение случилось, не скрывайте

его! Немедленно вызовите заведующего

отделением, начмеда, главврача, гемот-

рансфузиолога станции или отделения

переливания крови. Пациенты при таких

осложнениях редко умирают сразу, поэт-

ому всегда есть возможность их спасти.

При сокрытии несовместимого переливан-

ия крови с летальным исходом вы будете

привлечены к уголовной отвественности

по статье 103 УПК РФ, а может быть, по

решению суда, и по обвинению в более

тяжком ПРЕСТУПЛЕНИИ.

Лечебные мероприятия при гемотрансфузионном шоке до-

лжны быть направлены: на купирование анафилаксии, сердеч-

но сосудистой недостаточности, устранение гиповолемии,но

главной задачей является восстановление почечного кровот-

ока и восстановление диуреза, т.к. на почки ложится макс-

имальная нагрузка по выведению продуктов гемолиза эритро-

цитов, которые забивают почечные канальцы и формируют по-

чечную недостаточность с развитием анурии. Их проводят в

следующем порядке.

1. Внутривенно вводят коргликон 1 мл на 40 процентн-

ой глюкозе, кордиамин 2 мл, супрастин или тавегил 2-3 мл,

преднизолон 90-150 мг.

2. Проводят переливание 400 - 800 мл реополиглюкина,

400 мл гемодеза, 200-300 мл альбумина или протеина, 300-

500 мл 4 процентной соды, до литра раствора Рингера.

3. Для стимуляции диуреза внутривенно вводят лазикс

дробно по 80-100 мг каждые 4 часа в сочетании с эуфиллин-

ом по 5 мл каждые 6 часов до получения (минимум 60 мл мо-

чи в час). Если стимуляция диуреза дает эффект, его подд-

ерживают в течение трех суток введением лазикса по 40 мг

4 раза в день внутримышечно. Суточный диурез должен под-

держиваться на уровне 2-3 литра в сутки. При отсутствии

эффекта стимуляции, на 2-3 день пациент должен быть пере-

веден в отделение гемодиализа (для жителей Омской облас-

ти в ОКБ, для жителей города в БСМП).

4.Для купирования и уменьшения тяжести ДВС-синдрома

используют переливание аминокапроновой кислоты, введение

контрикала, гепарина.

5. При продолжающемся кровотечении или наличии ане-

мии возможно проведение переливания одногруппной крови с

индивидуальным подбором, препаратов крови. Но это должно

проводиться только под руководством врача-гемотрансфузи-

олога отделения переливания крови.

4) З а р а ж е н и е б о л ь н о г о

Заражение реципиента гноеродной инфекцией возможно

только при нарушении правил асептики на стации переливан-

ия крови при заборе, или в отделении где оно производит-

ся. Клиника яркая, сопровождается развитием сепсиса (см.

лекцию) и лечение такого больного проводится как септиче-

ского. Для профилактики таких осложнений должно использо-

ваться только оборудование одноразового пользования. При

возникновении осложнения флакон с остатками крови направ-

ляется на экспертизу. Заражение вирусным или сывороточн-

ым гепатитом, СПИД возможно только при переливании необс-

ледованной крови. С 1985 года станции и отделения перели-

вания крови выдают ее только после полного лабораторного

исследования.

3.1.5. ПРЕПАРАТЫ КРОВИ

В течение трех дней кровь отстаивается в холодильни-

ке при + 4 градусах и, после получения отрицательных ана-

лизов на сифилис, СПИД, сывороточный гепатит, подвергает-

ся простому фракционированию. В отдельные стерильные фла-

коны производится слив плазмы. В результате этого получа-

ют эритромассу и нативную плазму крови. Они могут перели-

ваться больным или подвергаться более глубокой переработ-

ке.

1. Эритроцитарные препараты крови включают в себя.

А. Эритроцитарную массу, получаемую после слива плаз-

мы. Срок ее использования 15 дней с момента заготовки. По-

казания к применению такие же как и у цельной крови - ане-

мия. Переливание ее проводится по тем же правилам. Но сле-

дует учитывать, что эритромасса содержит вдвое больше эри-

троцитов, показатель гематокрита до 70 процентов, поэтому

при ее переливании необходимо проводить профилактику тром-

боэмболических осложнений: одновременно с ней должны пере-

ливаться солевые и коллоидные плазмозаменители для улучше-

ния реологических свойств крови и, при остановленном кров-

отечении, использоваться гепаринотерапия.

Б. Отмытые эритроциты - получают промыванием эритром-

ассы физраствором для удаления остатков плазмы,белки кото-

рой могут давать аллергическую реакцию. Показания к приме-

нению - анемия у реципиентов с полиаллергией, лекарственн-

ой болезнью, перенесших анафилактический шок. Отмытые эри-

роциты заказываются на станции переливания крови специаль-

ным требованием и должны быть перелиты в течение суток.

В. Замороженные отмытые эритроциты (заготовка их то-

лько начинает внедряться в виде аутодонорства, т.е. собс-

твенной крови). Такие эритроциты хранятся замороженными

в жидком азоте до 70 лет в специальных "Банках крови", и

при получении ее из банка они должны быть разморожены и

"омоложены" специальными активаторами. Срок хранения пос-

ле размораживания в холодильнике до 5 суток.

2. Препараты плазмы крови по виду хранения включают

в сетя три формы: нативные ( в жидком виде, хранятся при

+ 4 градусах) со сроком годности до 3 суток,замороженные

хранятся в морозильных камерах холодильников до 3 месяц-

ев, размораживаютися при комнатной темипературе, сухие -

со срокм годности до 5 лет, перед применением разводятся

150 мл физраствора. Все препараты плазмы крови переливаю-

тся с учетом групповой принадлежности крови по АВо систе-

ме. Только через одноразовую систему с фильтром. С прове-

дением биологической пробы. Переливание оформляется про-

токолом в истории болезни. Скорость инфузии 20-40 капель

в минуту.

А. Простая плазма применяется для восполнения крово-

потерь, плазмопотерь в экссудат, сопровождающихся снижен-

ием тонуса сосудов (гиповолемия), для коррекции гипопрот-

еинемии.

Б. Антигемофильная плазма, обогащенная свертывающи-

ми факторами крови, используется при гемофилии, коагулоп-

атических синдромах, системных васкулитах, геморрагическ-

их диатезах.

В. Иммунные плазмы, полученные из крови иммунизиров-

анных против определенной микрофлоры (стрептококк, стафи-

лококк и др.) доноров, применяются для коррекции плазмоп-

отерь и одновременной иммуностимуляции у гнойно-септичес-

ких больных.

Г. Криопреципитат, обогащенный восьмым фактором све-

ртывания крови (чаще поступает в сухом виде),применяется

для лечения всех видов геморрагического синдрома: кровот-

ечения при гемофилии, геморрагические диатезы, системные

васкулиты, ДВС-синдром с кровотечениями.

Д. Фибриноген используют при потерях фибриногена со-

провождающихся афибриногенными кровотечениями, например,

после родов, продолжительных операций на органах брюшной

и грудной полости.

Е. Фибринолизин применяют при коагулопатических син-

дромах, сопровождающихся повышенной свертываемостью кро-

ви с формированием тромбозов и тромбоэмболий. Для повыше-

ния эффективности сочетают с гепаринотерапией.

Ж. Препараты глубокой переработки крови: альбумин и

протеин - применяют для коррекции гиповолемических состо-

яний, вызванных плазмо- и кровопотерей. В качестве препа-

ратов для белкового питания не используют,т.к.усвоение с

построением собственного белка происходит только через 2

месяца. Они вводятся без учета групповой принадлежности

крови, через систему одноразового пользования с проведен-

ием биологической пробы. Переливание документируется про-

токолом в истории болезни.

3.1.6. ПЛАЗМОЗАМЕНИТЕЛИ

Названия "кровезаменители", "плазмозаменители" прин-

яты условно, т.к. совершенных по структуре и действию не

существует, каждый препарат несет определенную функцию.

По химическому составу и выполняемым функциям плазм-

озаменители делятся на 4 группы.

1. Солевые кровезаменители (дезинтоксикационного де-

йствия): растворы глюкозы,соды,физраствор, растворы Ринг-

ера, Батлера, Филипса, "Гемодез", "Полидез", "Неокомпенс-

ан", "Диссоль", "Ацессоль" и другие. Циркулируют в крови

4-12 часов, улучшают почечный кровоток, восстанавливают

водно-солевой обмен, захватывают токсины крови и способс-

твуют выведению их с мочой. Переливаются больному через

одноразовые системы (можно без фильтра) со скоростью 20-

40 капель в минуту (струйно только при коллапсах). Биоло-

гическая проба не проводится.

2. Коллоидные кровезаменители (противошокового дейс-

твия): "Полиглюкин", "Реополиглюкин", "Желатиноль", "Пол-

ифер","Реоглюман" и другие. Циркулируют в крови 24-72 ча-

са. При этом повышают онкотическое давление крови, спос-

обствуя восстановлению тонуса сосудов, восполняют объем

циркулирующей крови (ОЦК),улучшают микроциркуляцию в тка-

нях и реологические свойства крови, т.е. устраняют основ-

ные патогенетические факторы шока. Переливаются через од-

норазовые системы со скоростью инфузии 20-40 капель в ми-

нуту (струйно только при коллапсе), проводится биологиче-

ская проба. Переливание оформляется протоколом в истории

болезни.

3. Плазмозаменители для парентерального питания. Де-

лятся на три группы.

1) Для нормализации углеводного обмена применяют ко-

нцентрированные (10,20,40 процентной) глюкозы. Вводятся

только в крупные вены,т.к. могут вызывать флебиты. Обяза-

тельно используется инсулин 4 единицы на 1 грамм глюкозы.

Переливается через одноразовые системы,без проведения би-

ологической пробы. Протоколом в истории болезни не оформ-

ляется.

2) Для нормализации белкового обмена применяют 2 ви-

да препаратов.

А) Белковые гидролизаты: гидролизин, гидролизат ка-

зеина, аминопептид, аминокровин. Эти препараты довольно

трудно усваиваются организмом, особенно при патологическ-

их состояниях печени, т.к. они в ней расщепляются на ами-

нокислоты и только затем строится собственный белок. Пер-

еливание проводят через одноразовые системы после биолог-

ической пробы. Растворы должны быть подогреты до 37 град-

усов. Скорость инфузии 5-10 капель в минуту. Переливание

оформляется протоколом в истории болезни.

Б) Сбалансированные растворы аминокислот: альвезин,

аминон, нефрамин, вамин, аминостерил, комбустерил и др.,

усваиваются значительно легче и быстрее. ПЕреливаются че-

рез одноразовые системы с проведением биологической про-

бы. Скорость инфузии 20-40 капель в минуту. Переливание

оформляется протоколом вистории болезни.

3) Для нормализации жирового обмена применяют эмуль-

сии: липофундин, интралипид. Препараты могут давать жиро-

вые эмболии, поэтому переливаются только подогретые, чер-

ез одноразовые системы, после биологической пробы, со ск-

оростью 10-20 капель в минуту. Лицам старше 40 лет их пе-

реливание нежелательно из-за большого количества осложне-

ний. Если имеется возможность, лучше вводить капельно че-

рез зонд в желудок. При внутривенном переливании офоормл-

ение протокола в истории болезни.

4. Плазмозаменители гемического действия. Это группа

препаратов нового направления, разработана на основе фто-

рированных углеводородов (перфторанов), имеющих способно-

сть переносить кислород и осуществлять газообмен в ткан-

ях (причем сродство к кислороду у них в 100 раз выше,чем

у гемоглобина). В России разработан препарат "Флюосол-2",

который в скором будущем начнет поступать в лечебные учр-

еждения.

Плазмозаменители одного вида в гемотрансфу-

зиях применяют редко. Обычно используют со-

четание солевых, коллоидных и белковых рас-

творов в соотношении 1:1:1. При необходимо-

усилить какое-то действие, переливание про-

водят в соотношении 1:1:3. При переливании

больше двух литров растворов в сутки необх-

стимулировать диурез лазиксом и эуфиллином,

т.к. возможно переполнение малого круга кр-

овообращения с развитием отека легких.

3.1.7 Д О Н О Р С Т В О

Донорство является добровольным проявлением акта гу-

манности граждан России. Забор крови проводится только в

условиях специально оборудованной операционной с соблюде-

нием всех правил асептики. Катетеры для эксфузии применя-

ются только одноразового пользования. Забор крови осущес-

твляется во флаконы с консервантом "Цитроглюкофосфат"или

в контейнеры "Гемикон".

Однократно берется 250 или 500 мл крови, но в после-

днее время взято направление на эксфузии крови только по

500 мл, для выполнения принципа "один донор - один рецип-

иент". Каждый донор получает денежную компенсацию за сда-

чу крови, талон на питание, справку освобождения от рабо-

ты на 2 дня. Доноры имеют право на внеочередную госпитал-

изацию, обследование, санаторно-курортное лечение.

Порядок работы с донором. При обращении донора с же-

ланием сдать кровь оформляется "Карточка учета донора" в

которую вносятся паспортные данные о доноре, результаты

анализов после кроведачи, донор дает расписку об отсутст-

вии абсолютных противопоказаний для забора крови. К ним

относятся: наличие в анамнезе или в настоящее время гепа-

тита, сифилиса, ВИЧ-инфекции (или СПИД), туберкулеза. Он-

козаболевания также являются абсолютным противопоказани-

ем для забора крови, но донор может не знать об их нали-

чии (мы в своей практике многократно встречались со случ-

аями провокации, когда онкобольной требовал забора крови,

особенно, со стороны медицинских работников, с целью выя-

вления своего диагноза; моральное положение довольно сло-

жное - рекомендуем забор проводить и хранить эту кровь в

виде аутодонорской для последующего переливания этому же

пациенту).

После оформления "Карточки учета ..." проводится об-

следование донора врачом-терапевтом, лаборантом. В зонах

"риска" (в основном портовые города) дополнительно врач-

ом-венерологом. Для выявления относительных противопоказ-

аний. К ним относятся: лихорадочные состояния с повышени-

ем температуры свыше 37 градусов, АДс ниже 110 мм рт.ст.

и выше 200 мм рт.ст., снижение гемоглобина до 120 г/л и

повышение его до 150 г/л, наличие кожных высыпаний и дер-

матитов, острый период гонореи и хламидоза, гнойно-воспа-

лительных заболеваний, гнойных ран и язв, травматических

повреждений. Возраст донора должен быть от 18 до 60 лет.

Донору проводят определение группы крови по системе АВо,

исследуют содержание гемоглобина крови, измеряют артериа-

льное давление, температуру тела, проводят осмотр, общее

клиническое обследование. При отсутствии противопоказаний

донору выдается паспорт крови, который будет наклеен на

флакон с кровью. Для повышения ОЦК донору предлагается ле-

гкий завтрак: сладкий чай с печеньем. После чего производ-

ится забор крови.

Для исследования донорской крови после эксфузии наб-

трают 2 пробирки. Одна используется для определения груп-

повой принадлежности по системе "резус" и повторного опр-

еделения группы крови по системе АВо. Кровь во второй пр-

обирке подвергается лабораторному исследованию на функци-

ональные пробы печени, сифилис, ВИЧ-инфекцию (ИФА).Кровь

до получения отрицательных анализов хранится в отдельных

холодильниках. После обследования подвергается или фракц-

ионированию, или используется как цельная.

3.1.8. РЕЗЕРВЫ КРОВИ

Как мы оговаривали вначале этого раздела, донорская

кровь, из-за возрастающего количества осложнений, имеет

имеет ограниченные показания к применению. В клинической

практике могут быть использованы 2 оптимальных варианта

переливания собственной крови пациента.

1). Реинфузия - переливание крови, излившейся в пол-

ости тела, например, при травме груди, живота, если нет

повреждения полых органов и явного инфицирования изливше-

йся крови. Ее забирают электроотсосом в стерильные банки

Боброва. В качестве консерванта используют гепарин 10 т.

ед. на 500 мл крови. После полного забора, производят фи-

льтрацию через 8 слоев марли и реинфузируют больному без

проведения проб на совместимость. Наша клиника имеет огр-

омный опыт применения реинфузии в неотложной помощи. Осл-

ожнений при ее использовании не отмечалось.

2). Аутодонорство - предварительный забор собственн-

ой крови реципиента перед операциями (в Японии, например,

это государственная программа, когда с 18 летнего возрас-

та люди сдают собственную кровь для хранения в заморожен-

ном виде в криобанках). Методика только начинает внедря-

ться в практику, криобанки в России только начинают форм-

ироваться. Но можно использовать следующий вариант накоп-

ления собственной крови. У пациента,которому планируется

операция, берут 250 мл крови. Через 2-3 дня такая кровоп-

отеря компенсируется. Производят повторный забор, но уже

500 мл, а прежде взятые 250 мл переливают этому же больн-

ому. Через 2-3 дня эксфузия составляет 750 мл, а 500 взя-

тых инфузируют обратно. Таким образом за 7-10 дней можно

заготовить до полутора литров собственной и свежезаготов-

ленной крови (большее количество не рекомендуется т.к. в

большинстве случаев такого количества крови достаточно в

самых сложных случаях кровопотери, а самое главное, при

больших заборах крови, даже при немедленном восполнении,

формируется сложная компенсаторно-приспособительная реак-

ция, вплоть до патологического и необратимого типа (см.

раздел "Кровотечения").