
- •Раздел 1. Профилактика внутрибольничной инфекции
- •1.1. Особенности современной микрофилоры
- •1.3.2. Профилактика контактной инфекции
- •Раздел 2. А н т и с е п т и к а
- •Раздел 3. Современная гемотрансфузиология
- •Раздел 4. К р о в о т е ч е н и я
- •Раздел 5. Травма и травматизм
- •Раздел 6. Поверхностные закрытые травмы
- •Раздел 7. П е р е л о м ы
- •Раздел 8. Раны и раневой процесс
- •Раздел 9. О ж о г и
- •Раздел 10. О т м о р о ж е н и я
- •Раздел 11. Э л е к т р о т р а в м а
- •Раздел 12. Черепно-мозговая травма
- •Раздел 13. Травма груди
- •Раздел 14. Травма живота
- •Раздел 15. Анестезия (обезболивание)
- •Раздел 16. Н а р к о з
- •Раздел 17. Основы реаниматологии
- •Раздел 18. Понятие о воспалении. Теория гнойного
- •Раздел 19. Гнойные заболевания мягких тканей
- •Раздел 20. П а н а р и ц и и
- •Раздел 21. О с т е о м и е л и т ы
- •Раздел 22. С е п с и с
Раздел 3. Современная гемотрансфузиология
В понятие "гемотрансфузиология" входит научное
направление по иследованию показаний и эффектив-
ности действия,переливаемых больным с гиповолем-
ическими состояниями, крови, препаратов крови и
плазмозаменителей. Поправка "современная" автор-
ами внесена в связи с тем, что в течение послед-
него десятилетия отмечаются значительные измене-
ния в положениях по гемотрансфузиологии, обусло-
вленные новыми разработками проблемы и новым по-
дходом к решению задач гемотрансфузиологии.
Регламентация инструктивными документамим опред-
елена сводом инструкций МЗ СССР (преемник МЗ РФ)
10-8/64, 06-14/16 1977 года и приказом МЗ РФ 350
1986 года.
3.1. ПЕРЕЛИВАНИЕ ЦЕЛЬНОЙ КРОВИ
В 1990 году австрийский ученый К. Ландштейнер вперв-
ые выявил наличие белковых соединений на эритроцитах, на-
званых им "изогемагглютиногенами" и белковых веществ в п-
лазме - "изогемагглютининов". Мы оговариваем условие бол-
ее простого названия: на эритроцитах - антигенн, в аплаз-
ме - антитело. Т.к. при контакте сходных по структуре ан-
тигенов и антител происходит реакция агглютинации, связы-
вания эритроцитов, названная К. Ландштейнером "изогемагг-
лютинацией". Это научное открытие определило развитие ге-
мотрансфузиологии и К. Ландштейнер был удостоен Нобелевс-
кой премии в 1930 году за изучение групповой принадлежно-
сти крови. Самим К. Ландштейнером, его соратниками и уче-
никами (Ф.Левиным,А.Винером), а также другими учеными бы-
ло выявлено большое количество форм антигенов. По своим
свойствам они объединены в системы групповой принадлежно-
сти крови. Разработка этой тематики продолжается, до сих
пор не изучена полностью, т.к. выявлены не только эритро-
цитарные системы крови, но и лейкоцитарные и тромбоцитар-
ные системы. Мы их разбирать не будем, т.к. это крайне
сложный вопрос будущего и еще не изученный.Предлагаем ос-
воить пратическое значение эритроцитарн*ых систем крови.
В настоящее время открыто и изучено 14 эритроцитарн-
ых систем крови (и это не предел): АВо, резус, Mm, Nn,
Pp, Ss, Кел-Челлано, Даффи, Кидд, Льюис, Лютеран, Диего и
другие. Практически, на земном шаре, по теории вероятнос-
ти, нет ни одного человека с одинаковой совместимостью
крови, т.е. проводя гемотрансфузию мы во всех случаях пе-
реливаем разногруппную и несовместимую кровь. Это вызыва-
ет огромное количество осложнений, которое увеличивается
с каждым годом на 4-7 процентов. В 1986 году в Москве со-
стоялся Всесоюзный симпозиум с участием специалистов за-
падных стран "Актуальные вопросы патогенеза и лечения ос-
трой кровопотери", на которой большинство практикующих
врачей и ученых четко высказало мнениие: " В настоящее
время, переливание крови несет больше вреда, чем пользы.
Применение цельной крови потеряло свою актуальность и оп-
равдано при явной гемической недостаточности ( т.е. при
грубом нарушении основной функции крови - перенос кисло-
рода и обеспечение газообмена в тканях ). В связи с этим,
показания к переливанию цельной крови и эритромассы резко
ограничены. Единственным показанием является острая или
хроническая анемия со снижением гемоглобина до 80 г/л ( в
западных странах показания еще жестче - снижение гемогло-
бина до 60 г/л). 0000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000
3.1.1. СИСТЕМА АВо
Система АВо является единственной врожденной, т.к.
антитела формируются в перинатальном (внутриутробном) пе-
риоде развития плода. Другие системы образуют антитела в
процессе жизнедеятельности при переливании несвоместимой
крови или при несовместимости крови матери и плода (конф-
ликт), поэтому они называются приобретенными.
Система АВо включает в себя наличие на эритроцитах
антигенов "А" и "В", а в плазме крови антител альфа и бе-
та. Антиген "А" связывается антителом альфа, а "В" антит-
елом бета. Чтобы не было их одновременного присутствия в
крови, можно предположить только 4 комбинации, что и опр-
еделяет групповую принадлежность крови по системе АВо.
1) Отсутствие на эритроцитах антигенов, но наличие
в плазме антител альфа и бета - это первая группа крови,
по международной классификации обозначается знаком О(1),
паспорта на флаконах маркируются белой полосой, нанесен-
ной по диагонали. Изогемагглютинирующие сыворотки не ок-
рашиваются. У людей эта группа наиболее распространенная.
2) На эритроцитах имеется антиген "А", а в плазме а-
нтитело бета - это вторая группа крови, по международной
классификации обозначается знаком А(11), паспорт на фла-
коне маркируется синей полосой, сыворотки окрашиваются в
синий цвет.
3) На эритроцитах имеется антиген "В",а в плазме ан-
титело альфа - это третья группа крови, которая обознача-
ется знаком В(111), паспорт на флаконе маркируется красн-
ым цветом и сыворотка окрашивается в красный цвет.
4) На эритроцитах имеются оба антигена "А" и "В", а
в плазме антител нет - это четвертая группа крови, котор-
ая обозначается знаком АВ(1У), паспорт маркируется желтой
полосой, сыворотка не окрашивается.
Определение групповой принадлежности крови проводит-
ся двумя методиками. Все оборудование для определения гр-
уппы крови должно быть сухим и чистым. Для реакции с пом-
ощью изогемагглютинирующих сывороток необходимы: маркиро-
ванные по группам крови специальная эмалированая или фар-
форовая тарелка, 4 стеклянные палочки, флакон с физраств-
ором, 8 пипеток - одна для физраствора и 7 для изогемагг-
лютинирующих сывороток, обязательно маркированных по гру-
ппам крови на резиновой части, чтобы при многократном ис-
пользовании не перепутать, т.к. реакции будут неверными.
Для определения группы с помощью реагентов "ЦОЛИКЛОН" не-
обходима тарелка (фарфоровая, эмалированная, стеклянная),
две маркированные пипетки, две стеклянные палочки.
Методика определения групповой принадлежности крови
с помощью изогемагглютинирующих сывороток заключается в
следующем. Готовятся и проверяются на годность сыворотки.
Они должны быть двух разных серий для первых трех групп
крови и одной серии для четвертой группы крови (она долж-
на быть обязательно!). Сыворотки должны быть плотно укуп-
орены, иметь разные серии, соответствовать сроку годнос-
ти, соответствовать цветной маркировке по окраске раство-
ра, быть прозрачными или слегка опалесцирующими, не соде-
ржать мути, осколков стекла и других инородных предметов.
Если сыворотки не удовлетворяют этим условиям, они непри-
годны к применению. Если они пригодны, флаконы вскрывают,
вводят маркированные пипетки. Сыворотки должны храниться
в холодильнике при + 4 градусах. При замораживании годно-
сть их сохраняется, но при условии размораживания при ко-
мнатной температуре. Срок годности 4 месяца со дня загот-
овки. По большой капле сыворотки наносятся на тарелку в
соответствии с группой, разными концами стеклянных пал-
очек в них вносят исследуемую кровь, перемешивают и выде-
рживают до третьей минуты. Через 3 минуты в каждую реакц-
ию вносят по капле физраствора, перемешивают покачиванием
тарелки и оставляют до пяти минут. РЕЗУЛЬТАТ ДЕЙСТВИТЕЛЕН
ТОЛЬКО ЧЕРЕЗ 5 МИНУТ! Оценку начинают производить с реак-
ции четвертой группы - в ней никогда не должно быть аггл-
ютинации (если она есть - это указывает или на непригодн-
ость сывороток и оборудования, или на наличие панагглюти-
нации, или псевдоагглютинации, что требует полной смены
всего оборудования и перехода в помещение с температурой
воздуха от 18 до 24 градусов). Если агглютинации в реакц-
ии с четвертой группой нет, оценивают результат по агглю-
тинации в реакциях первых трех групп крови. Принадлежнос-
ть к первой группе определяется полным отсутствием агглю-
тинации во всех реакциях. При наличии агглютинации в О(1)
и В(111) сериях результат оценивается как принадлежность
крови к А(11) группе. При агглютинации в О(1) и А(11) се-
риях и отсутствии в В(111), принадлежность крови относит-
ся к третьей группе. Для группы АВ(1У) характерно наличи-
е агглютинации во всех сериях, кроме четвертой группы.Ре-
акция довольно сложная и дает ошибки в определении групп-
овой принадлежности. Особенно часто при получении резуль-
тата А(11), т.к. антиген "А-2" часто дает замедленную до
10 минут реакцию агглютинации.
Методика определения групповой принадлежности крови
с помощью реагентов "ЦОЛИКЛОН" проще и точнее, т.к. это
высококонцентрированные и очищенные от белковых примесей
антитела альфа и бета. Они поступают в виде сухого порош-
ка или раствора двух цветов: "ЦОЛИКЛОЛН" анти-А, определ-
яющий наличие в исследуемой крови антигена "А", окрашен в
красный цвет, "ЦОЛИКЛОН" анти-В, определяющий в крови на-
личие антигена "В" окрашен в синий цвет. На тарелку нано-
сят по капле реагентов анти-А и анти-В (только маркирова-
нными пипетками!), вносят в реактивы разными стеклянными
палочками исследуемую кровь, перемешивают. Результат оце-
нивают через 3 минуты. Группа крови О(1) определяется от-
сутствием агглютинации в обеих реакциях, т.к. в исследуе-
мой крови нет антигенов "А" и "В". При наличии агглютина-
ции в реагенте анти-А и отсутствии в реагенте анти-В при-
надлежность крови - А(11), т.к. на эритроцитах этой груп-
пы имеются антигены "А". Наоборот, агглютинация в капле
реактива анти-В и при отсутствии в реактиве анти-А, указ-
ывает на наличие в исследуемой крови антигена "В",что оп-
ределяет ее принадлежность к В(111) группе. Если реакция
имеется в обеих каплях реагента - это АВ(1У) группа.
3.1.2. СИСТЕМА "РЕЗУС"
Система "резус", как и другие приобретенные системы,
может формировать только 2 группы крови. При наличии ант-
игенов на эритроцитах - положительная, при отсутствии их-
отрицательная. Особенностью всех приобретенных систем яв-
ляется то, что при наличии антигена блокируется выработка
антител, при отсутствии антигена происходит их производс-
тво в случаях переливания несовместимой крови или при на-
личии конфликта крови "мать-ребенок". Система "резус" по
выработке антител является самой активной, но в последнее
десятилетие отмечается активизация и других приобретенных
систем крови. Поэтому, во всех странах перешли на шести-
системное определение групповой принадлежности крови. Но
сыворотки для определения групповой принадлежности крови
по приобретенным системам крайне дороги (кроме "резус"),
поэтому в Российской Федерации из-за экономических трудн-
остей переход определения принадлежности крови по многос-
истемной схеме пока задерживается.
Чтобы понять сущность этих систем разберем ситуации
"резус-конфликта" матери и ребенка. Могут возникнуть два
вида. 1) Мать - с резус-положительной, а ребенок - резус-
отрицательный принадлежностью крови. При ее смешивании
через плацентарный барьер у матери не формируютмя резус-
антитела, т.к. их выработка блокирована. Но у ребенка на-
капливается большое их количество и он рождается с гемол-
тической болезнью новорожденного: желтушный, нежизнеспо-
собный, с тяжелойм гепато-ренальной недостаточностью. Та-
ким детям немедленно начинают проводить обменное перелив-
ание крови от отца, т.к. группа крови наследуется по рец-
ессивному типу и параллельным аллелям. 2) У матери-резус
-отрицательная кровь, а у ребенка резус-положительная. В
этой ситуации у ребенка не формируются антитела, но у ма-
тери их накапливается большое количество. В результате
происходят преждевременные роды, ранние выкидышы или она
вообще не беременеет. Мы разобрали только резус-конфликт,
но и другие системы, по мере активизации выработки анти-
тел, формируют такие же конфликты, что, видимо, и опреде-
ляет бесплодность почти 30 % семейных пар.
Определение групповой принадлежности крови по систе-
ме "резус" проводится при комнатной температуре с помощью
универсального реагента анти-резус (До), в конической пр-
обирке. Это плазма с высоким титром резус-антител, котор-
ая при наличии антигена дает реакцию агглютинации. Другие
методики определения резус-принадлежности крови использу-
ются только специалистами станций переливания крови. Мет-
одика заключается в следующем. На стенку пробирки наносят
каплю реагента и каплю исследуемой крови. Вращая пробирку
в горизонтальном положении смешивают реагенты (реакция в
этих случаях протекает ярче). Оставляют пробирку на 3 ми-
нуты, после чего шприцом по стенке вливают 4 мл физраств-
ора и перемешивают переворачиванием пробирки 2-3 раза.Ре-
зультат определяется осмотром раствора. Признаками резус-
положительной крови являются проявления агглютинации: на-
личие явных хлопьев, мути, осадка на дне пробирке. Резус-
отрицательная кровь гемолизируется с образованием прозра-
чного, розового,с перламутровым отливом,раствора.
Групповая принадлежность крови по другим приобретен-
ным системам производится по такой же методике, только в
микропробирках.
Единой международной номенклатуры обозначения резус-
принадлежности крови нет. Применяется номенклатура Винера
(1940 г) с обозначением первых шести видов резус-антиген-
ов символами: Rho, rh', rh", Hro, hr', hr". Номенклатура
Фишера-Рейса предполагает обозначение антигенов-резус бу-
квами: D, C, E, d, c, e. Но в клинической практике наибо-
лее широкое применение нашла номенклатура Р. Роузенфилда,
т.к. система "резус" у человека сложнее, чем у животных и
насчитывает 35 видов резус-антигенов, поэтому им предлож-
ено резус принадлежность крови обозначать значком "Rh" и
полным написанием "положительная" или "отрицательная" об-
означать принадлежность крови. Определение же вида анти-
гена в клинической практике, как правило, не применяется,
при необходимости, вид проставляется цифрой.
3.1.3. ОРГАНИЗАЦИЯ ПЕРЕЛИВАНИЯ КРОВИ
Переливание крови является операцией трансплантации
чужеродного органа и является чисто врачебной манипуляци-
ей. Средние медработники осуществляют только вспомогател-
ьную роль (забор крови для проведения реакций на совмест-
имость, доставка крови со станции переливания, подключен-
ие систем, подготовка оборудования и др.). Но все пробы
выполняются только врачом и ответственность за осложнен-
ия при переливании крови ложится только на врача, за иск-
лючением фактов нарушения медсестрой правил асептики.
Перед переливанием крови должны быть определены по-
казания к гемотрансфузии (анемия), цель (заместительная),
группа крови больного по системе АВо и "резус". Определе-
ние проводится или врачом, назначившим переливание крови,
или в лаборатории - при этом выдается анализ, который по-
дклеивается в историю болезни с внутренней стороны, а на
титульный лист (лучше чернилами красного цвета) выносят-
ся данные анализа за подписью лечащего врача. Забор кро-
ви производится медсестрой в присутствии врача одновреме-
нно в 2 пробирки. При этом врачом уточняются паспортные
данные больного: фамилия, имя, отчество (полностью), воз-
раст - они вносятся в наклейку-направление на пробирку с
кровью, которая направляется в лабораторию, дополнитель-
но вписывается название отделения, номер палаты, дата за-
бора и все заверяется подписью врача. Этикетка должна на-
клеиваться на пробирку клеем (при другом оформлении лабо-
ратория не имеет права принимать ее на анализ). Другая
пробирка используется для проведения проб перед перелива-
нием крови (обычно маркируется надписью фамилии и инициа-
лов пациента стеклографом или на лейкопластыре), подверг-
ается отстаиванию или цетрифугированию для получения сыв-
оротки.
При выполнении этих условий оформляется требование
на станцию (или в отделение при крупных больницах) перел-
ивания крови о ее выдаче. В требовании (обычно это станд-
артный бланк) указывается название отделения, фамилия ин-
ициалы больного, дагноз для обоснования гемотрансфузии,
количество требуемой крови, группа крови по системе АВо,
и системе "резус". Требование должно быть подписано врач-
ом, назначившим переливание крови (этим определяется юри-
дическая ответственность за осложнения), заведующим отде-
лением и заверяется печатью лечебного учреждения.
При получении крови определяется ее годность: храни-
тся кровь в холодильнике при + 4 градусах, срок хранения
с дня заготовки максимально 20 дней (на 21 день она спис-
ывается и подвергается глубокой переработке, но, обычно,
врачи переливают кровь ранних сроков после заготовки - 3-
5 дневной, т.к. при отстаивании образуются микросгустки,
вызывающие при переливании большое количество осложнений).
При получении крови, сверяется групповая принадлежность с
анализом в истории болезни, т.к. ПЕРЕЛИВАНИЕ РАЗНОГРУППН-
ОЙ КРОВИ ПО СИСТЕМЕ АВо И СИСТЕМЕ "РЕЗУС" КАТЕГОРИЧЕСКИ
ЗАПРЕЩЕНО! Осматривается плазма - она должна быть прозра-
чной или слегка опалесцирующей, не содержать хлопьев, жи-
ра, цвет должен быть желтый. Розовое окрашивание указыва-
ет на наличие гемолиза эритроцитов и такая кровь к перел-
иванию непригодна.Транспортировка крови производится обя-
зательно в сумках-холодильниках, без встряхивания. Взбол-
таная кровь вами не может быть принята к переливанию,т.к.
нет уверенности в ее годности. Если вами кровь признана
годной к переливанию производится вскрытие флакона с соб-
людением правил асептики: снимается вощаная бумага, отжи-
мается средняя часть металлического колпачка для обнажен-
ия резиновой пробки, которая обрабатывается 10 процентн-
ным спиртовым раствором иода, который смывается 96 граду-
сным спиртом. Каждый флакон, даже от одного и того же до-
нора пунктируется отдельной одноразовой системой с фильт-
ром, которая не пропускает микротромбы. Предварительное
пунктирование флаконов с кровью иглами для забора на про-
бы, тем более многоразового пользования, запрещено!
Перед переливанием крови необходимо произвести 4 об-
язательные пробы на совместимость. 1. Проба на групповую
совместимость по системе АВо, заключается в перепроверке
полученной крови из флакона на группу крови, т.к. может
быть перепутан паспорт крови и проведено ее неправильное
определение. При полном совпадении данных исследования и
паспорта крови реципиента, проба считается отрицательной.
2. Проба на индивидуальную совместимость по системе АВо.
Направлена на совместимость по белковым факторам и подфа-
кторам системы АВо, т.к. она неоднородна по структуре ан-
тигенов (антиген "А" насчитывает 17 видов, а антиген "В"
8 видов) и эти подвиды могут быть несовместимы. Проводит-
ся при комнатной температуре. На сухую и чистую чашку Пе-
три (не имеет значения, на стеклянную или пластмассовую)
наливается большая капля плазмы крови рецепиента и из фл-
акона, в соотношении 1:10 исследуемая кровь. Реагенты пе-
ремешиваются и оставляются на 5 минут. Проба оценивается
отрицательной при отсутствии реакции агглютинации. 3.Про-
ба на совместимость по системе "резус" и другим приобрет-
енным системам. Проба термически зависимая. На чашку Пет-
ри одноразового или стеклянную многоразового пользования
(если она новая, то должна быть проавтоклавирована) нано-
сится большая капля плазмы крови больного, в соотношении
1:10 вносится кровь из флакона, реагенты перемешиваются,
чашка Петри помещается в водяную баню (емкость может люб-
ого вида, но главное,температура воды!) 45 - 47 градусов,
на 10 минут. При отсутствии агглютинации проба считается
отрицательной. 4. При отрицательных первых трех реакциях,
проводится биологическая проба. Донорская кровь подключа-
ется к пациенту, струйно переливается 10-15 мл, после че-
го система перекрывается. У реципиента выясняются жалобы
на состояние, болевые раздражения, измеряется артериальн-
ое давление и подсчитывается пульс (особенно при перелив-
аниях крови при наркозах). Признаками биологической несо-
вместимости крови являются: появление болей в поясничной,
эпигастральной области, головных, загрудинных болей, чув-
ство сраха, появление пота и отечности лица, снижение ар-
териального давления, учащение пульса. Проба повторяется
три раза. При отрицательном результате, приступают к изб-
ранному виду гемотрансфузии.
В настоящее время используется три способа перелива-
ния крови. Выбор их зависит от состояния гемодинамики. В
экстремальных ситуациях основное определение идет по пок-
азателям артериального давления. Если систолическое давл-
ение (именно систолическое давление определяет состояние
тонуса сосудов и отражает гиповолемические нарушения) вы-
ше 90 мм рт.ст. - показано внутривенное капельное перели-
вание крови с частотой 20-40 капель в минуту. При смниже-
нии систолического давления от 90 до 60 мм рт.ст. показа-
но внутривенное струйное переливание крови под давлением,
которое создается нагнетанием воздуха во флакон через си-
стему стерильной "грушей" одноразового пользования. Сниж-
ение систолического артериального давления ниже 60 мм рт.
ст. являются показанием для внутриартериального перелива-
ния крови. Кровь должна быть подогрета до 37 градусов, т.
к. охлажденная кровь вызывает "холодовую" остановку сер-
дца. Катетер или канюля системы длительного введения пре-
паратов вводится в бедренную артерию против тока крови и
производится ее нагнетание с давлением свыше 200 мм рт.
ст. Но в последнее время эта методика почти не применяет-
ся, т.к. у таких пациентов реаниматологами и анестезиоло-
гами проводится катетеризация центральных вен (подключич-
ной, яремной) и переливание осуществляется в полости сер-
дца.
После гемотрансфузии, флакон с остатками крови поме-
щается в холодильник на 3 дня (при возникновении осложне-
ий он направляется на экспертизу). Медицинская сестра об-
язана в течение трех часов ежечасно измерять температуру
тела, артериальное давление и подсчитывать пульс. Данные
вносятся в протокол переливания крови, оформляемый в ист-
ории болезни. На следующий после переливания день в лабо-
раторию заказывается анализ крови и мочи.
3.1.4. ОСЛОЖНЕНИЯ ПРИ ПЕРЕЛИВАНИИ КРОВИ
1) А н а ф и л а к т и ч е с к и й ш о к.
Развивается как аллергическая реакция на введение чуж-
еродного белка, обычно, при проведении биологической про-
бы. Клинические проявления этого осложнения яркие. Разви-
вается возбуждение и чувство страха, сменяющиеся угнетен-
ием сознания, вплоть до комы. Появляется быстро нарастаю-
щий отек Квинке, особенно выраженный на лице, хотя альте-
ративная реакция на гистамин и серотонин генерализованая,
сопровождающаяся функциональными органными нарушениями.
При развитии анафилактического шока (анафилактическ-
ие наборы должны быть во всех процедурных кабинетах поли-
клиник и стационарных отделений в виде специальных уклад-
ок!) необходимо прекратить гемотрансфузию. Система убира-
ется, но игла из вены не удаляется, т.к. из-за коллапса,
пропунктировать спавшиеся вены довольно трудно. Через но-
вую,одноразового пользования систему, подключаются 5 про-
центная глюкоза или физраствор (как растворители). Внутр-
венно (если игла из вены удалена и нет возможности прове-
сти венепункцию - вводят в корень языка!) стероидные гор-
моны немедленного действия - доза расчитывается по этало-
ну преднизолона (90-120 мг, - это 3-4 ампулы любого преп-
арата): преднизолон, дексаметазон, солю-кортеф, солю-мед-
рол, метипред и др. (Не путайте с пролонгированными горм-
онами: депо-медрол, депо-кортеф, метипред-депо и др., ко-
торые начинают действовать только через 6 часов, но с пр-
одолжительностью до трех недель). Одновременно вводятся
антигистаминные препараты:гисманал, тавегил, супрастин и
другие, обычно в дозе 2-4 мл. Внутривенно коргликон или
строфантин 0,5-1,0 мл, разведенные глюкозой. Внутримышеч-
но - дыхательные аналептики: кордиамин, сульфокамфокаин
2 мл, кофеин натрия-бензоат 2 мл. Дальнейшие мероприятия
зависят от состояния артериального давления, дыхания, ди-
уреза. При снижении систолического артериального давлен-
ниже 90 мм рт.ст. (только при остановленном кровотечении)
производят внутримышечное введение 1 мл адреналина и при-
ступают к переливанию противошоковых (см. ниже) кровезам-
енителей. При снижении АДс ниже 70 мм рт.ст. внутривенно
подключают вазопрессоры в растворе глюкозы: норадреналин,
или дофамин, или допмин. При наличии дыхательной недоста-
точности, в зависимости от тяжести, проводят оксигенотер-
апию или интубацию трахеи с искусственной вентиляцией ле-
гких (ИВЛ) кислородом. Для коррекции ацидоза внутривенно
переливают 200-400 мл 4 процентной соды.
2) С и н д р о м "массивной гемотрансфузии"
Развивается при переливании большого количества кро-
ви, особенно от разных доноров (обычно, если переливают
больше литра крови, но при тяжелой анемии может формиров-
аться при меньших объемах гемотрансфузии). В результате
перекрестной несовместимости происходит развитие ДВС-син-
дрома (синдром внутрисосудистого десименированного сверт-
ывания крови) с образованием в капиллярах всех органов и
систем микротромбов, что приводит к нарушению в них микр-
оциркуляции и газообмена с тяжелой функциональной недост-
аточностью. Для профилактики этого осложнения больших по
объему гемотрансфузий не проводят. Сочетают переливание
крови и реополиглюкина, который препятствует образованию
микротромбов. При окончательной остановке кровотечения
дополнительно проводят комплекс антикоагулянтной терапии:
гепарин, фибринолизин, контрикал и др.
3) Г е м о т р а н с ф у з и о н н ы й ш о к.
Гемотрансфузионный шок развивается только при перел-
ивании несовместимой крови по системе АВо, "резус" или
по другим приобретенным системам. При полном и качествен-
ном проведении всех проб на совместимость, этого осложне-
ния в практике врача быть не должно!
Гемотрансфузионный шок развивается то-
лько при "Халатном отношении к обязан-
остям" (Ст. 172 УПК РФ). Авторы преду-
преждают, особенно молодых специалист-
ов, будьте всегда внимательны при про-
ведении гемотрансфузии, проводите все
реакции лично, не перепоручая даже са-
мой опытной медсестре. Но если уж так-
ое осложнение случилось, не скрывайте
его! Немедленно вызовите заведующего
отделением, начмеда, главврача, гемот-
рансфузиолога станции или отделения
переливания крови. Пациенты при таких
осложнениях редко умирают сразу, поэт-
ому всегда есть возможность их спасти.
При сокрытии несовместимого переливан-
ия крови с летальным исходом вы будете
привлечены к уголовной отвественности
по статье 103 УПК РФ, а может быть, по
решению суда, и по обвинению в более
тяжком ПРЕСТУПЛЕНИИ.
Лечебные мероприятия при гемотрансфузионном шоке до-
лжны быть направлены: на купирование анафилаксии, сердеч-
но сосудистой недостаточности, устранение гиповолемии,но
главной задачей является восстановление почечного кровот-
ока и восстановление диуреза, т.к. на почки ложится макс-
имальная нагрузка по выведению продуктов гемолиза эритро-
цитов, которые забивают почечные канальцы и формируют по-
чечную недостаточность с развитием анурии. Их проводят в
следующем порядке.
1. Внутривенно вводят коргликон 1 мл на 40 процентн-
ой глюкозе, кордиамин 2 мл, супрастин или тавегил 2-3 мл,
преднизолон 90-150 мг.
2. Проводят переливание 400 - 800 мл реополиглюкина,
400 мл гемодеза, 200-300 мл альбумина или протеина, 300-
500 мл 4 процентной соды, до литра раствора Рингера.
3. Для стимуляции диуреза внутривенно вводят лазикс
дробно по 80-100 мг каждые 4 часа в сочетании с эуфиллин-
ом по 5 мл каждые 6 часов до получения (минимум 60 мл мо-
чи в час). Если стимуляция диуреза дает эффект, его подд-
ерживают в течение трех суток введением лазикса по 40 мг
4 раза в день внутримышечно. Суточный диурез должен под-
держиваться на уровне 2-3 литра в сутки. При отсутствии
эффекта стимуляции, на 2-3 день пациент должен быть пере-
веден в отделение гемодиализа (для жителей Омской облас-
ти в ОКБ, для жителей города в БСМП).
4.Для купирования и уменьшения тяжести ДВС-синдрома
используют переливание аминокапроновой кислоты, введение
контрикала, гепарина.
5. При продолжающемся кровотечении или наличии ане-
мии возможно проведение переливания одногруппной крови с
индивидуальным подбором, препаратов крови. Но это должно
проводиться только под руководством врача-гемотрансфузи-
олога отделения переливания крови.
4) З а р а ж е н и е б о л ь н о г о
Заражение реципиента гноеродной инфекцией возможно
только при нарушении правил асептики на стации переливан-
ия крови при заборе, или в отделении где оно производит-
ся. Клиника яркая, сопровождается развитием сепсиса (см.
лекцию) и лечение такого больного проводится как септиче-
ского. Для профилактики таких осложнений должно использо-
ваться только оборудование одноразового пользования. При
возникновении осложнения флакон с остатками крови направ-
ляется на экспертизу. Заражение вирусным или сывороточн-
ым гепатитом, СПИД возможно только при переливании необс-
ледованной крови. С 1985 года станции и отделения перели-
вания крови выдают ее только после полного лабораторного
исследования.
3.1.5. ПРЕПАРАТЫ КРОВИ
В течение трех дней кровь отстаивается в холодильни-
ке при + 4 градусах и, после получения отрицательных ана-
лизов на сифилис, СПИД, сывороточный гепатит, подвергает-
ся простому фракционированию. В отдельные стерильные фла-
коны производится слив плазмы. В результате этого получа-
ют эритромассу и нативную плазму крови. Они могут перели-
ваться больным или подвергаться более глубокой переработ-
ке.
1. Эритроцитарные препараты крови включают в себя.
А. Эритроцитарную массу, получаемую после слива плаз-
мы. Срок ее использования 15 дней с момента заготовки. По-
казания к применению такие же как и у цельной крови - ане-
мия. Переливание ее проводится по тем же правилам. Но сле-
дует учитывать, что эритромасса содержит вдвое больше эри-
троцитов, показатель гематокрита до 70 процентов, поэтому
при ее переливании необходимо проводить профилактику тром-
боэмболических осложнений: одновременно с ней должны пере-
ливаться солевые и коллоидные плазмозаменители для улучше-
ния реологических свойств крови и, при остановленном кров-
отечении, использоваться гепаринотерапия.
Б. Отмытые эритроциты - получают промыванием эритром-
ассы физраствором для удаления остатков плазмы,белки кото-
рой могут давать аллергическую реакцию. Показания к приме-
нению - анемия у реципиентов с полиаллергией, лекарственн-
ой болезнью, перенесших анафилактический шок. Отмытые эри-
роциты заказываются на станции переливания крови специаль-
ным требованием и должны быть перелиты в течение суток.
В. Замороженные отмытые эритроциты (заготовка их то-
лько начинает внедряться в виде аутодонорства, т.е. собс-
твенной крови). Такие эритроциты хранятся замороженными
в жидком азоте до 70 лет в специальных "Банках крови", и
при получении ее из банка они должны быть разморожены и
"омоложены" специальными активаторами. Срок хранения пос-
ле размораживания в холодильнике до 5 суток.
2. Препараты плазмы крови по виду хранения включают
в сетя три формы: нативные ( в жидком виде, хранятся при
+ 4 градусах) со сроком годности до 3 суток,замороженные
хранятся в морозильных камерах холодильников до 3 месяц-
ев, размораживаютися при комнатной темипературе, сухие -
со срокм годности до 5 лет, перед применением разводятся
150 мл физраствора. Все препараты плазмы крови переливаю-
тся с учетом групповой принадлежности крови по АВо систе-
ме. Только через одноразовую систему с фильтром. С прове-
дением биологической пробы. Переливание оформляется про-
токолом в истории болезни. Скорость инфузии 20-40 капель
в минуту.
А. Простая плазма применяется для восполнения крово-
потерь, плазмопотерь в экссудат, сопровождающихся снижен-
ием тонуса сосудов (гиповолемия), для коррекции гипопрот-
еинемии.
Б. Антигемофильная плазма, обогащенная свертывающи-
ми факторами крови, используется при гемофилии, коагулоп-
атических синдромах, системных васкулитах, геморрагическ-
их диатезах.
В. Иммунные плазмы, полученные из крови иммунизиров-
анных против определенной микрофлоры (стрептококк, стафи-
лококк и др.) доноров, применяются для коррекции плазмоп-
отерь и одновременной иммуностимуляции у гнойно-септичес-
ких больных.
Г. Криопреципитат, обогащенный восьмым фактором све-
ртывания крови (чаще поступает в сухом виде),применяется
для лечения всех видов геморрагического синдрома: кровот-
ечения при гемофилии, геморрагические диатезы, системные
васкулиты, ДВС-синдром с кровотечениями.
Д. Фибриноген используют при потерях фибриногена со-
провождающихся афибриногенными кровотечениями, например,
после родов, продолжительных операций на органах брюшной
и грудной полости.
Е. Фибринолизин применяют при коагулопатических син-
дромах, сопровождающихся повышенной свертываемостью кро-
ви с формированием тромбозов и тромбоэмболий. Для повыше-
ния эффективности сочетают с гепаринотерапией.
Ж. Препараты глубокой переработки крови: альбумин и
протеин - применяют для коррекции гиповолемических состо-
яний, вызванных плазмо- и кровопотерей. В качестве препа-
ратов для белкового питания не используют,т.к.усвоение с
построением собственного белка происходит только через 2
месяца. Они вводятся без учета групповой принадлежности
крови, через систему одноразового пользования с проведен-
ием биологической пробы. Переливание документируется про-
токолом в истории болезни.
3.1.6. ПЛАЗМОЗАМЕНИТЕЛИ
Названия "кровезаменители", "плазмозаменители" прин-
яты условно, т.к. совершенных по структуре и действию не
существует, каждый препарат несет определенную функцию.
По химическому составу и выполняемым функциям плазм-
озаменители делятся на 4 группы.
1. Солевые кровезаменители (дезинтоксикационного де-
йствия): растворы глюкозы,соды,физраствор, растворы Ринг-
ера, Батлера, Филипса, "Гемодез", "Полидез", "Неокомпенс-
ан", "Диссоль", "Ацессоль" и другие. Циркулируют в крови
4-12 часов, улучшают почечный кровоток, восстанавливают
водно-солевой обмен, захватывают токсины крови и способс-
твуют выведению их с мочой. Переливаются больному через
одноразовые системы (можно без фильтра) со скоростью 20-
40 капель в минуту (струйно только при коллапсах). Биоло-
гическая проба не проводится.
2. Коллоидные кровезаменители (противошокового дейс-
твия): "Полиглюкин", "Реополиглюкин", "Желатиноль", "Пол-
ифер","Реоглюман" и другие. Циркулируют в крови 24-72 ча-
са. При этом повышают онкотическое давление крови, спос-
обствуя восстановлению тонуса сосудов, восполняют объем
циркулирующей крови (ОЦК),улучшают микроциркуляцию в тка-
нях и реологические свойства крови, т.е. устраняют основ-
ные патогенетические факторы шока. Переливаются через од-
норазовые системы со скоростью инфузии 20-40 капель в ми-
нуту (струйно только при коллапсе), проводится биологиче-
ская проба. Переливание оформляется протоколом в истории
болезни.
3. Плазмозаменители для парентерального питания. Де-
лятся на три группы.
1) Для нормализации углеводного обмена применяют ко-
нцентрированные (10,20,40 процентной) глюкозы. Вводятся
только в крупные вены,т.к. могут вызывать флебиты. Обяза-
тельно используется инсулин 4 единицы на 1 грамм глюкозы.
Переливается через одноразовые системы,без проведения би-
ологической пробы. Протоколом в истории болезни не оформ-
ляется.
2) Для нормализации белкового обмена применяют 2 ви-
да препаратов.
А) Белковые гидролизаты: гидролизин, гидролизат ка-
зеина, аминопептид, аминокровин. Эти препараты довольно
трудно усваиваются организмом, особенно при патологическ-
их состояниях печени, т.к. они в ней расщепляются на ами-
нокислоты и только затем строится собственный белок. Пер-
еливание проводят через одноразовые системы после биолог-
ической пробы. Растворы должны быть подогреты до 37 град-
усов. Скорость инфузии 5-10 капель в минуту. Переливание
оформляется протоколом в истории болезни.
Б) Сбалансированные растворы аминокислот: альвезин,
аминон, нефрамин, вамин, аминостерил, комбустерил и др.,
усваиваются значительно легче и быстрее. ПЕреливаются че-
рез одноразовые системы с проведением биологической про-
бы. Скорость инфузии 20-40 капель в минуту. Переливание
оформляется протоколом вистории болезни.
3) Для нормализации жирового обмена применяют эмуль-
сии: липофундин, интралипид. Препараты могут давать жиро-
вые эмболии, поэтому переливаются только подогретые, чер-
ез одноразовые системы, после биологической пробы, со ск-
оростью 10-20 капель в минуту. Лицам старше 40 лет их пе-
реливание нежелательно из-за большого количества осложне-
ний. Если имеется возможность, лучше вводить капельно че-
рез зонд в желудок. При внутривенном переливании офоормл-
ение протокола в истории болезни.
4. Плазмозаменители гемического действия. Это группа
препаратов нового направления, разработана на основе фто-
рированных углеводородов (перфторанов), имеющих способно-
сть переносить кислород и осуществлять газообмен в ткан-
ях (причем сродство к кислороду у них в 100 раз выше,чем
у гемоглобина). В России разработан препарат "Флюосол-2",
который в скором будущем начнет поступать в лечебные учр-
еждения.
Плазмозаменители одного вида в гемотрансфу-
зиях применяют редко. Обычно используют со-
четание солевых, коллоидных и белковых рас-
творов в соотношении 1:1:1. При необходимо-
усилить какое-то действие, переливание про-
водят в соотношении 1:1:3. При переливании
больше двух литров растворов в сутки необх-
стимулировать диурез лазиксом и эуфиллином,
т.к. возможно переполнение малого круга кр-
овообращения с развитием отека легких.
3.1.7 Д О Н О Р С Т В О
Донорство является добровольным проявлением акта гу-
манности граждан России. Забор крови проводится только в
условиях специально оборудованной операционной с соблюде-
нием всех правил асептики. Катетеры для эксфузии применя-
ются только одноразового пользования. Забор крови осущес-
твляется во флаконы с консервантом "Цитроглюкофосфат"или
в контейнеры "Гемикон".
Однократно берется 250 или 500 мл крови, но в после-
днее время взято направление на эксфузии крови только по
500 мл, для выполнения принципа "один донор - один рецип-
иент". Каждый донор получает денежную компенсацию за сда-
чу крови, талон на питание, справку освобождения от рабо-
ты на 2 дня. Доноры имеют право на внеочередную госпитал-
изацию, обследование, санаторно-курортное лечение.
Порядок работы с донором. При обращении донора с же-
ланием сдать кровь оформляется "Карточка учета донора" в
которую вносятся паспортные данные о доноре, результаты
анализов после кроведачи, донор дает расписку об отсутст-
вии абсолютных противопоказаний для забора крови. К ним
относятся: наличие в анамнезе или в настоящее время гепа-
тита, сифилиса, ВИЧ-инфекции (или СПИД), туберкулеза. Он-
козаболевания также являются абсолютным противопоказани-
ем для забора крови, но донор может не знать об их нали-
чии (мы в своей практике многократно встречались со случ-
аями провокации, когда онкобольной требовал забора крови,
особенно, со стороны медицинских работников, с целью выя-
вления своего диагноза; моральное положение довольно сло-
жное - рекомендуем забор проводить и хранить эту кровь в
виде аутодонорской для последующего переливания этому же
пациенту).
После оформления "Карточки учета ..." проводится об-
следование донора врачом-терапевтом, лаборантом. В зонах
"риска" (в основном портовые города) дополнительно врач-
ом-венерологом. Для выявления относительных противопоказ-
аний. К ним относятся: лихорадочные состояния с повышени-
ем температуры свыше 37 градусов, АДс ниже 110 мм рт.ст.
и выше 200 мм рт.ст., снижение гемоглобина до 120 г/л и
повышение его до 150 г/л, наличие кожных высыпаний и дер-
матитов, острый период гонореи и хламидоза, гнойно-воспа-
лительных заболеваний, гнойных ран и язв, травматических
повреждений. Возраст донора должен быть от 18 до 60 лет.
Донору проводят определение группы крови по системе АВо,
исследуют содержание гемоглобина крови, измеряют артериа-
льное давление, температуру тела, проводят осмотр, общее
клиническое обследование. При отсутствии противопоказаний
донору выдается паспорт крови, который будет наклеен на
флакон с кровью. Для повышения ОЦК донору предлагается ле-
гкий завтрак: сладкий чай с печеньем. После чего производ-
ится забор крови.
Для исследования донорской крови после эксфузии наб-
трают 2 пробирки. Одна используется для определения груп-
повой принадлежности по системе "резус" и повторного опр-
еделения группы крови по системе АВо. Кровь во второй пр-
обирке подвергается лабораторному исследованию на функци-
ональные пробы печени, сифилис, ВИЧ-инфекцию (ИФА).Кровь
до получения отрицательных анализов хранится в отдельных
холодильниках. После обследования подвергается или фракц-
ионированию, или используется как цельная.
3.1.8. РЕЗЕРВЫ КРОВИ
Как мы оговаривали вначале этого раздела, донорская
кровь, из-за возрастающего количества осложнений, имеет
имеет ограниченные показания к применению. В клинической
практике могут быть использованы 2 оптимальных варианта
переливания собственной крови пациента.
1). Реинфузия - переливание крови, излившейся в пол-
ости тела, например, при травме груди, живота, если нет
повреждения полых органов и явного инфицирования изливше-
йся крови. Ее забирают электроотсосом в стерильные банки
Боброва. В качестве консерванта используют гепарин 10 т.
ед. на 500 мл крови. После полного забора, производят фи-
льтрацию через 8 слоев марли и реинфузируют больному без
проведения проб на совместимость. Наша клиника имеет огр-
омный опыт применения реинфузии в неотложной помощи. Осл-
ожнений при ее использовании не отмечалось.
2). Аутодонорство - предварительный забор собственн-
ой крови реципиента перед операциями (в Японии, например,
это государственная программа, когда с 18 летнего возрас-
та люди сдают собственную кровь для хранения в заморожен-
ном виде в криобанках). Методика только начинает внедря-
ться в практику, криобанки в России только начинают форм-
ироваться. Но можно использовать следующий вариант накоп-
ления собственной крови. У пациента,которому планируется
операция, берут 250 мл крови. Через 2-3 дня такая кровоп-
отеря компенсируется. Производят повторный забор, но уже
500 мл, а прежде взятые 250 мл переливают этому же больн-
ому. Через 2-3 дня эксфузия составляет 750 мл, а 500 взя-
тых инфузируют обратно. Таким образом за 7-10 дней можно
заготовить до полутора литров собственной и свежезаготов-
ленной крови (большее количество не рекомендуется т.к. в
большинстве случаев такого количества крови достаточно в
самых сложных случаях кровопотери, а самое главное, при
больших заборах крови, даже при немедленном восполнении,
формируется сложная компенсаторно-приспособительная реак-
ция, вплоть до патологического и необратимого типа (см.
раздел "Кровотечения").