Раздел 2. А н т и с е п т и к а

ЭТО КОМПЛЕКС МЕРОПРИЯТИЙ, НАПРАВЛЕННЫЙ НА УНИЧТОЖЕНИЕ

МИКРОФЛОРЫ, ПОПАВШЕЙ В ОРГАНЫ И ТКАНИ, ИЛИ СОЗДАНИЕ

УСЛОВИЙ, НЕБЛАГОПРИЯТНЫХ ДЛЯ ЕЕ РАЗВИТИЯ. Т.е. антисе-

птика это современный комплекс лечения гнойно-воспали-

тельных заболеваний, составляющиъх до 80 процентов па-

тологических состояний, определяющих заболеваемость.

Учитывая изменчивость современной микрофлоры, метод-

ы антисептики постоянно пополняются и изменяются. При вс-

ей их многочисленности они делятся на четыре группы по в-

иду воздействия на микрофлору.

2.1. МЕХАНИЧЕСКАЯ АНТИСЕПТИКА

Предусматривает удаление микроорганизмов и нежизнес-

пособных тканей механическим путем: скальпелем, пинцетом,

вымыванием струей антисептика и др.

С профилактической целью используют проведение перв-

ичной хирургической обработки или первичного хирургическ-

ого туалета ран (см. лекцию "Раны и раневой процесс"), к-

огда удаляют нежизнеспособные ткани, кровь, экссудат, яв-

ляющиеся источником питания для патогенных микроорганизм-

ов.

С лечебной целью используют вскрытие гнойника, прич-

ем широким разрезом на всю величину инфильтрата, дораскр-

ытие гнойника при малых разрезах, вскрытие гнойных затек-

ов через основной разрез гнойника или дополнительными (к-

онтраппертурными) разрезами. При имеющихся некрозах их у-

даляют пинцетом, если они легко отделяются, или проводят

некротомию (рассечение струпа) или некрэктомию (удаление)

механическим путем - иссечением скальпелем или ножницами,

или проводят химическую некрэктомию протеолитическими фе-

рментами (энзимотерпия - см. ниже) или кератолитику стру-

па салицилатами в виде присыпок аспирином или 40 процент-

ной салициловой мазью.

В ЛОР-практике и офтальмологии широко применяется п-

ромывание полости уха или глаза растворами антитсептико-

в, полоскание горла антисептитками. В хирургии используе-

тся промывание ран перекисью водорода, которая является

не столько химическим антисептиком, сколько механическим

вследствие высокого вспенивания и вымывания микроорганиз-

мов и нежизнеспособных тканей из ран и гнойников.В торак-

альной хирургии и пульмонологии прнименяют стимуляцию ка-

шля, постуральный дренаж, отсасывание гноя из бронхов и

промывание бронхиального дерева антисептиками.

Наиболее радикальным методом механической антисепти-

ки является удаление пораженного органа: при поверхностн-

ых абсцессах и нагноившихся атеромах - удаление их единым

блоком в пределах здоровых тканей, при гнойных воспалени-

ях органов брюшной полости - их резекция (аппендэктомия

при аппендиците, холецистэктомия при холецистите и др.),

при абсцессах легкого - резекция доли легкого.

2.2. ФИЗИЧЕСКАЯ АНТИСЕПТИКА

Физическая антисептика основана на использовании те-

кучести гноя и экссудатов, гигроскопических свойств пере-

вязочного материала (ваты и марли), а также на регенерат-

орных способностях тканей и резистентности (устойчивости)

к воздействию микрофлоры, особенно усиливающихся под воз-

действием физических факторов, широким асортиментом кото-

рых владеет современная физиотерапия.

На гигроскопических свойствах перевязочного материа-

ла основано использование марлевых и ватно-марлевых дрен-

ажей. Действие их усиливается при использовании гипертон-

ических растворов (10 процентного хлористого натрия, 25

процентной магнезии и др.), но не все ткани переносят во-

здействие гипертонических растворов, в некоторых случая-

х они способствуют расширению зоны некроза (например, мо-

лочная железа, параректальная клетчатка - см. отдельную -

лекцию). Другим неблагоприятным свойством является то, ч-

то марлевые дренажи, особенно при тугом тампонировании,

подсыхают у выхода из раны и прекращают дренирующие свой-

ства, больше того, могут преворатиться в пробку, задержи-

вающую отток гноя и экссудата. Большими способностями об-

ладает "сигарообразный" дренаж, когда марлевый тампон вв-

одят в срезанный "палец" от перчатки - при этом не проис-

ходит подсыхания краев тампона и дренирующая функция не

нарушается.

На естественной текучести гноя основано применение

резиновых дренажей: полосчатых,вырезанных из перчатки, т-

рубчатых, перфорированных трубчатых. Но оптимальным вари-

тантом является применение вакуум-дренажей, когда они пр-

исоединяются к обычной вакуумной груше нли вакуум-отсосу.

Другим решением является использование системы промывного

дренирования, когда в рану или полость вводят перфориров-

анный дренаж и производят постоянное промывание антисепт-

иком раны и полости через один конец дренажа вводят,а че-

рез другой - выводят этот раствор.

Другим направлением физической антисептики является

повышение собственной резистентности тканей к инфекции и

стимуляция регенераторных процессов. Сюда относится испо-

льзование прямых и мощных физических антисептиков:открыт-

ое ведение ран, ультрафиолетовое их облучение, при обраб-

отке ран использование низкочастотного ультразвука с пом-

ощью которого производят очищение ран, бронхов, плевраль-

ной и брюшной полостей от гноя и некроза. Для стимуляци-

и регенераторных способностей тканей используются обычны-

е физиотерапевтические методы воздейстивия - микроволнов-

ая терапия: УВЧ, дециметроволновая, сантиметровая терап-

ия,- применяются только при вскрытом гнойнике. Широко ис-

пользуется среднечастотный ультразвук, который применяет-

ся для стимуляции заживления регенерирующих гнойных ран.

Высоким терапевтическим эффектом обладает электрофорез и

синусоидальные модульные токи с антисептиками на очаг ин-

фекции.

2.3. ХИМИЧЕСКАЯ АНТИСЕПТИКА

Основана на использовании химических препаратов, ко-

торые действуют на микроорганизмы бактериостатически (ку-

пируя процесс размножения) или бактериолитически (разруш-

ая микроорганизмы). Фармакопея насчитывает до 30 тысяч н-

аименований антисептических средств химического действия.

Рассмотреть их в лекции невероятно, поэтому мы ограничим-

ся освещением наиболее часто используемых и наиболее эфф-

ективных на сегодняшний день средств. А эффективность их

зависит от изменчивости, антибиотико- и антисептикорези-

стентности, что требует их постоянной смены.

1). ГРУППА ГАЛОИДОВ

Из галоидов фтор в чистом виде не используется из-за

токсичности, но широко применяется для активизации других

антисептиков, т.к. введенный в молекулу атом фтора значи-

тельно повышает активность препарата.

Из препаратов хлора как асептическое средство испол-

ьзуется хлорная известь, водный раствор хлорамина, котор-

ый может применяться не только как асептическое средство,

но и как антисептик, например, 0,5 процентный раствор ис-

пользуется для промывания плевральной полости при эмпиеме

плевры. 1,5 - 2 процентный раствор может применяться для

промывания гнойных ран и наложения на них повязок. Табле-

тки "Пантоцид" используются для обеззараживания любой во-

ды, включая болотную (1 таблетка на 0,5 литров воды), а

более концентрированные растворы (2-3 таблетки на 0,5 ли-

тра воды) применяются для промывания ран, наложения повя-

зок на раны и ссадины, спринцеваний.

Более широко, как менее токсичные, используются пре-

параты иода. Спиртовые растворы иода 1-5 процентные прим-

еняются для обработки ссадин, краев случайных ран, хотя

применение ограничено из-за ожогов, особенно у детей и б-

лондинов.

Для обработки операонного поля, поля для инъекций и

пункций используют 1 процентные растворы иодоната и иодо-

пирона. Для полоскания зева и полости рта используют 1

процентный раствор иодинола, он может использоваться для

промывания уха, наложения повязок на раны, трофические я-

звы, ожоговые поверхности и отморожения, т.к. эффективен

по действию на большинство микрофлоры.

2) ГРУППА ОКИСЛИТЕЛЕЙ

Активность этой группы препаратов в последнее время

возрастает, т.к. кислород является не только прямым анти-

септиком, но он обладает и иммуностимулирующим действием.

3 процентная перекись водорода используется и как асепти-

к и как антисептик для промывания ран, полости рта, ушей,

досков-

ской области отмечают высокую эффективность этого препар-

ата при лечении гриппа и аденовирусных инфекций, назначе-

нием по 0,05 2 раза в день в течение 5-7 дней. В то же в-

ремя отмечается низкая эффективность "Интерферона" и вак-

цин, действующитх на принципе интерференции.

2. С п е ц и ф и ч е с к а я, основанная на воздейс-

твии против определенного микроорганизма. Этот метод имм-

уностимуляции также делится на 2 вида.

А). иков (в а-

птечную сеть поступает огромное количество синонимов - п-

репаратовс разными названиями, но относящимися к одной и

той же группе антибиотиков, но имеются и антонимы - преп-

араты с одинаковыми названиями, но относящиеся к разным

группам антибиотиков, например наименование "Полимексин"

имеют все группы антибиотиков, производимых различными ф-

ирмами и странами).

4) Антибиотикотерапию начинают с ударной дозы, прев-

ышающей среднетерапевтическую в 2 раза, в последующем пр-

одолжают лечение в обычных дозах по рекомендациям в инст-

рукции, учитывая возможные осложнения, пути выведения и

зоны максимального накопления антибиотика (например, тет-

рациклины по накоплению и путям выведения наиболее эффек-

тивны для лечения заболеваний печени и желчевыводящих пу-

тей, аминогликозиды типа линкомицина - для лечения гнойн-

ых процессов в костях, левомицетины - местно или для леч-

ения кишечных инфекций и т.п.).

5) Во всех случаях необходимо использовать сочетаем-

ость нескольких групп антибиотоков и других антисептиков,

т.к. антибиотики способны усиливать действие друг-друга

(синергизм) или нейтрализовать действие (антагонизм). Со-

вместимость определяется по специальным таблицам или ука-

зывается в инструкции по использованию антибиотика.

6) Продолжительность лечения антибиотиками должна к-

онтролироваться клинической эффективностью, но после нор-

мализации температуры продолжаться еще 3-5 дней.

7) Смена антибиотиков должна проводиться при острых

гнойно-воспалительных заболеваниях через 5-7 дней, при о-

бострении хронических процессов - через 10-12 дней. Во в-

сех случаях с пятого дня антибиотикотерапии необходимо н-

азначать антикандидозную терапию "Нистатином" или "Левор-

ином".

8) При возникновении диспепсических изменений пацие-

нта необходимо обследовать на дисбактериоз (копрограмма)

и при наличии изменений микрофлоры кишечника провести ко-

ррегирующую терапию (при антибиотикотерапии наиболее эфф-

ективен "Бактисубтил").

Антибиотики могут применяться в виде таблеток, внут-

римышечных и внутривенных мнъекций, вводиться в полости

в растворе (засыпание сухих препаратов, особенно в брюшн-

ую полость, нежелательно, т.к. при этом развиваются спае-

чные процессы). Антибиотики широко используются в виде л-

иниментов, мазей, кремов, аэрозолей для местного примене-

ния при лечении ран, язв, гнойных воспалений глаз, уха,

чаще в сочетании с другими антисептиками или лекарственн-

ыми препаратами.

2.4.2. ПРИМЕНЕНИЕ ЭНЗИМОТЕРАПИИ

Энзимотерапия включает в себя использование протеол-

итических ферментов, вырабатываемых поджелудочной железо-

й: трипсин, химотрипсин, дезоксирибонуклеаза. А также фе-

рментов растительного происхождения - клостридиопептидаза

(входит в состав мази "Ируксол" в сочетании с левомицети-

ном). При этом ферменты переваривают нежизнеспособные тк-

ани, некрозы, способствуя их отторжению, разжижению за с-

чет лизиса, что значительно облегчает выведение гноя и о-

чищение ран и полостей. При применении энзимотерапии гно-

йные раны очищаются в 3-4 раза быстрей, чем при использо-

вании традиционных методов ведения. Кроме того,ферменты

оказывают выраженное противовоспалительное действие. На

нормальные здоровые ткани ферменты не действуют, т.к. ин-

активируются ингибиторами.

Ферменты могут использоваться местно в виде присыпо-

к в гнойную рану или на некроз, струп, в мазях и кремах.

Сочетаются со всеми другими антисептиками. Могут применя-

ться в виде растворов для промывания полостей ( суставов,

бронхиального дерева, плевральной полости и др.). Могут

подводиться к очагу воспаления с помощью электрофореза.

На наш взгляд, общее применение ферментов в виде внутрим-

ышечных и внутривенных инъекций неэффективно, хотя в инс-

трукции по применению рекомендуется, т.к. происходит быс-

трая инактивация их здоровыми тканями и они не поступают

к очагу воспаления.

2.4.3. ПРИМЕНЕНИЕ ИММУНОКОРРЕКЦИИ

При развитии гнойных воспалений, особенно обширных,

сопровождающихся интоксикацией, формируются иммунодефици-

тные состояния, обусловленные истощением иммунной систем-

ы больного. Кроме того, за счет авитаминозов, нерационал-

ьного питания, злоупотребления алкоголем у 40 процентов

населения уже имеется приобретенный иммунодефицит (данны-

е ВОЗ 1990 г.). Поэтому иммунокоррекция является обязате-

льным методом в комплексном лечении воспалительных забол-

еваний.

Иммуностимуляцию делят на 2 типа.

1. Н е с п е ц и ф и ч е с к а я, направленная на а-

ктивизацию первичного иммунитета: лейкоцитоз, фагоцитоз,

опсонизация и др., повышающие резистентность (устойчивос-

ть) организма против инфекции. Сюда относится целая груп-

па препаратов. Высокой эффективностью обладает левамизол

(торговая марка "Декарис"), который длительное время исп-

ользовался для лечения глистной инвазии. Взрослым препар-

ат назначают по 150 мг раз в неделю, детям по 50-100 мг

в неделю, в зависимости от возраста. Широко применяется

"Тималин", "Тимоптин" по 5-10 мг ежедневно на курс внутр-

имышечно (см. и нструкцию). Активно действует "Тимоген",

который вводится или внутримышечно 1-5 доз, в зависимост-

и от возраста, в течение 5-7 дней, или интранозально по

2-5 капель. Фармакопеей рекомендуется к использованию "Т-

активин", "Продигиозан", но авторы не имеют опыта примен-

ения их в собственной клинической практике, поэтому четк-

их регламентаций по эффективности их действия дать не мо-

гут. В качестве неспецифического иммуностимулятора широко

используется иммуноглобулин нормальный человеческий, кот-

орый особенно эффективен при уже развившейся инфекции,

т.к., по сути дела, является набором готовых к действию

антител против инфекционных агентов. В специальной медиц-

инской литературе сведений не встречено, но в массовой п-

ечати отмечается высокая иммуностимулирующая активность

"Дибазола", который раньше применялся для лечения гиперт-

онической болезни. Медицинские работники Москвы и Москов-

ской области отмечают высокую эффективность этого препар-

ата при лечении гриппа и аденовирусных инфекций, назначе-

нием по 0,05 2 раза в день в течение 5-7 дней. В то же в-

ремя отмечается низкая эффективность "Интерферона" и вак-

цин, действующитх на принципе интерференции.

2. С п е ц и ф и ч е с к а я, основанная на воздейс-

твии против определенного микроорганизма. Этот метод имм-

уностимуляции также делится на 2 вида.

А). иков (в а-

птечную сеть поступает огромное количество синонимов - п-

репаратовс разными названиями, но относящимися к одной и

той же группе антибиотиков, но имеются и антонимы - преп-

араты с одинаковыми названиями, но относящиеся к разным

группам антибиотиков, например наименование "Полимексин"

имеют все группы антибиотиков, производимых различными ф-

ирмами и странами).

4) Антибиотикотерапию начинают с ударной дозы, прев-

ышающей среднетерапевтическую в 2 раза, в последующем пр-

одолжают лечение в обычных дозах по рекомендациям в инст-

рукции, учитывая возможные осложнения, пути выведения и

зоны максимального накопления антибиотика (например, тет-

рациклины по накоплению и путям выведения наиболее эффек-

тивны для лечения заболеваний печени и желчевыводящих пу-

тей, аминогликозиды типа линкомицина - для лечения гнойн-

ых процессов в костях, левомицетины - местно или для леч-

ения кишечных инфекций и т.п.).

5) Во всех случаях необходимо использовать сочетаем-

ость нескольких групп антибиотоков и других антисептиков,

т.к. антибиотики способны усиливать действие друг-друга

(синергизм) или нейтрализовать действие (антагонизм). Со-

вместимость определяется по специальным таблицам или ука-

зывается в инструкции по использованию антибиотика.

6) Продолжительность лечения антибиотиками должна к-

онтролироваться клинической эффективностью, но после нор-

мализации температуры продолжаться еще 3-5 дней.

7) Смена антибиотиков должна проводиться при острых

гнойно-воспалительных заболеваниях через 5-7 дней, при о-

бострении хронических процессов - через 10-12 дней. Во в-

сех случаях с пятого дня антибиотикотерапии необходимо н-

азначать антикандидозную терапию "Нистатином" или "Левор-

ином".

8) При возникновении диспепсических изменений пацие-

нта необходимо обследовать на дисбактериоз (копрограмма)

и при наличии изменений микрофлоры кишечника провести ко-

ррегирующую терапию (при антибиотикотерапии наиболее эфф-

ективен "Бактисубтил").

Антибиотики могут применяться в виде таблеток, внут-

римышечных и внутривенных мнъекций, вводиться в полости

в растворе (засыпание сухих препаратов, особенно в брюшн-

ую полость, нежелательно, т.к. при этом развиваются спае-

чные процессы). Антибиотики широко используются в виде л-

иниментов, мазей, кремов, аэрозолей для местного примене-

ния при лечении ран, язв, гнойных воспалений глаз, уха,

чаще в сочетании с другими антисептиками или лекарственн-

ыми препаратами.

2.4.2. ПРИМЕНЕНИЕ ЭНЗИМОТЕРАПИИ

Энзимотерапия включает в себя использование протеол-

итических ферментов, вырабатываемых поджелудочной железо-

й: трипсин, химотрипсин, дезоксирибонуклеаза. А также фе-

рментов растительного происхождения - клостридиопептидаза

(входит в состав мази "Ируксол" в сочетании с левомицети-

ном). При этом ферменты переваривают нежизнеспособные тк-

ани, некрозы, способствуя их отторжению, разжижению за с-

чет лизиса, что значительно облегчает выведение гноя и о-

чищение ран и полостей. При применении энзимотерапии гно-

йные раны очищаются в 3-4 раза быстрей, чем при использо-

вании традиционных методов ведения. Кроме того,ферменты

оказывают выраженное противовоспалительное действие. На

нормальные здоровые ткани ферменты не действуют, т.к. ин-

активируются ингибиторами.

Ферменты могут использоваться местно в виде присыпо-

к в гнойную рану или на некроз, струп, в мазях и кремах.

Сочетаются со всеми другими антисептиками. Могут применя-

ться в виде растворов для промывания полостей ( суставов,

бронхиального дерева, плевральной полости и др.). Могут

подводиться к очагу воспаления с помощью электрофореза.

На наш взгляд, общее применение ферментов в виде внутрим-

ышечных и внутривенных инъекций неэффективно, хотя в инс-

трукции по применению рекомендуется, т.к. происходит быс-

трая инактивация их здоровыми тканями и они не поступают

к очагу воспаления.

2.4.3. ПРИМЕНЕНИЕ ИММУНОКОРРЕКЦИИ

При развитии гнойных воспалений, особенно обширных,

сопровождающихся интоксикацией, формируются иммунодефици-

тные состояния, обусловленные истощением иммунной систем-

ы больного. Кроме того, за счет авитаминозов, нерационал-

ьного питания, злоупотребления алкоголем у 40 процентов

населения уже имеется приобретенный иммунодефицит (данны-

е ВОЗ 1990 г.). Поэтому иммунокоррекция является обязате-

льным методом в комплексном лечении воспалительных забол-

еваний.

Иммуностимуляцию делят на 2 типа.

1. Н е с п е ц и ф и ч е с к а я, направленная на а-

ктивизацию первичного иммунитета: лейкоцитоз, фагоцитоз,

опсонизация и др., повышающие резистентность (устойчивос-

ть) организма против инфекции. Сюда относится целая груп-

па препаратов. Высокой эффективностью обладает левамизол

(торговая марка "Декарис"), который длительное время исп-

ользовался для лечения глистной инвазии. Взрослым препар-

ат назначают по 150 мг раз в неделю, детям по 50-100 мг

в неделю, в зависимости от возраста. Широко применяется

"Тималин", "Тимоптин" по 5-10 мг ежедневно на курс внутр-

имышечно (см. и нструкцию). Активно действует "Тимоген",

который вводится или внутримышечно 1-5 доз, в зависимост-

и от возраста, в течение 5-7 дней, или интранозально по

2-5 капель. Фармакопеей рекомендуется к использованию "Т-

активин", "Продигиозан", но авторы не имеют опыта примен-

ения их в собственной клинической практике, поэтому четк-

их регламентаций по эффективности их действия дать не мо-

гут. В качестве неспецифического иммуностимулятора широко

используется иммуноглобулин нормальный человеческий, кот-

орый особенно эффективен при уже развившейся инфекции,

т.к., по сути дела, является набором готовых к действию

антител против инфекционных агентов. В специальной медиц-

инской литературе сведений не встречено, но в массовой п-

ечати отмечается высокая иммуностимулирующая активность

"Дибазола", который раньше применялся для лечения гиперт-

онической болезни. Медицинские работники Москвы и Москов-

ской области отмечают высокую эффективность этого препар-

ата при лечении гриппа и аденовирусных инфекций, назначе-

нием по 0,05 2 раза в день в течение 5-7 дней. В то же в-

ремя отмечается низкая эффективность "Интерферона" и вак-

цин, действующитх на принципе интерференции.

2. С п е ц и ф и ч е с к а я, основанная на воздейс-

твии против определенного микроорганизма. Этот метод имм-

уностимуляции также делится на 2 вида.

А). иков (в а-

птечную сеть поступает огромное количество синонимов - п-

репаратовс разными названиями, но относящимися к одной и

той же группе антибиотиков, но имеются и антонимы - преп-

араты с одинаковыми названиями, но относящиеся к разным

группам антибиотиков, например наименование "Полимексин"

имеют все группы антибиотиков, производимых различными ф-

ирмами и странами).

4) Антибиотикотерапию начинают с ударной дозы, прев-

ышающей среднетерапевтическую в 2 раза, в последующем пр-

одолжают лечение в обычных дозах по рекомендациям в инст-

рукции, учитывая возможные осложнения, пути выведения и

зоны максимального накопления антибиотика (например, тет-

рациклины по накоплению и путям выведения наиболее эффек-

тивны для лечения заболеваний печени и желчевыводящих пу-

тей, аминогликозиды типа линкомицина - для лечения гнойн-

ых процессов в костях, левомицетины - местно или для леч-

ения кишечных инфекций и т.п.).

5) Во всех случаях необходимо использовать сочетаем-

ость нескольких групп антибиотоков и других антисептиков,

т.к. антибиотики способны усиливать действие друг-друга

(синергизм) или нейтрализовать действие (антагонизм). Со-

вместимость определяется по специальным таблицам или ука-

зывается в инструкции по использованию антибиотика.

6) Продолжительность лечения антибиотиками должна к-

онтролироваться клинической эффективностью, но после нор-

мализации температуры продолжаться еще 3-5 дней.

7) Смена антибиотиков должна проводиться при острых

гнойно-воспалительных заболеваниях через 5-7 дней, при о-

бострении хронических процессов - через 10-12 дней. Во в-

сех случаях с пятого дня антибиотикотерапии необходимо н-

азначать антикандидозную терапию "Нистатином" или "Левор-

ином".

8) При возникновении диспепсических изменений пацие-

нта необходимо обследовать на дисбактериоз (копрограмма)

и при наличии изменений микрофлоры кишечника провести ко-

ррегирующую терапию (при антибиотикотерапии наиболее эфф-

ективен "Бактисубтил").

Антибиотики могут применяться в виде таблеток, внут-

римышечных и внутривенных мнъекций, вводиться в полости

в растворе (засыпание сухих препаратов, особенно в брюшн-

ую полость, нежелательно, т.к. при этом развиваются спае-

чные процессы). Антибиотики широко используются в виде л-

иниментов, мазей, кремов, аэрозолей для местного примене-

ния при лечении ран, язв, гнойных воспалений глаз, уха,

чаще в сочетании с другими антисептиками или лекарственн-

ыми препаратами.

2.4.2. ПРИМЕНЕНИЕ ЭНЗИМОТЕРАПИИ

Энзимотерапия включает в себя использование протеол-

итических ферментов, вырабатываемых поджелудочной железо-

й: трипсин, химотрипсин, дезоксирибонуклеаза. А также фе-

рментов растительного происхождения - клостридиопептидаза

(входит в состав мази "Ируксол" в сочетании с левомицети-

ном). При этом ферменты переваривают нежизнеспособные тк-

ани, некрозы, способствуя их отторжению, разжижению за с-

чет лизиса, что значительно облегчает выведение гноя и о-

чищение ран и полостей. При применении энзимотерапии гно-

йные раны очищаются в 3-4 раза быстрей, чем при использо-

вании традиционных методов ведения. Кроме того,ферменты

оказывают выраженное противовоспалительное действие. На

нормальные здоровые ткани ферменты не действуют, т.к. ин-

активируются ингибиторами.

Ферменты могут использоваться местно в виде присыпо-

к в гнойную рану или на некроз, струп, в мазях и кремах.

Сочетаются со всеми другими антисептиками. Могут применя-

ться в виде растворов для промывания полостей ( суставов,

бронхиального дерева, плевральной полости и др.). Могут

подводиться к очагу воспаления с помощью электрофореза.

На наш взгляд, общее применение ферментов в виде внутрим-

ышечных и внутривенных инъекций неэффективно, хотя в инс-

трукции по применению рекомендуется, т.к. происходит быс-

трая инактивация их здоровыми тканями и они не поступают

к очагу воспаления.

2.4.3. ПРИМЕНЕНИЕ ИММУНОКОРРЕКЦИИ

При развитии гнойных воспалений, особенно обширных,

сопровождающихся интоксикацией, формируются иммунодефици-

тные состояния, обусловленные истощением иммунной систем-

ы больного. Кроме того, за счет авитаминозов, нерационал-

ьного питания, злоупотребления алкоголем у 40 процентов

населения уже имеется приобретенный иммунодефицит (данны-

е ВОЗ 1990 г.). Поэтому иммунокоррекция является обязате-

льным методом в комплексном лечении воспалительных забол-

еваний.

Иммуностимуляцию делят на 2 типа.

1. Н е с п е ц и ф и ч е с к а я, направленная на а-

ктивизацию первичного иммунитета: лейкоцитоз, фагоцитоз,

опсонизация и др., повышающие резистентность (устойчивос-

ть) организма против инфекции. Сюда относится целая груп-

па препаратов. Высокой эффективностью обладает левамизол

(торговая марка "Декарис"), который длительное время исп-

ользовался для лечения глистной инвазии. Взрослым препар-

ат назначают по 150 мг раз в неделю, детям по 50-100 мг

в неделю, в зависимости от возраста. Широко применяется

"Тималин", "Тимоптин" по 5-10 мг ежедневно на курс внутр-

имышечно (см. и нструкцию). Активно действует "Тимоген",

который вводится или внутримышечно 1-5 доз, в зависимост-

и от возраста, в течение 5-7 дней, или интранозально по

2-5 капель. Фармакопеей рекомендуется к использованию "Т-

активин", "Продигиозан", но авторы не имеют опыта примен-

ения их в собственной клинической практике, поэтому четк-

их регламентаций по эффективности их действия дать не мо-

гут. В качестве неспецифического иммуностимулятора широко

используется иммуноглобулин нормальный человеческий, кот-

орый особенно эффективен при уже развившейся инфекции,

т.к., по сути дела, является набором готовых к действию

антител против инфекционных агентов. В специальной медиц-

инской литературе сведений не встречено, но в массовой п-

ечати отмечается высокая иммуностимулирующая активность

"Дибазола", который раньше применялся для лечения гиперт-

онической болезни. Медицинские работники Москвы и Москов-

ской области отмечают высокую эффективность этого препар-

ата при лечении гриппа и аденовирусных инфекций, назначе-

нием по 0,05 2 раза в день в течение 5-7 дней. В то же в-

ремя отмечается низкая эффективность "Интерферона" и вак-

цин, действующитх на принципе интерференции.

2. С п е ц и ф и ч е с к а я, основанная на воздейс-

твии против определенного микроорганизма. Этот метод имм-

уностимуляции также делится на 2 вида.

А). иков (в а-

птечную сеть поступает огромное количество синонимов - п-

репаратовс разными названиями, но относящимися к одной и

той же группе антибиотиков, но имеются и антонимы - преп-

араты с одинаковыми названиями, но относящиеся к разным

группам антибиотиков, например наименование "Полимексин"

имеют все группы антибиотиков, производимых различными ф-

ирмами и странами).

4) Антибиотикотерапию начинают с ударной дозы, прев-

ышающей среднетерапевтическую в 2 раза, в последующем пр-

одолжают лечение в обычных дозах по рекомендациям в инст-

рукции, учитывая возможные осложнения, пути выведения и

зоны максимального накопления антибиотика (например, тет-

рациклины по накоплению и путям выведения наиболее эффек-

тивны для лечения заболеваний печени и желчевыводящих пу-

тей, аминогликозиды типа линкомицина - для лечения гнойн-

ых процессов в костях, левомицетины - местно или для леч-

ения кишечных инфекций и т.п.).

5) Во всех случаях необходимо использовать сочетаем-

ость нескольких групп антибиотоков и других антисептиков,

т.к. антибиотики способны усиливать действие друг-друга

(синергизм) или нейтрализовать действие (антагонизм). Со-

вместимость определяется по специальным таблицам или ука-

зывается в инструкции по использованию антибиотика.

6) Продолжительность лечения антибиотиками должна к-

онтролироваться клинической эффективностью, но после нор-

мализации температуры продолжаться еще 3-5 дней.

7) Смена антибиотиков должна проводиться при острых

гнойно-воспалительных заболеваниях через 5-7 дней, при о-

бострении хронических процессов - через 10-12 дней. Во в-

сех случаях с пятого дня антибиотикотерапии необходимо н-

азначать антикандидозную терапию "Нистатином" или "Левор-

ином".

8) При возникновении диспепсических изменений пацие-

нта необходимо обследовать на дисбактериоз (копрограмма)

и при наличии изменений микрофлоры кишечника провести ко-

ррегирующую терапию (при антибиотикотерапии наиболее эфф-

ективен "Бактисубтил").

Антибиотики могут применяться в виде таблеток, внут-

римышечных и внутривенных мнъекций, вводиться в полости

в растворе (засыпание сухих препаратов, особенно в брюшн-

ую полость, нежелательно, т.к. при этом развиваются спае-

чные процессы). Антибиотики широко используются в виде л-

иниментов, мазей, кремов, аэрозолей для местного примене-

ния при лечении ран, язв, гнойных воспалений глаз, уха,

чаще в сочетании с другими антисептиками или лекарственн-

ыми препаратами.

2.4.2. ПРИМЕНЕНИЕ ЭНЗИМОТЕРАПИИ

Энзимотерапия включает в себя использование протеол-

итических ферментов, вырабатываемых поджелудочной железо-

й: трипсин, химотрипсин, дезоксирибонуклеаза. А также фе-

рментов растительного происхождения - клостридиопептидаза

(входит в состав мази "Ируксол" в сочетании с левомицети-

ном). При этом ферменты переваривают нежизнеспособные тк-

ани, некрозы, способствуя их отторжению, разжижению за с-

чет лизиса, что значительно облегчает выведение гноя и о-

чищение ран и полостей. При применении энзимотерапии гно-

йные раны очищаются в 3-4 раза быстрей, чем при использо-

вании традиционных методов ведения. Кроме того,ферменты

оказывают выраженное противовоспалительное действие. На

нормальные здоровые ткани ферменты не действуют, т.к. ин-

активируются ингибиторами.

Ферменты могут использоваться местно в виде присыпо-

к в гнойную рану или на некроз, струп, в мазях и кремах.

Сочетаются со всеми другими антисептиками. Могут применя-

ться в виде растворов для промывания полостей ( суставов,

бронхиального дерева, плевральной полости и др.). Могут

подводиться к очагу воспаления с помощью электрофореза.

На наш взгляд, общее применение ферментов в виде внутрим-

ышечных и внутривенных инъекций неэффективно, хотя в инс-

трукции по применению рекомендуется, т.к. происходит быс-

трая инактивация их здоровыми тканями и они не поступают

к очагу воспаления.

2.4.3. ПРИМЕНЕНИЕ ИММУНОКОРРЕКЦИИ

При развитии гнойных воспалений, особенно обширных,

сопровождающихся интоксикацией, формируются иммунодефици-

тные состояния, обусловленные истощением иммунной систем-

ы больного. Кроме того, за счет авитаминозов, нерационал-

ьного питания, злоупотребления алкоголем у 40 процентов

населения уже имеется приобретенный иммунодефицит (данны-

е ВОЗ 1990 г.). Поэтому иммунокоррекция является обязате-

льным методом в комплексном лечении воспалительных забол-

еваний.

Иммуностимуляцию делят на 2 типа.

1. Н е с п е ц и ф и ч е с к а я, направленная на а-

ктивизацию первичного иммунитета: лейкоцитоз, фагоцитоз,

опсонизация и др., повышающие резистентность (устойчивос-

ть) организма против инфекции. Сюда относится целая груп-

па препаратов. Высокой эффективностью обладает левамизол

(торговая марка "Декарис"), который длительное время исп-

ользовался для лечения глистной инвазии. Взрослым препар-

ат назначают по 150 мг раз в неделю, детям по 50-100 мг

в неделю, в зависимости от возраста. Широко применяется

"Тималин", "Тимоптин" по 5-10 мг ежедневно на курс внутр-

имышечно (см. и нструкцию). Активно действует "Тимоген",

который вводится или внутримышечно 1-5 доз, в зависимост-

и от возраста, в течение 5-7 дней, или интранозально по

2-5 капель. Фармакопеей рекомендуется к использованию "Т-

активин", "Продигиозан", но авторы не имеют опыта примен-

ения их в собственной клинической практике, поэтому четк-

их регламентаций по эффективности их действия дать не мо-

гут. В качестве неспецифического иммуностимулятора широко

используется иммуноглобулин нормальный человеческий, кот-

орый особенно эффективен при уже развившейся инфекции,

т.к., по сути дела, является набором готовых к действию

антител против инфекционных агентов. В специальной медиц-

инской литературе сведений не встречено, но в массовой п-

ечати отмечается высокая иммуностимулирующая активность

"Дибазола", который раньше применялся для лечения гиперт-

онической болезни. Медицинские работники Москвы и Москов-

ской области отмечают высокую эффективность этого препар-

ата при лечении гриппа и аденовирусных инфекций, назначе-

нием по 0,05 2 раза в день в течение 5-7 дней. В то же в-

ремя отмечается низкая эффективность "Интерферона" и вак-

цин, действующитх на принципе интерференции.

2. С п е ц и ф и ч е с к а я, основанная на воздейс-

твии против определенного микроорганизма. Этот метод имм-

уностимуляции также делится на 2 вида.

А). иков (в а-

птечную сеть поступает огромное количество синонимов - п-

репаратовс разными названиями, но относящимися к одной и

той же группе антибиотиков, но имеются и антонимы - преп-

араты с одинаковыми названиями, но относящиеся к разным

группам антибиотиков, например наименование "Полимексин"

имеют все группы антибиотиков, производимых различными ф-

ирмами и странами).

4) Антибиотикотерапию начинают с ударной дозы, прев-

ышающей среднетерапевтическую в 2 раза, в последующем пр-

одолжают лечение в обычных дозах по рекомендациям в инст-

рукции, учитывая возможные осложнения, пути выведения и

зоны максимального накопления антибиотика (например, тет-

рациклины по накоплению и путям выведения наиболее эффек-

тивны для лечения заболеваний печени и желчевыводящих пу-

тей, аминогликозиды типа линкомицина - для лечения гнойн-

ых процессов в костях, левомицетины - местно или для леч-

ения кишечных инфекций и т.п.).

5) Во всех случаях необходимо использовать сочетаем-

ость нескольких групп антибиотоков и других антисептиков,

т.к. антибиотики способны усиливать действие друг-друга

(синергизм) или нейтрализовать действие (антагонизм). Со-

вместимость определяется по специальным таблицам или ука-

зывается в инструкции по использованию антибиотика.

6) Продолжительность лечения антибиотиками должна к-

онтролироваться клинической эффективностью, но после нор-

мализации температуры продолжаться еще 3-5 дней.

7) Смена антибиотиков должна проводиться при острых

гнойно-воспалительных заболеваниях через 5-7 дней, при о-

бострении хронических процессов - через 10-12 дней. Во в-

сех случаях с пятого дня антибиотикотерапии необходимо н-

азначать антикандидозную терапию "Нистатином" или "Левор-

ином".

8) При возникновении диспепсических изменений пацие-

нта необходимо обследовать на дисбактериоз (копрограмма)

и при наличии изменений микрофлоры кишечника провести ко-

ррегирующую терапию (при антибиотикотерапии наиболее эфф-

ективен "Бактисубтил").

Антибиотики могут применяться в виде таблеток, внут-

римышечных и внутривенных мнъекций, вводиться в полости

в растворе (засыпание сухих препаратов, особенно в брюшн-

ую полость, нежелательно, т.к. при этом развиваются спае-

чные процессы). Антибиотики широко используются в виде л-

иниментов, мазей, кремов, аэрозолей для местного примене-

ния при лечении ран, язв, гнойных воспалений глаз, уха,

чаще в сочетании с другими антисептиками или лекарственн-

ыми препаратами.

2.4.2. ПРИМЕНЕНИЕ ЭНЗИМОТЕРАПИИ

Энзимотерапия включает в себя использование протеол-

итических ферментов, вырабатываемых поджелудочной железо-

й: трипсин, химотрипсин, дезоксирибонуклеаза. А также фе-

рментов растительного происхождения - клостридиопептидаза

(входит в состав мази "Ируксол" в сочетании с левомицети-

ном). При этом ферменты переваривают нежизнеспособные тк-

ани, некрозы, способствуя их отторжению, разжижению за с-

чет лизиса, что значительно облегчает выведение гноя и о-

чищение ран и полостей. При применении энзимотерапии гно-

йные раны очищаются в 3-4 раза быстрей, чем при использо-

вании традиционных методов ведения. Кроме того, ферменты

оказывают выраженное противовоспалительное действие. На

нормальные здоровые ткани ферменты не действуют, т.к. ин-

активируются ингибиторами.

Ферменты могут использоваться местно в виде присыпок,

мазей и кремов в гнойную рану, на некроз, струп. Они со-

четаются со всеми другими антисептиками. Могут применять-

ся в виде растворов для промывания полостей (плевральной,

брюшинной, суставов, бронхиального дерева и др.). Могут

подводиться к очагу воспаления с помощью электрофореза.

На наш взгляд, общее применение ферментов в виде внутрим-

ышечных и внутривенных инъекций неэффективно, т.к. проис-

ходит их быстрая инактивация здоровыми тканями и они не

достигают очага воспаления.

2.4.3. ПРИМЕНЕНИЕ ИММУНОКОРРЕКЦИИ

При развитии гнойных воспалений, особенно обширных,

сопровождающихся интоксикацией, формируются иммунодефици-

тные состояния, обусловленные истощением иммунной систем-

ы больного. Кроме того, за счет авитаминозов, нерационал-

ьного питания, злоупотребления алкоголем у 40 процентов

населения уже имеется приобретенный иммунодефицит (данны-

е ВОЗ 1990 г.). Поэтому иммунокоррекция является обязате-

льным методом в комплексном лечении воспалительных забол-

еваний.

Иммуностимуляцию делят на 2 типа.

1. Н е с п е ц и ф и ч е с к а я, направленная на а-

ктивизацию первичного иммунитета: лейкоцитоз, фагоцитоз,

опсонизация и др., повышающие резистентность (устойчивос-

ть) организма против инфекции. Сюда относится целая груп-

па препаратов. Высокой эффективностью обладает левамизол

(торговая марка "Декарис"), который длительное время исп-

ользовался для лечения глистной инвазии. Взрослым препар-

ат назначают по 150 мг раз в неделю, детям по 50-100 мг

в неделю, в зависимости от возраста. Широко применяется

"Тималин", "Тимоптин" по 5-10 мг ежедневно на курс внутр-

имышечно (см. и нструкцию). Активно действует "Тимоген",

который вводится или внутримышечно 1-5 доз, в зависимост-

и от возраста, в течение 5-7 дней, или интранозально по

2-5 капель. Фармакопеей рекомендуется к использованию "Т-

активин", "Продигиозан", но авторы не имеют опыта примен-

ения их в собственной клинической практике, поэтому четк-

их регламентаций по эффективности их действия дать не мо-

гут. В качестве неспецифического иммуностимулятора широко

используется иммуноглобулин нормальный человеческий, кот-

орый особенно эффективен при уже развившейся инфекции,

т.к., по сути дела, является набором готовых к действию

антител против инфекционных агентов. В специальной медиц-

инской литературе сведений не встречено, но в массовой п-

ечати отмечается высокая иммуностимулирующая активность

"Дибазола", который раньше применялся для лечения гиперт-

онической болезни. Медицинские работники Москвы и Москов-

ской области отмечают высокую эффективность этого препар-

ата при лечении гриппа и аденовирусных инфекций, назначе-

нием по 0,05 2 раза в день в течение 5-7 дней. В то же в-

ремя отмечается низкая эффективность "Интерферона" и вак-

цин, действующитх на принципе интерференции.

2. С п е ц и ф и ч е с к а я, основанная на воздейс-

твии против определенного микроорганизма. Этот метод имм-

уностимуляции также делится на 2 вида.

А). Активная иммуностимуляция применяется для созда-

ния стойкого иммунитета против определенного вида микроо-

рганизмов.Используется только с профилактической целью.

Принцип ее заключается в том, что человека заражают осл-

абленными или фиксированными на определенных средах микр-

оорганизмами или их токсинами, вследствие чего вырыбатыв-

ается невосприимчивость к этой инфекции. Сюда относятся

все прививочные вакцины: противостолбнячная, противоодиф-

терийная, АКДС, АДС и другие (подробно этот вид иммуност-

имуляции вы будете изучать на занятиях кафедры микробиол-

огии).

Б). Пассивная иммуностимуляция используется для леч-

ения уже имеющейся инфекции и определенной по бакпосеву

(но учитывая, что основным патогенным микроорганизмом яв-

ляется стафилококк, до поступления лабораторных данных,

обычно, начинают антистафилококковую пассивную иммунизац-

ию). Принцип основан на введении больному уже готовых ан-

тител против определенного микроорганизма. Комплекс испо-

льзуемых средств огромен и постоянно пополняется. В него

входят гипериммунные плазмы (когда донора предварительно

вакцинируют или вводят анатоксины для формирования иммун-

ной реакции направленного действия, после чего он сдает

кровь в донорском отделении областной станции переливания

крови и, по результатам анализов, производят слив плазмы,

обладающей высокими иммунными свойствами). В этот компле-

кс входжит использование иммуноглобулинов, гаммаглобулин-

ов, анатоксинов, бактериофагов и других препаратов напра-

вленного действия.

2.4.4. ПРИМЕНЕНИЕ ГОРМОНОТЕРАПИИ

Инфекция, особенно при развитии синдрома интоксикац-

ии, вызывает довольно мощную стрессовую реакцию, активиз-

ирующую нейро-гуморальную систему, формирует дисбаланс в

гормональной системе, стимулирует гистамин-серотониновую

реакцию, определяющую развитие инфекционного аллергоза.

Проблема определилась наиболее остро в последнее десятил-

етие, не разработана, хотя исследования ведутся активно,

мнения исследователей разнообразны и противоречивы. Но м-

ы, основываясь на соственном огромном опыте лечения боль-

ных в отделении гнойно-септической реанимации и гравитац-

ионной хирургии крови, как аксимому, можем определить сл-

едующиие направления. В гнойно-септической хирургии необ-

ходимо учитвать три направления.

1).При наличии у этого больного гнойной инфкции и с-

ахарного диабета необходим немедленный перевод пациента

на "Инсулинн" под контролем анализов сахара крови. При г-

нойно-воспалительных заболеваниях у больных сахарным диа-

бетом, использование стимуляторов поджелудочной железы по

выделению собственного инсулина ("Адебит", "Букарбан",

"Маннинил" и другие) неэффективно. Пренебрежение этим пр-

авилом у пациентов с наличием сахарного диабета может по-

влечь за собой большое количество осложнений, вплоть до

ангиопатий с гангренизацией конечностей, генерализации и-

нфекции с развитием синдрома интоксикации, вплоть до сеп-

сиса ( см. лекцию ).

2). У больных с тяжелой гнойной инфекцией быстро ис-

тощаются репаративные процессы, в результате этого снижа-

ется регенераторная способность тканей, что вызывает дов-

ольно тяжелые послеоперационные осложнения, например, не-

состоятельность анастамоза при операциях на желудочно-ки-

шечном тракте. В основе всех этих осложнений лежит белко-

вая недостаточность, вызванная авитаминозом и гуморальны-

мим нарушениями. Для предупреждения и купирования подобн-

ых осложнений необходим, прежде всего, комплекс витамино-

терапии, особенно групп "А","В","С","Е". Достаточно эффе-

ктивное белковое энтеральное и парентеральное белковое п-

итание. А для усвоения белков применяют группу анаболити-

ческих гормонов: ретаболил, нераболил, метандростендиол

и др.

3) Использование стероидных гормонов при гнойных ин-

фекциях считается дискутабельныи вопросом, т.к. традицио-

нным является мнение об иммунодепрессивном действии этих

препаратов и абсолютным противопоказанием к их применению

при гнойно-воспалительных заболеваниях. Однако, исследов-

ания последних лет показали полную несостоятельность это-

го положения.

Большинство исследователей западных стран при тяже-

лых гнойно-воспалитеных заболеваниях рекомендуют примене-

ние стероидной терапии. Результаты наших собственных исс-

ледований подтверждают необходимость использования стеро-

идных гормонов в комплексном лечении гнойной инфекции. Но

при этом, применение препаратов немедленного действия: п-

реднизолон, дексозон, дексаметазон и др., - неоправдан,

т.к. они, действительно, угнетают иммунную реакцию орган-

изма и обладают ульцерогенным действием (формируют стеро-

идные язвы желудка и 12-перстной кишки). Наиболее перспе-

кстивным является использование пролонгированных стер-

оидных препаратов: "Депо-медрол", "Депо-кортеф", "Метипр-

ед-депо",- которые действуют в течение трех недель и не

обладают ульцерогенным действием.

Отмечается высокая эффективность стероидов при мест-

ном применении, особенно при сочетании с антибиотиками и

антиептиками, в виде мазей, кремов, капель,аэрозолей. Фа-

рмакологический форм и сочетаний огромное количество, они

постоянно пополняются и усовершенствуются. Поэтому мы, п-

ринципиально, не даем рекомендаций по применению в практ-

ике определенных торговых марок гормоносодержащих средст-

в. Но, когда вы приступите к работе врачами, мы рекоменд-

уем обратить внимание на поступающие в аптечную сеть ком-

плексные препараты, эффективность которых значительно вы-

ше гомогенных средств.

Антисептические методы применяются в комплексе,

с использованием всех видов, тем более, что они

прекрасно сочетаются. Мы осветили большое их ко-

лличество, но и далеко не полное. Талант каждого

врача, лечащего воспалительные заболевания, они

составляют до 80 % всех патологических состояний,

и заключается в правильном составлении комплекса

лечения. При современной микрофлоре и состояниях

макроорганизма, схематичность абсолютно непреем-

лема. Каждый больной и заболевание требуют инди-

видуального подхода в выборе средств и методов.