40

ОСНОВНЫЕ ВИДЫ ХИРУРГИЧЕСКИХ ОПЕРАЦИЙ

Операция — выполнение специального механического воздействия на

органы или ткани с лечебной или диагностической целью.

Классификация хирургических операций

Хирургические операции принято разделять по срочности их выпол-

нения и по возможности полного излечения или облегчения состояния

больного.

По срочности выполнения различают:

1) экстренные операции, их выполняют немедленно или в ближай-

шие часы с момента поступления больного в хирургическое отделение;

2) срочные операции, их выполняют в ближайшие дни после поступ-

ления;

3) плановые операции, их выполняют в плановом порядке (сроки их

выполнения не ограничены).

Выделяют операции радикальные и паллиативные.

Радикальной считают операцию, при которой путём удаления пато-

логического образования, части или всего органа исключается возврат

заболевания. Объём оперативного вмешательства, определяющий его

радикализм, обусловлен характером патологического процесса. При

доброкачественных опухолях (фибромах, липомах, невриномах, поли-

пах и др.) их удаление приводит к излечению больного. При злокачест-

венных опухолях радикализм вмешательства не всегда достигается уда-

лением части или всего органа, учитывая возможность метастазирования

опухоли. Поэтому радикальные онкологические операции часто наряду

с удалением органа включают удаление (или резекцию) соседних орга-

нов, регионарных лимфатических узлов. Так, радикализм операции при

раке молочной железы достигается удалением не только всей молочной

железы, но и большой и малой грудных мышц, жировой клетчатки вме-

сте с лимфатическими узлами подмышечной и подключичной облас-

тей. При воспалительных заболеваниях объём вмешательства, опреде-Хирургическая операция • 22 3

ляющий радикальность операции, ограничивается удалением патоло-

гически изменённых тканей: например, производят остеонекрэктомию

при хроническом остеомиелите или удаление патологически изменён-

ного органа — аппендэктомию, холецистэктомию и др.

Паллиативными называют операции, выполняемые с целью устране-

ния непосредственной опасности для жизни больного или облегчения

его состояния. Так, при распаде и кровотечении из опухоли желудка с

метастазами, когда радикальная операция невозможна из-за распрос-

транённости процесса, для спасения жизни предпринимают резекцию

желудка или клиновидное иссечение желудка с опухолью и кровоточа-

щим сосудом. При распространённом новообразовании пищевода с

метастазами, когда опухоль полностью обтурирует просвет пищевода и

он становится непроходимым для пищи и даже воды, с целью предуп-

реждения голодной смерти производят паллиативную операцию — на-

ложение свища на желудок (гастростомы), через который осуществля-

ют введение в него пищи. Паллиативными операциями достигается

остановка кровотечения или возможность питания, но сама болезнь не

ликвидируется, так как остаются метастазы опухоли или сама опухоль.

При воспалительных или других заболеваниях также выполняют пал-

лиативные операции. Например, при параоссальной флегмоне, ослож-

няющей остеомиелит, вскрывают флегмону, дренируют рану, чтобы лик-

видировать интоксикацию, предупредить развитие общей гнойной

инфекции, а основной очаг воспаления в кости остаётся. При остром

гнойном холецистите у престарелых, лиц, страдающих сердечной недос-

таточностью, риск радикальной операции высок. Чтобы предупредить

развитие гнойного перитонита, тяжёлой интоксикации, выполняют пал-

лиативную операцию — холецистостомию: наложение свища на жёлч-

ный пузырь. Паллиативные операции могут играть роль определённого

этапа в лечении больных, как в приведённых примерах (вскрытие флег-

моны при остеомиелите или холецистостомия при остром холецисти-

те). В последующем при улучшении общего состояния больного или

создании местных благоприятных условий может быть выполнена ра-

дикальная операция. При неоперабельных онкологических заболевани-

ях, когда радикальное вмешательство невозможно из-за распространён-

ности процесса, паллиативная операция является единственным

пособием, позволяющим временно облегчить состояние больного.

Операции могут быть одномоментными и многомоментными (двух-

нлитрёхмоментными). При одномоментной операции все её этапы про-

изводят непосредственно один за другим без разрыва во времени. Каж-

дая из многомоментных операций состоит из определённых этапов хи-224 -О- Общая хирургия Ф Глава 3

рургического лечения больного, разделённых во времени. Как пример

можно привести многомоментные операции в ортопедии или в онколо-

гической практике. Например, при опухоли толстой кишки, вызвавшей

кишечную непроходимость, вначале накладывают анастомоз между при-

водящей и отводящей петлями кишки или свищ на приводящую петлю

(1-й этап), а затем, после улучшения состояния больного, выполняют

резекцию кишки вместе с опухолью (2-й этап).

В современных условиях при развитии обезболивания, интенсивной

терапии появилась возможность одновременно выполнять у больного

две и более операции — симультанные (одновременные) операции. На-

пример, у больного с паховой грыжей и варикозным расширением боль-

шой подкожной вены можно в один приём выполнить две операции:

грыжесечение и флебэктомию. У больного язвой желудка и хроничес-

ким калькулёзным холециститом резекция желудка и холецистэктомия

при хорошем состоянии больного могут быть произведены одновремен-

но с использованием одного хирургического доступа.

В хирургической практике возможны ситуации, когда вопрос о воз-

можности выполнения операции решается лишь во время самого опе-

ративного вмешательства. Это касается онкологических заболеваний:

при установленном диагнозе опухоли того или иного органа предпола-

гается выполнение радикальной операции; во время вмешательства вы-

ясняется, что намечавшаяся операция невозможна из-за метастазиро-

вания опухоли в отдалённые органы или прорастания в соседние. Такую

операцию называют пробной.

В настоящее время к диагностической операции прибегают редко в

связи с наличием высокоинформативных диагностических методов ис-

следования. И тем не менее, возможны случаи, когда последним сред-

ством установления диагноза остаётся хирургическая операция. Если

диагноз подтверждается, такая операция обычно заканчивается как ле-

чебная. К диагностическим операциям относят биопсию: взятие для

гистологического исследования образования, органа или их части. Этот

диагностический метод играет важную роль в дифференциальной диаг-

ностике между доброкачественным и злокачественным новообразова-

нием, опухолевым и воспалительным процессом и др. Такие исследова-

ния помогают уточнить показания к операции или выбрать адекватный

её объём, как, например, при раке или язвенной болезни желудка: в пер-

вом случае выполняют гастрэктомию (удаление всего желудка), во вто-

ром — резекцию желудка (удаление его части).

Различают операции типичные (стандартные) и атипичные. Типич-

ные операции выполняют по чётко разработанным схемам, методикам Хирургическая операция • 225

оперативного вмешательства. Атипичные ситуации возникают в случае

необычного характера патологического процесса, вызвавшего необхо-

димость в оперативном лечении. К ним относятся тяжёлые травмати-

ческие повреждения, особенно сочетанные, комбинированные травмы,

огнестрельные ранения. В этих случаях операции могут выходить за рам-

ки стандартных, требуют от хирурга творческих решений при определе-

нии объёма операции, выполнении пластических элементов, осущест-

влении одновременно вмешательства на нескольких органах: сосудах,

полых органах, костях, суставах и т.д.

Различают закрытые и открытые операции. К закрытым относят ре-

позиции костных отломков, некоторые виды специальных операций

(эндоскопические), поворот плода на ножку в акушерстве и др.

С развитием хирургической техники выделился ряд специальных

операций.

Микрохирургические операции выполняют под увеличением от 3 до

40 Раз с помощью увеличительных очков или оперативного микроско-

па. При этом используют специальные микрохирургические инструмен-

ты и тончайшие шовные нити. Микрохирургические операции всё боль-

ше внедряются в практику сосудистой хирургии, нейрохирургии. С их

помощью успешно выполняют реплантации конечностей, пальцев пос-

ле травматической ампутации.

Эндоскопические операции осуществляют с использованием эндо-

скопических приборов. Через эндоскоп удаляют полипы желудка, ки-

шечника, мочевого пузыря, останавливают кровотечение из слизистой

оболочки этих органов, коагулируя лазерным лучом кровоточащий со-

суд или закрывая его просвет специальным клеем. С помощью эндос-

копов удаляют камни из жёлчных протоков, мочевого пузыря, инород-

ные тела из бронхов, пищевода.

Используя эндоскопические приборы и телевизионную технику, вы-

полняют лапароскопические и торакоскопические операции (холецист-

эктомию, аппендэктомию, ушивание перфоративных язв, резекции же-

лудка, лёгкого, ушивание булл в лёгком при буллёзной болезни,

грыжесечение и др.). Такие закрытые эндоскопические операции стали

основными при ряде заболеваний (например, холецистэктомия, крае-

вая резекция лёгкого) или являются альтернативой открытым операци-

ям. С учётом показаний и противопоказаний этот вид операций нахо-

дит всё более широкое применение в хирургии.

Эвдоваскулярные операции — вид закрытых внутрисосудистых опе-

ративных вмешательств, выполняемых под рентгенологическим конт-

ролем: расширение суженной части сосуда с помощью специальных 2 2 6 • Обшая хирургия О Глава 8

катетеров , искусственна я закупорк а (эмболизация ) кровоточащег о со-

суда , удалени е атеросклеротически х бляше к и др .

Повторные операци и могу т быт ь запланированным и (многомомент -

н ые операции ) и вынужденным и — пр и развити и послеоперационных

осложнений , лечени е которых возможн о тольк о хирургическим путём

(например , релапаротоми я пр и несостоятельност и шво в межкишечно -

го анастомоз а с развитие м перитонита).

Этапы хирургической операции

Хирургическа я операци я состои т и з следующи х основны х этапов:

• хирургически й доступ ;

• основно й эта п операци и (хирургически й приём);

• ушивани е раны.

Хирургический доступ

Требования , предъявляемы е к хирургическом у доступу, — минималь -

н а я травматичность , обеспечени е хорошег о угла оперативно й деятель-

ности , а также услови й дл я тщательног о выполнени я основног о этапа

операции . Хороши й досту п определяе т минимальну ю травматизацию

ткане й крючками , обеспечивае т хороши й обзо р операционног о поля и

тщательны й гемостаз. Дл я всех существующи х типичны х операци й раз-

работаны соответствующи е хирургически е доступы, лиш ь пр и нетипич-

н ых операция х (например , пр и обширны х повреждения х ткане й при

травме , огнестрельных ранениях ) приходитс я выбират ь хирургический

досту п с учётом изложенны х выш е требований .

Хирургический приём

Основны е приём ы пр и выполнени и операции , техник а конкретных

оперативных вмешательст в излагаютс я в курс е оперативно й хирургии,

окончани е основног о этап а операци и (пере д ушивание м раны) обяза -

тельно включае т тщательну ю проверк у гемостаз а — остановк и кровоте-

чения , чт о являетс я важны м моменто м профилактик и вторичных кро-

вотечений .

Ушивание раны

Завершающи й л ап операци и — ушивани е раны. Он о должн о про-

вал и л,с я гшательмо во избежани е прорезывани я швов , развязывани я Хирургическая операция <0- 22 7

лигатур? расхождения краё в операционно й раны. Значительные труд-

ности с ушиванием раны возникают при нетипичных операциях, когда

приходитс я закрывать рану перемещёнными лоскутами тканей, кожи

или свободной пересадкой кожи.

При выполнении всех этапов операции непременным условием яв -

ляется бережное обращение с тканями, недопустимы грубое сдавление

тканей инструментами, их перерастяжение , надрывы. Чрезвычайно ва-

жен тщательный гемостаз. Соблюдение перечисленных условий позво-

ляет предупредить развитие осложнени й после операции — вторичных

кровотечений , гнойно-воспалительных осложнений, возникающих при

эндо- и экзогенном инфицировани и ран.

Предупреждение инфицирования ран во время операции — непремен-

ное условие её выполнения . Меры профилактик и складываются из вы-

полнения правил асептики (см. Асептика) и специальных мер во время

операции. Обеспечение асептичност и выполнени я операци и начина -

ется с обработки операционног о поля , которую производя т после вве-

дения больного в нарко з ил и перед местной анестезией. После предва -

рительного мыть я кож и растворо м аммиака , диэтиловы м эфиро м

операционное поле обрабатывают по Гроссиху—Филончикову или дру-

гим способом. В последне е время дл я закрыти я операционног о пол я

после его обработки применяют самоклеющиес я стерильные плёнки (их

наклеивают на кожу). Непосредственн о место хирургического доступа

изолируют стерильными простынями пр и больших операциях или по -

лотенцами — при малых. Простын и ил и полотенца укладывают на кожу

или на наклеенную плёнку. Посл е этого изолированный участок кожи

обрабатывают спиртовым раствором йода , хлоргексидина .

В случаях, когда имеетс я источни к возможног о загрязнени я раны

(гнойные, кишечные свищи , гангрена конечности), его предваритель -

но изолируют: накладывают стерильные салфетки, заворачивают стопу

при её гангрене в полотенце , иногда зашивают свищ.

Во время операции каждый из её участников — ассистенты (помощ-

ники хирурга), операционна я сестра — должен чётко знать свои обязан-

ности. Распоряжения хирурга беспрекословно выполняютс я всеми участ-

никами операции.

После осуществления хирургического доступа кра я и стенки опера -

ционной раны закрывают салфетками или полотенцем, чтобы предуп-

редить возможность случайного инфицировани я раны контактным или

воздушным путём.

Для предупреждения воздушного инфицировани я запрещаютс я лиш -

ние разговоры участнико в операции , хождени е в операционной ; 228 • Общая хирургия «О- Глава 10

пользование маской обязательно не только для непосредственных участ-

ников операции, но и для всех находящихся в операционной.

Предупреждение контактного и имплантационного инфицирования

достигается обязательной сменой инструментов при их загрязнении. Су-

ществуют основные этапы, требующие смены всех инструментов, хирур-

гических игл, иглодержателей, отграничивающих салфеток, полотенец.

В частности, это переход от инфицированного этапа операции (напри-

мер, наложения швов на кишку) к менее инфицированному (наложение

второго ряда серозных швов, ушивание раны). При работе на инфициро-

ванном органе (удаление червеобразного отростка, жёлчного пузыря при

их гнойном воспалении, вскрытие полого органа, например толстой киш-

ки) необходимо предварительно изолировать окружающие ткани марле-

выми салфетками и выполнить меры предосторожности, чтобы избежать

контакта воспалённого органа с раной, предупредить попадание содер-

жимого органов, гноя на окружающие ткани.

После выполнения основного этапа операции удаляют все салфет-

ки, с помощью которых были изолированы ткани, меняют инструмен-

ты, кожу обрабатывают раствором йода, йод+калия йодидом и затем

накладывают швы на рану. Операционная рана должна быть ушита так,

чтобы в ней не оставалось карманов, замкнутых полостей; края раны

должны быть хорошо сопоставлены друг с другом. Швы затягивают до

соприкосновения стенок и краёв раны с умеренным натяжением. Не-

достаточно затянутые швы могут привести к расхождению краёв раны,

а сильно затянутые — к некрозу (омертвению) краёв, стенок раны.

Разработаны различные способы ушивания раны в зависимости от

характера операции, лечения больного в послеоперационном периоде,

состояния тканей и наличия воспалительных изменений:

1) ушивание раны наглухо;

2) дренирование полости, раны;

3) наложение временных швов с учётом повторных вмешательств;

4) оставление раны открытой.

ПРЕДОПЕРАЦИОННЫЙ ПЕРИОД

Предоперационный период — время от поступления больного в лечебное

учреледение до начала операции. Продолжительность его бывает различ-

ной и зависит от характера заболевания, тяжести состояния больного, сроч-

ности операции.

Основные задачи предоперационного периода: 1) установить диаг-

ноз; 2) определить показания, срочность выполнения и характер опера-Хирургическая операция <0- 22 9

шш; 3) подготовить больного к операции. Основная цель предоперацион-

ной подготовки больного — свести до минимума риск предстоящей опе-

рации и возможность развития послеоперационных осложнений.

Установи в диагноз хирургического заболевания, следует выполнить

в определённо й последовательности основные действия, обеспечиваю-

щие подготовку больного к операции:

1) определить показания и срочность операции, выяснить противо-

показания;

2) провести дополнительные клинические, лабораторные и диагно-

стические исследования с целью выяснения состояния жизненно важ-

ных органов и систем;

3) определить степень анестезиолого-операционного риска;

4) провести психологическую подготовку больного к операции;

5) осуществить подготовку органов, коррекцию нарушений систем

гомеостаза;

6) провести профилактику эндогенной инфекции;

7) выбрать метод обезболивания, провести премедикацию;

8) осуществить предварительную подготовку операционного поля;

9) транспортировать больного в операционную;

10) уложить больного на операционный стол.

Определение срочности операции

Сроки выполнения операции определяются показаниями, которые мо-

гут быть жизненными (витальными), абсолютными и относительными.

Жизненные показания к операции возникают при таких заболеваниях,

при которых малейшая отсрочка операции угрожает жизни больного. Та-

кие операции выполняют в экстренном порядке. Жизненные показания

к операции возникают при следующих патологических состояниях.

• Продолжающееся кровотечение при разрыве внутреннего органа

(печени, селезёнки, почки, маточной трубы при развитии в ней бере-

менности), ранении крупных сосудов, язве желудка и двенадцатиперст-

ной кишки. В этих случаях, если продолжающееся кровотечение не бу-

дет срочно остановлено во время операции, оно может быстро привести

к смерти больного.

• Острые заболевания органов брюшной полости воспалительного

характера — острый аппендицит, ущемлённая грыжа, острая кишечна я

непроходимость, тромбоэмболия. Эти заболевания чреваты развитием

гнойного перитонита или гангрены органа при тромбоэмболии, пред-

ставляющих опасность для жизни больного. 230 Общая хирургия Ф Глава 8

• Гнойно-воспалительные заболевания — абсцесс, флегмона, гной-

ный мастит, острый остеомиелит и др. В этих случаях отсрочка опера-

ции может привести к развитию у больных общей гнойной инфекции —

сепсиса.

Абсолютные показания к операции возникают при таких заболевани-

ях, при которых невыполнение операции, длительная отсрочка могут

привести к состоянию, угрожающему жизни больного. Эти операции

выполняют в срочном порядке, через несколько дней или недель после

поступления больного в хирургическое отделение. К таким заболевани-

ям относятся злокачественные новообразования, стеноз привратника,

механическая желтуха, хронический абсцесс лёгкого и др. Длительная

отсрочка операции может привести к появлению метастазов опухоли,

общему истощению, печёночной недостаточности и другим тяжёлым

осложнениям.

Относительные показания к операции могут быть при заболеваниях,

не представляющих угрозы для жизни больного (грыже, варикозном

расширении поверхностных вен нижних конечностей, доброкачествен-

ных опухолях). Эти операции выполняются в плановом порядке.

При определении необходимости хирургической операции выясня-

ют противопоказания для её проведения: сердечная, дыхательная и сосу-

дистая недостаточность (шок), инфаркт миокарда, инсульт, печёночно-

почечная недостаточность, тромбоэмболическая болезнь, тяжёлые

нарушения обмена веществ (декомпенсация сахарного диабета, преко-

матозное состояние, кома), тяжёлая анемия, выраженная кахексия. Ука-

занные изменения со стороны жизненно важных органов должны оце-

ниватьс я индивидуально , соответственно объёму и тяжести

предполагаемой операции. Оценку состояния больного проводят совмест-

но с соответствующими специалистами (терапевтом, невропатологом,

эндокринологом). При относительных показаниях к операции и нали-

чии заболеваний, увеличивающих её риск, вмешательство откладыва-

ют, и соответствующие специалисты проводят лечение заболеваний.

При выполнении операции по жизненным показаниям, когда пред-

операционная подготовка ограничена несколькими часами, оценку со-

стояния больного и подготовку его к операции проводят совместно хи-

рург, анестезиолог-реаниматолог, терапевт. Необходимо определить

объём операции, метод обезболивания, средства для лекарственной и

трансфузионной терапии. Объём операции должен быть минимальным,

направленным на спасение жизни больного. Например, у тяжелоболь-

ного с острым холециститом операцию ограничивают холецистостоми-

ей; у больного с острой кишечной непроходимостью, вызванной опухо-Хирургическая операция <0- 23 1

лью толстой кишки, операция заключается в наложении колостомы (тол-

стокишечного свища) и т.д.

Выбор метода обезболивания у этих больных должен быть строго

индивидуальным- Предпочтение следует отдать HJIA.

При заболеваниях лёгких, бронхиальной астме показан наркоз гало-

таном, при сердечной недостаточности некоторые операции могут быть

выполнены под местной анестезией.

Оценка операционно-анестезиологического риска

Хирургическая операция и анестезия представляют дл я больного

потенциальную опасность. Поэтому объективна я оценк а операцион -

н о -анестезиологическог о риск а очень важна при определении пока -

заний к операции и выборе метода анестезии. Это позволяе т умень -

шить опасность операци и з а счё т адекватно й предоперационно й

подготовки, выбора рациональног о объёма оперативного вмешатель -

ства и вида обезболивания. Обычн о применяют балльную оценк у опе -

рационно-анестезиологического риска , котора я проводитс я с учётом

трёх факторов: общего состояния больного, объёма и характера опера -

ции, вида анестезии.

I. Оценка общего состояния больного:

1) общее удовлетворительное состояние больного с локализованны-

ми хирургическими заболеваниями при отсутствии сопутствующих за-

болеваний и системных расстройств — 0,5 балла;

2) состояние средней тяжести: больные с лёгкими или умеренными

системными расстройствами — 1 балл;

3) тяжёлое состояние: больные с выраженными системными рас -

стройствами, связанными с хирургическим или сопутствующими забо-

леваниями, — 2 балла;

4) крайне тяжёлое состояние: больные с крайне тяжёлыми систем-

ными расстройствами, обусловленными основным или сопутствующим

заболеванием, представляющим угрозу для жизн и больного без опера -

тивного вмешательства или во время его выполнения , — 4 балла;

5) терминальное состояние : больные с декомпенсацие й функци й

жизненно важных органов и систем, определяющих вероятност ь смер -

ти во время операции и в ближайши е часы после её выполнения , — 6

баллов.

II. Оценка объёма и характера операции:

1) операции на поверхности тела и малые гнойные операции —- 0,5

балла; 232 • Общая хирургия «О- Глава 10

2) более сложные операции на поверхности тела, внутренних орга-

нах, позвоночнике, периферических нервах и сосудах — 1 балл;

3) продолжительные и обширные операции на внутренних органах,

в травматологии, урологии, онкологии, нейрохирургии — 1,5 балла;

4) сложные операции на сердце, крупных сосудах, расширенные опе-

рации в онкологии, повторные и реконструктивные операции — 2 балла;

5) сложные операции на сердце в условиях искусственного крово-

обращения (с использованием аппарата искусственного кровообращения —

АИК), трансплантация внутренних органов — 2,5 балла.

III. Оценка характера анестезии:

1) местная потенцированная анестезия — 0,5 балла;

2) регионарная, спинномозговая, эпидуральная, внутривенная анесте-

зия, ингаляционный масочный наркоз с самостоятельным дыханием — 1

балл;

3) стандартный комбинированный эндотрахеальный наркоз — 1,5

балла;

4) комбинированный эндотрахеальный наркоз в сочетании с искус-

ственной гипотермией, управляемой артериальной гипотензией, мас-

сивной инфузионной терапией, элекгрокардиостимуляцией — 2 балла;

5) комбинированный эндотрахеальный наркоз в сочетании с искус-

ственным кровообращением (использованием АИК), гипербарической

оксигенацией, с использованием интенсивной терапии, реанимации —

2,5 балла.

Степень риска оценивают по сумме баллов: I степень (незначитель-

н ый риск) — 1,5 балла; II степень (умеренный риск) — 2- 3 балла;

III степень (значительный риск) — 3,5- 5 баллов; IV степень (высокий

риск) — 8,5—11 баллов.

Полученный показатель позволяет сократить опасность оперативного

вмешательства за счёт уменьшения его объёма, правильного выбора ха-

рактера операции и анестезии с наименьшей степенью риска.

Дополнительные исследования

Правильно оценить состояние больного перед операцией помогает

тщательное его обследование. В период предоперационной подготовки

возникает необходимость в проведении дополнительных исследований.

Из анамнеза необходимо выяснить наличие жажды, объём потери

жидкости с рвотой, объём кровавой рвоты и ориентировочный объём кро-

вопотери при наружном кровотечении. Выясняют аллергологический и

трансфузиологический анамнез: переносимость больным в прошлом Хирургическая операция <0- 23 3

ансфузионны х средств, а также наличие заболеваний печени и почек,

оличество выделяемой мочи в связи с развившимся заболеванием.

При осмотре кожи и слизистых оболочек следует обратить внимание

на их сухость, спадение поверхностных вен, что указывает на дегидра-

тацию, волемические нарушения. Цианоз кончиков пальцев, мрамор-

ность кожных покровов свидетельствуют о нарушении микроциркуля-

ции, дыхательной недостаточности.

Обязательным и являются определение частоты и характера пульса,

дд? а у тяжелобольных — ЦВД (в норме — 50—150 мм вод.ст.), а также

проведение ЭКГ-исследования. Определяют глубину и частоту дыхания,

отмечают наличие одышки, шумов и хрипов при аускультации лёгких.

Для оценки выделительной функции почек определяют диурез — су-

точный и почасовой (в норме 30—4 0 мл/ч), относительную плотность

мочи.

С целью оценки состояния гомеостаза повторно периодически оп-

ределяют концентрацию НЬ, показатель гематокрита, кислотно-основ -

ного состояния, содержание основных электролито в (Na+

, К+

, Са2 +

,

Mg2+

, С1~), ОЦК и его компоненты. Изменения гомеостаза не нося т спе -

цифического характера, он и проявляютс я при различных хирургичес-

ких заболеваниях (травма, кровотечение, хирургическая инфекция).

В экстренных ситуациях лабораторные исследования должны быт ь

ограничены, чтобы не задерживать операцию. Пр и установленном ди -

агнозе исследования крови и мочи (общие анализы) позволяют опре -

делить степень выраженности воспалительных изменени й и кровопо -

тери (содержание НЬ, гематокрит). По общему анализу мочи оценивают

состояние функций почек. По возможност и исследуют экспресс-ме -

тодом электролитный состав крови, ОЦК . Эти данные важны дл я про -

ведения трансфузионной терапи и ка к с дезинтоксикационно й (пр и

гнойном воспалении), та к и с заместительно й (пр и кровопотере )

целью. Выясняют наличие у больного хронических воспалительных за -

болеваний (воспаления зубов, хроническог о тонзиллита , фарингита ,

гнойничковых заболеваний кожи , воспаления придатко в матки, пред-

стательной железы и др.), проводя т санацию очагов хроническо й ин -

фекции. Если операцию выполняю т по относительным показаниям,

больной может быть выписан для лечени я хронических воспалитель -

ных заболеваний.

Время для подготовки к операции крайне ограничено при экстрен-

ных вмешательствах и практически отсутствует в экстремальных ситуа-

циях (при ранении сердца, массивных внутренних кровотечениях), когда

больного сразу доставляют в операционную. 2 34 ^ Общая хирургия ^ Глава 8

Подготовка к операции

Подготовка к операции начинается до поступления больного в хи-

рургическое отделение. Врач поликлиники или скорой помощи при пер-

вом контакте с больным определяет предварительные показания к опе-

рации, проводит исследования, которые позволяют установить диагноз,

проводит психологическую подготовку больного, разъясняя ему необ-

ходимость операции и убеждая в благоприятном её исходе. Если нару-

шены функции жизненно важных органов, возникли кровотечение, шок,

врач начинает проводить противошоковые мероприятия, остановку кро-

вотечения, применяет сердечные, сосудистые средства. Эти действия

продолжаются при транспортировке больного в хирургическое отделе-

ние и являются началом подготовки больного к операции.

Психологическая подготовка направлена на успокоение больного,

вселение в него уверенности в благоприятном исходе операции. Боль-

ному разъясняют неизбежность операции и необходимость её экстрен-

ного выполнения, делая это в мягкой форме, спокойным голосом, что-

бы внушит ь больному доверие к врачу. Особенно важно убедить

больного, если он отказывается от операции, недооценивая тяжесть сво-

его состояния. Это касается таких заболеваний и состояний, как ост-

р ый аппендицит, ущемлённая грыжа, перфорация полого органа (на-

пример , пр и язв е желудка), внутрибрюшно е кровотечение (при

нарушенной внематочной беременности, разрыве печени, селезёнки),

проникающее ранение живота, груди, когда промедление с операцией

может привести к прогрессированию перитонита, тяжёлой кровопоте-

ре и непоправимым последствиям.

Предоперационная подготовка — важный этап хирургического лече-

н ия больного. Даже при безукоризненно выполненной операции, если

не учтены нарушения функций органов и систем организма, не прове-

дена их коррекция до, во время и после вмешательства, успех в лечении

сомнителен и исход операции может быть неблагоприятным.

Предоперационная подготовка должна быть краткосрочной, быстро-

эффективной и в экстренных ситуациях в первую очередь направленной

на уменьшение степени гиповолемии и дегидратации тканей. У больных

с гиповолемией, нарушениями водно-электролитного баланса и кислот-

но-основного состояния сразу же начинают инфузионную терапию: пе-

реливание декстрана [ср. мол. масса 50 000-70 000], альбумина, протеи-

на, раствора гидрокарбоната натрия при ацидозе. Для уменьшения

метаболического ацидоза вводят концентрированный раствор декстрозы

с инсулином. Одновременно применяют сердечно-сосудистые средства. Хирургическая операция <0- 23 5

При острой кровопотере и остановленном кровотечении проводят

переливания крови, декстрана [ср. мол. масса 50 000—70 000], альбуми-

на, плазмы. При продолжающемся кровотечении начинают трансфузию

несколько вен и больного сразу же доставляют в операционную, где

выполняют операцию с целью остановки кровотечения под прикрытием

трансфузионной терапии, которую продолжают и после вмешательства.

При поступлении больного в состоянии шока (травматического, ток-

сического или геморрагического) при остановленном кровотечении

проводят противошоковую терапию, направленную на ликвидацию

шокогенного фактора (устранение боли при травматическом шоке , ос-

тановка кровотечения при геморрагическом шоке, дезинтоксикацион-

ная терапия при токсическом шоке), восстановление ОЦ К (с помощью

трансфузионной терапии) и тонуса сосудов (с помощью сосудосужива-

ющих средств).

Шок считают противопоказанием к операции (за исключением ге-

моррагического шока при продолжающемся кровотечении). Операцию

выполняют, когда АД устанавливается на уровне не ниже 90 мм рт.ст.

При геморрагическом шоке и продолжающемс я внутреннем кровоте -

чении оперируют, не дожидаясь выведения больного из состояния шока ,

так как причина шока — кровотечение — может быть устранена только

во время операции.

Подготовка органов и систем гомеостаза должна быть комплексной

и включать следующие мероприятия:

1) улучшение сосудистой деятельности, коррекцию нарушений мик -

роциркуляции с помощью сердечно-сосудистых средств, препаратов,

улучшающих микроциркуляцию (декстран [ср. мол. масса 30 000—40 000]);

2) борьбу с дыхательной недостаточностью (оксигенотерапия, нор -

мализация кровообращения, в крайних случаях — управляемая венти-

ляция лёгких);

3) дезинтоксикационную терапию — введение жидкости, кровеза -

мещающих растворов дезинтоксикационного действия, форсированный

Диурез, применение специальных методов детоксикации — гемосорб-

Чии, лимфосорбции, плазмафереза, оксигенотерапии;

4) коррекцию нарушений в системе гемостаза.

При выявлении у больного того или иного вида гиповолемии, нару-

шений водно-электролитного баланса, кислотно-основного состояния

определяют срочность комплексной трансфузионной терапии, направ-

Ленной на устранение нарушений с помощью средств, восстанавливаю-

щих ОЦК, устраняющих дегидратацию, нормализующих кислотно-ос -

н

овное состояние и электролитный баланс (см. главу 7). 2 3 6 • Общая хирургия «О- Глава 10

Специальная предоперационная подготовка проводитс я в соответствии

с заболеванием и определяетс я локализацие й процесс а и состоянием

больного. Так, предстояща я операци я на толстой кишк е требует специ-

альной подготовки кишечника : бесшлакова я диета , приём слабитель-

ных, з а нескольк о дне й до операци и назначают очистительные клизмы.

За 2—3 дн я до не ё пероральн о больному дают антибиотик и широкого

спектр а действия , чтобы уменьшит ь бактериальну ю обсеменённость

толстой кишк и и тем самым снизит ь рис к инфицировани я окружаю-

щ их тканей и кишечных шво в в послеоперационном периоде .

П р и операци и по поводу стеноз а антральног о отдела желудка, выз-

ванног о язвенно й болезнью ил и опухолью, предварительн о в течение

нескольких дне й зондом удаляют застойно е желудочно е содержимое и

желудок промывают до светлой воды раствором гидрокарбонат а натрия, i

слабым раствором хлористоводородной кислоты либ о кипячёно й водой I

П р и гнойных заболевания х лёгки х (абсцессе , бронхоэктатической

болезни) в предоперационном период е проводя т комплексную бронхи- \

альную санацию, используя ингаляци и антибиотиков , антисептиков для f

борьбы с микрофлоро й и протеолитически е ферменты, муколитичес- j

к ие средств а дл я разжижени я и лучшег о удалени я гнойно й мокроты; \

применяют эндотрахеальное и эндобронхиально е введение лекарствен- \

н ых веществ, используют лечебные бронхоскопи и дл я санаци и бронхи-

ального дерев а и полости абсцесса . М

С целью санаци и костно й полости, гнойных свище й у больных хро-

ническим остеомиелитом в предоперационном период е чере з катетеры,

введённые в свищевые ходы, длительно промывают костную полость и

сви ш растворами антибактериальных препаратов , протеолитических

ферментов .

П ри нарушени и естественного приёма , пассажа пищ и больного сра-

зу же переводя т на парентерально е питани е (см. главу 7) или питание

через зонд (проведённый ниже места сужения пищевод а или выходного

отдела желудка ) либ о чере з гастростому.

Особого внимани я требует подготовка к операци и больных, у кото-

рых хирургические заболевания , травматические повреждения возник-

ли на фон е сахарного диабета. Необходима тщательна я коррекция кис-

л о ! мо-основног о состояни я (метаболически й ацидоз), нарушений в

сердечно-сосудистой системе , почках, нервной системе. Больных, по-

ручавших пролонгированные формы инсулина , перед операцией пере-

водят на приём простого инсулина .

Э ти примеры не исчерпывают всех возможных вариантов специ-

альной предоперационно й подготовки — она имее т свои особенности Хирургическая операция <0- 23 7

различных заболевания х и подробн о излагаетс я в курс е частно й

ХИрУРГИИ'

При предоперационно й подготовк е больног о возникае т необходи -

мост ь в выполнени и тех ил и ины х процедур , направленны х н а подго -

товк у органов и систе м больного . Есл и больно й принима л наканун е

пишу ил и у нег о имеютс я явлени я кишечно й непроходимости , пере д

операцие й проводя т промывани е желудк а дл я предупреждени я рвот ы

или регургитации во врем я наркоза .

Дли промывания желудк а необходим ы желудочны й зонд , воронка , таз,

резиновый фартук, перчатки , кружк а и кувши н с кипячёно й водой . Есл и

позволяет состояни е больного , ег о усаживаю т н а стул , н о чащ е эт у про -

цедуру проводят в положени и больног о лёжа . Коне ц зонд а смазываю т

вазелиновым маслом , вводя т в полост ь рта , зате м в глотку , заставля я

больного глотать, и слегк а продвигаю т зон д п о пищеводу . Достижени е

первой метки н а зонд е (50 см ) означает , чт о ег о коне ц находитс я в кар -

диальном отделе желудка . Пр и переполнени и желудк а и з зонд а сраз у

начинает выделятьс я содержимое , которо е свободн о стекае т в таз. Ког -

д а самостоятельное истечени е прекращается , в наружны й коне ц зонд а

вставляют стеклянну ю воронк у и приступаю т к промывани ю желудк а

методом сифона . Дл я этог о воронк у приподнимаю т на д уровне м рт а н а

20-25 см и вливают в не ё 0,5—1 л воды , котора я проходи т в желудок .

Чтобы в желудок н е попа л воздух , стру я должн а быт ь непрерывной . Пр и

полном выходе жидкост и и з воронк и последню ю плавн о опускаю т д о

колен больного (если о н сидит ) ил и ниж е уровн я кроват и (пр и горизон -

тальном его положении), причё м растру б воронк и долже н находитьс я

сверху. Воронка начинае т заполнятьс я жидкостью , и з наполненно й во -

ронки е ё сливают в ведр о ил и таз. Есл и жидкост и вышл о меньше , че м

введено в желудок , положени е зонд а изменяю т — вводя т глубже ил и

подтягивают, а воронк у плавн о поднимаю т и внов ь опускают . Выделя -

ющуюся при этом жидкост ь сливают , посл е прекращени я выделени я

вливают новую, и та к — до чисто й промывно й воды.

Если ток жидкост и прекращается , следует , воспользовавшис ь шпри -

цем Жане, нескольк о ра з влит ь в зон д вод у по д давление м и аспириро -

вать её. Как правило , застрявши е кусочк и пищ и удаётс я удалить , в про -

тивном случае зонд удаляют , прочищаю т и вводя т вновь .

По окончании промывани я зон д плавн о удаляют , охватыва я его , ка к

^Уфтой, полотенцем, подведённы м ко рту больного .

Катетеризация мочевого пузыря пере д операцие й производитс я с

Целью его опорожнения , пр и задержк е моч и — дл я исследовани я моче -

н о пузыря, если ест ь подозрени е н а травму почк и ил и мочевы х путей. 2 3 8 • Общая хирургия «О- Глава 10

Д ля катетеризации необходимы стерильный резиновый катетер, два

стерильных пинцета, стерильное вазелиновое масло, ватные шарики,

раствор нитрофурала 1:5000 или 2% раствор борной кислоты. Всё это

укладывают на стерильный лоток. Руки моют проточной водой с мылом

и обрабатывают в течение 3 ми н спиртом.

П ри катетеризации у мужчин больного укладывают на спину с сог-

нутыми в тазобедренных и коленных суставах и разведёнными ногами.

Между его ногами устанавливают судно или лоток для сбора мочи. Го-

ловку полового члена и область наружного отверстия мочеиспускатель-

ного канала тщательно протирают марлевым шариком, смоченным ан-

тисептическим раствором. Пинцетом берут катетер на расстоянии 2- 3

см от его клюва и смазывают вазелиновым маслом. Левой рукой между