82. РевакцинацияЬцж. Отборлицдляревакцинации, показания, противопоказания.

Всвязистем. чтоиммунитетпослевведениявакциныБЦЖсохраняется 6-7 летнеобходимопериодическипроводитьревакцинацию. Ревакцинацииподлежатздоровыедети, подросткивдекретированныхвозрастах (6-7 лет) приналичииунихотрицательнойисомнительнойреакциинапробуМантус 2ТЕППД-Л. Реакциясчитаетсяотрицательнойприналичииточкиотуколаилиуколочнойреакции (папула 0-1 мм) сомнительнаяпапула 2-4 ммилигиперемия. ИнтервалмеждупостановкойпробыМантуиревакцинациейдолженбытьнеменее 3 днейинеболее 2-хнедель.

Другиепрофилактическиепрививкимогутбытьпроведенысинтерваломнеменее 2 месяцадоипослеревакцинацииБЦЖ.

Ревакцинациядетейпроводилсяперсоналомдетскихполиклиник, сельскихврачебныхучастков. ФАПов. гдедолжныбытьспециальнообученныемедицинскиесестрыимеющиесправку-допуск11 ротивотуберкулезногодиспансера.

Отборподлежащихревакцинациипредварительнопроводитврач (фельдшер) собязательнойтермометриейвденьпрививки, учетоммедицинскихпротивопоказанийиданныханамнеза, собязательнымклиническимобследованиемкровиимочи. Противопоказаниякревакцинации (такжемогутбытьабсолютныеиотносительные):

Абсолютныепротивопоказания:

- инфицированныетуберкулезомилиперенесшиетуберкулезвпрошлом, иммунодефицит

- положительнаяреакцияпапробуМантус 2ТЕППД-Л, ВИЧ-инфицированныесналичиемклиническойсимптоматикиболезни;

- наличиеосложненийнапредыдущиевведениявакциныБЦЖ (келоидныерубцы, лимфаденитыидр.);

- новообразованияизлокачественныеболезникрови;

- ^скомпенсированныехроническиезаболевания.

Относительныепрозивопоказания:

- острыезаболевания (инфекционныеинеинфекционные, включаяпериодреконвалесценции) - прививкапроводитсянеранее 1 месяцапослевыздоровления;

- стадияобостренияхроническогокомпенсированногозаболевания - прививкапроводитсянеранее 1 месяцапослеремиссии;

- аллергическиеболезни (кожныеиреспираторные) встадииобострения -прививкапроводитсяпослевыздоровленияилиремиссии;

- временныеиммунодефицитныесостояния - прививкапроводитсяпосленормализациииммунологическогостатуса (позаключениюспециалиста);

- периодлеченияиммунодепрессантами (кортикостероидами, цитостатиками, лучеваятерапия) - прививкапроводитсяпосленормализациииммунологическогостатуса (позаключениюспециалиста)

- беременность (всесроки);

- контактсинфекционнымбольным - прививкапроводитсяпоокончаниисрокакарантинаилимаксимальногосрокаинкубационногопериодадляданногозаболевания.

83. Осложненияпротивогуберкулезнойвакцинациииревакцинации. Ихпрофилакгика. Лечение.

Осложненияпослевакцинации, ревакцинацииБЦЖобычноносятместныйхарактериотмечаютсясравнительноредко (около 0,02% случаев). Осложнениямисчитаются:

- подкожныехолодныеабсцессы, язвывеличиной 10 ммиболеевдиаметренаместевнутрикожноговведенияБЦЖ;

- лимфаденитырегионарныхлимфатическихузлов (подмышечные, шейные, над- иподключичные) приувеличенииузладо 1,5 смиболеевфазеинфильтрации;

- абсцедированияикальцинации;

- келоидныерубцывеличиной 10 ммиболеевдиаметренаместезаживленияпрививочнойреакции.

1. Подкожныйхолодныйабсцесс. РазвитиехолодногоабсцессасвязаноснарушениемтехникивнутрикожноговведенияпрепаратаипопаданиемвакциныБЦЖподкожу. Холодныйабсцесс, безболезненныйприпальпации, можетвозникнутьчерез 1-8 месяцевпослевакцинации (ревакцинации) втечение 2-3 месяцевпроисходитсамостоятельноерассасываниеилиразмягчениеспоявлениемфлюктуации, аврадеслучаевсвища, черезкоторыйвыделяетсягнойбеззапаха. Наместехолодногоабсцессаможетобразоватьсяглубокаяязвасподрытымикраямииспецифическойгрануляционнойтканью. Призаживлении - образуетсязвездчатыйрубец. Начинатьлечениеподкожногохолодногоабсцессаследуетсповязоксгидрокортизоновоймазью. Припоявлениифлюктуациипоказаночерез 2-3 дняотсасываниешприцомказеозныхмассивведеггиевобластьхолодногоабсцесса 5% растворасалюзидавсоответствующейвесуребенкадозировке. Язвунаместехолодногоабсцессарекомендуетсялечитьпутемприсыпоктубазидом.

Нслихолодныйабсцессвтечение 2-3 мес. неподдаетсяместномулечению, онможетбытьосторожно, вместескапсулой, удаленхирургическимпутем.

2. ПоверхностнаяязванаместевведениявакциныБЦЖ: язваможетпоявлятьсячерез 3-4 неделипослеревакцинации, характеризуетсяповерхностнымизъязвлениемверхнихслоевсобственнокожи. Длялеченияязвыприменяютсяприсыпкитубазидом, адляпредупреждениявторичнойинфекциисекраяобрабатываютсяантибактериальнымимазями (тетрациклигговойидр.)

3. Поствакцинальныелимфаденитырегионарных, кместувведениявакциныБЦЖ, лимфатическихузлов: обычноотмечаютсяуперничновакцинированныхдетейипоявляютсяна 2-3 месяцежизниребенка, приналичиинормальнойместнойреакции. Врадеслучаевмогутсочетатьсясхолоднымподкожнымабсцессомнаместепрививки.

Уревакцинированныхлицпоствакцинальныелимфаденитыотмечаютсякрайнередкоиони, какправило, сочетаютсясхолоднымиабсцессаминаместепрививки. Дляпоствакцинальноголимфаденитахарактернобессимптомноеначато, увеличениелимфатическихузловвлевойподмышечнойобласти, иногдаинад- илиподключичнойобластях. Клиническиепроявленияпоствакцинальныхрегионарныхлимфаденитовбываютразличнымивзависимостиотфазыпроцесса, котораявыявленауребенка (инфильтрация, абсцсдированиеиликальцинация). Врадеслучаеввозможноразмягчениелимфатическихузловипоявлениефлюктуациииногдасобразованиемсвища, черезкоторыйвыделяетсягнойбеззапаха.

Туберкулиновыепробыбываютположительными. Послесамопроизвольногоопорожнениялимфаденитанаступаетзаживление. Нслинепроисходитсамопроизвольногозаживленияабсцедирующеголимфаденитадетидолжнылечитьсявтечение 3-6 мес. несколькимиантибактериальнымипрепаратами.

Еслипоствакцинальныйлимфаденитдлительнодержится, уребенкамогутразвиватьсясимптомыинтоксикации (периодическаямалаясубфебрильнаятемпература, микрополиадения, пониженныйаппетит, остановкаилиплохаяприбавкаввесе, гипохромнаяанемия, увеличениепеченина 1-2 смидр.). Симптомыинтоксикациичащенаблюдаютсяудетейспоствакцинальнымилимфаденитамивфазекальцинации. Кальцинатыобычно, выявляютсяслучайно. Прирентгенологическомобследованииоргановгруднойклеткиребенкапоповоду«виража»туберкулиновыхреакций, туберкулезнойинтоксикации, гиперчувсгвитеяьностиктуберкулину, иличастых«простудных»заболеваний, следуетобращатьвниманиенаналичиекалыгиггатовврегионарныхлимфатическихузлахкместувведениявакцины. Лечебнаятактикавотношенииэтихкальцинатовдолжнабытьразличнавзависимостиотихвеличиныиналичиясимптомовинтоксикации. Приотсутствиисимптомовинтоксикацииивеличинекальцинатаменее 1 смлечениянетребуется. Вралслучаевонимогутсамостоятельнорассасываться.

Кальцинатывразмере 1 смиболеессимптомамиинтоксикацииобычнотребуютхирургическоговмешательства'(удалениеузлавместескапсулой) нафонеспецифическойхимиотерапии.

4. Келоидныерубцынаместезажившейпостпрививочнойреакциипредставляютсобойсоединительнотканноеопухолевидноеобразование, возвыпшющеесянадповерхностьюкожи, беловато-телесногоцвета, оченьплотнойконсистенциинаощупь. Ониклиническинеотличаютсяоткелоидныхрубцов, которыемогутнаместелюбогоповреждениякожи (наместефурункулов, оспенных, послеоперационныхрубцов, напослеожоговыхповерхностяхит.д.). Чащевсегоонипоявляютсяуревакцинированныхдевочекпрепубертатноговозрастаиподростковсаллергическойнастроенностьюорганизмаиливслучаеоченьвысокопроведеннойпрививки (вобластиплечевогосустава), чтоприводиткраздражениюпостпрививочногорубчикатканыоодежды. Обычнопостпрививочныекелоидынеимеюттенденциикросту. Врядеслучаевможетначатьсяихмедленныйрост, сопровождающийсяболевымиощущениямиввидепокалываниявобластирубца, сзудомиличувствомжжения, вокругкелоидапоявляетсярозовый«венчик», автолщеего - сосудистаясеть.

Склонностьюкростуобладают, главнымобрезом, крупныекелоидывеличиной 1 смиболее, поэтомуониотнесеныкосложнениям. Приобнаруженииуребенканебольшихкелоидныхрубцов (менее 1 смвдиаметре) рекомендуетсянаблюдениезанимв«О»группедиспансерногоучетавтечение 1 года. Приотсутствиипризнаковроставтечениеэтоговременикелоидлечениюнеподлежит.

Лечениюподлежатглавнымобразомкрупныекелоидысиспользованиемметодаихобкалывания 0,5% растворомгидрокортизоновойэмульсиис 0.5% растворомновокаина. Обкалываниепроводят 1 развнеделютуберкулиновымиигламив 5-6 местахвсамойтолщикелоида. Вшприцнабираютпо 1 млрастворагидрокортизоновойэмульсиииновокаина (предварительноповерхностькелоидаиокружающаякожаобрабатываютсяспиртомийодом). Курслечения - 5-10 обкалыванийможночередоватьсобкалываниемкелоидалидазой. Наиболееэффективнолечениекелоидавфазепокоя.

Веливышеуказанноелечениенеэффективноилипосленекоторогопериодапокоявновьначалсяросткелоида, показанолечениепирогеналомигидрокортизономслидазой. Пирогеналвводитсяежедневно, внутримышечно, начинаяс 25 минимальныхпирогенныхдоз (МПД). Втечение 10 днейдозапостепенноувеличиваетсядетямдо 150 МИД, подросткам - до 200 МПД. Далеепродолжаютвводитьмаксимальнуюдозудоокончанияобщегокурса (30 инъекций), азатем-- 3-хнедельныйперерыввлечении. Послечегоследуетпроизвестиобкаштаниерубцалидазойвдозе 64 ед., черездень, всего 10 обкалываний. В 1, 4. 7. 10 дниводномшприцеслидазойвводят 25 мггидрокортизона.

Хирургическоелечениекелоидовпротивопоказано, таконоприводитчерез 1-3 мес. крецидивусобразованиемкелоидав 2-3 разабольшегоразмера, чемдооперации.

Воизбежаниеобразованиякелоидовпослеповторныхревакцинаций, следуетстрогопридерживатьсяимеющихсямедицинскихпротивопоказанийипроводитьревакцинациюневышеграницыверхнейссреднейтретикожиплеча. Еслиосложненияоказываетсянарушениетехникивведениявакцины, применяютсямерыкихустранениюнаместах.