64. Характеристикапротивотуберкулезныхпрепаратоврезервногоряда. Разоваяисуточнаядозы.

См. вопрос№60

65. Побочныепроявленияпротивотуберкулезныхпрепаратовосновногоряда. Ихупреждениеиустранение.

У 10—15 % больныхосложняющиммоментомпротивотуберкулезнойхимиотерапииявляютсяпобочныереакции. Примерноу 4 % больныхпобочныереакцииприобретаютугрожающийхарактериявляютсяоснованиемдляотменыпрепарата.

Побочныереакциивпроцесселеченияпротивотуберкулезнымипрепаратамиимеюталлергическийилитоксическийхарактер. Клиническиепроявленияпобочныхреакцийаллергическогопроисхожденияпро­являютсякожнымзудом, сыпью, ринитом, подъемомтемпературы, бронхоспазмом, редкоотекомКвинке, анафичактическимшоком, аутоагрессивнойпневмонияй. Вэтихслучаяхтребуетсянемедленнаяот­менапрепарата, действующегокакаллерген, иназначениедесенсибилизирующихсредств. Химиотерапиядолжнабытьпродолженатемипрепаратами, которыепациентхорошопереносит.

Побочные_чаллергические)реакциинередкопроявляютсяизменениямисостороныпериферическойкрови. Наиболеехарактернопоявлениеэозинофилии. Режевыявляютлейкоцитозснейтрофильнымсдвигомилилейкопению, ещереже — тромбоцитопениюианемию.

Побочныереакциитоксическогопроисхожденияпроявляютсямоноцитозом, сдвигомлейкоцитарнойформулывлево, возникаютанемия, лейкопенияичитромбоцитопения.

Длительноеиспользованиедлялечениятуберкулезапрепаратовширокогоспектрадействияможетпривестикднебактериозу. Послебактериологическогоподтверждениядиагнозанеобходимыотменапрепарата, вызвавшегодисбактериоз, иназначениетерапиидлявосстановлениянормальнойкишечнойфлоры.

Переносимостьнаиболеечастоприменяемогопротивотуберкулезногопрепаратаизониазидавзначительнойстепенизависит, оттипаегоапеллированияворганизмебольного. Нейропатиичащенаблюдаютсяумедленныхацетиляторов (эффектнеметаболизированногоизониазида). Убыстрыхаце- тиляторовчащеразвиваютсяпораженияпечени, особенноприсочетанииизониазидаирифампицина.

Многиеизпобочныхэффектовприемаизониазидасвязанысугнетениемпроцессаобразованияниридоксальфосфата. Изониазидвступаетвконкурентныеотношениясферментомпири-доксалькиназойиугнетаетпроцессобразованияниридоксальфосфата. Профилактическийприемниридоксальфосфата (витаминаВб) прилеченииизониазидомзначительноуменьшаетвероятностьразвитияпобочныхявлений, обусловленныхдефицитомнеобходимогоорганизмучеловекакофермента.

Прислабыхилиумеренновыраженныхаллергическихпобочныхреакцияхобычнопытаютсяихпреодолетьпутемдесенсибилизирующейтерапии. ДляэтогоиспользуютцрЈпаратыкальция, антигисгаминныесредства, атакжевитаминыАиС. Назначаютглюконатилилактаткальциявнутрьпо 0,5 г 2 - 3 разавдень. Изантигистаминныхсредствотдаютпредпочтениетавегилу (по 0,001 г 2 разавдень), диазолину (по 0,1 г 1—2 разавдень), задитену (по 0,001 г 2 разавдень). Этипрепаратыоказываютвыраженныйдесенсибилизирующийэффект, новотличиеотдимедроланевызываютсонливости. ВитаминАназначаютвнутрьпо 100 000 MEвдень, витаминС — внутрьпо 0,5 г 3 разавденьиливнутримышечно — 2 мл 5 % раствора 1 развдень. Впищевомрационепациентаограничиваютуглеводыиповареннуюсоль. Еслитакаятерапиянеприводиткисчезновениюпобочныхреакций, всепротивотуберкулезныепрепаратывременноотменяют. Однимизосновныхлабораторныхкритериеввэтойситуацииявляетсяуровеньэозинофиловвпериферическойкрови. Длительнаявысокаяэозинофилия (15 % иболее) независимоотвыраженностиклиническихпроявленийподтверждаетнеобходимостьотменылекарств. Притяжелыхаллергическихпобочныхреакцияхвозможноиспользованиепреднизолона. Егоназначаютвнутрьвдозе 20 мгпоубывающейсхемена 15—30 дней. Послеисчезновенияклиническихпроявленийпобочныхреакцийпротивотуберкулезныепрепаратыназначаютпоследовательноодинзадругим. Такимпутемвыявляютпрепарат-аллерген. Впоследующемегоисключаютизсхемылеченияизаменяютдругимпрепаратом.

Привозникновениитоксическихреакцийнапротивотуберкулезныепрепаратыэффективныснижениесуточнойдозы, дробныйприемпрепаратаилипрерывистаяметодикахимиотерапии.

Большинствонейротоксическихпобочныхреакций, вызванныхизониазидом, предупреждаетиустраняетназначениепиридоксина (витаминВб). ВводятвитаминВбвнутримышечно — 2 мл 5 % раствора 1 рачвдень. Припарестезияхидругихнейротоксическихосложненияхцелесообразнотакжеприменениетиамина (витаминВ|). Егоназначаюттакжевнутримышечнопо 2 мл 5 % раствора 1 развдень. ПриемвитаминовВ₆ иВ|, внутрьзначительноменееэффективен. ДозавитаминаВ<, приегоназначениивнутрь -- 60—100 мг, витаминаВ| —• 50—100 мг. ПринедостаточнойэффективностивитаминаВ. вводятвнутримышечно 1—2 мл 1 % растворааденотинтрифосфорнойкислоты (АТФ) ежедневновтечение 3---4 нед. Больнымсзаболеваниямицентральнойнервнойсистемыдляпрофилактикинейротоксическихреакций, связанныхсприемомизониазида, назначаютпрепаратыбензодиазепиновогоряда — реланиум (2,5—5miвдень) илифеназепам (1—2 мгвдень).

Побочныереакциисостороныпечениобычноимеюттоксико-аллергическийхарактер. Дляустраненияслабыхиумеренновыраженныхреакций (подъемтрансаминаздо 100 ЕД), атакжедляихпрофилактикиназначаютвнутрьноотропил — 400—1200 мгвденьвсочетаниисрибоксиномилипредукта-лом —- 300— 600 мгвдень, атакжеэссенциалефорте — по 2 капсулы 3 разавденьилигепграл (400 мг 2—3 разавдень). ВбольшинствеслучаевбольныеудовлетворительнопереносяттрехкратноеувеличениесодержанияAJITиACTотносительноверхнейграницынормы. Однакопривыраженныхклиническихсимптомахпораженияпечениизониазидследуетотменить. Вэтихслучаяхнеобходимадезингоксикационнаятерапияс

использованиемвнутривенногокапельноговведениягемодезаиингибиторовпротеиназ (контрикап,

гордоКС).

Послеликвидациипобочныхреакцийможетбытьпредпринятапопыткавозобновитьлечениеизониазидом, начинаясмалойдозыпрепарата. Еслипереносимостьостаетсяплохой, иногдаиспользуютметодикупрерывистоголеченияилизаменяютизониазидегогомологом (фтивазидом, метазидом). Вредкихслучаяхнеустранимыхпобочныхреакцийнавсепрепаратыизоникотиновойкислотыихисключаютизсхемылечения.

Аналогичнуюлечебнуютактикуприменяютпритоксическихпобочныхреакцияхсостороныпечени, вызванныхри-фампициномилипиразинамидом.

Появлениепобочныхтоксическихреакцийприлечениистрептомициномилидругимиаминогликозидами, атакженарушениязренияприлеченииэтамбутоломтребуетнемедленнойотменыэтихпрепаратов.

Наиболеедейственнымсредствомустранениясимптомовпеллагры, возникающихприлечениипротионамидом. являетсяникотинамид. Егоназначаютвнутрьпо 0,025 г 1—2 разавдень. Дляпрофилактикииустранениявозможныхдиспепсическихрасстройствиспользуютнитратвисмута — по 0,25 г 3— 4 разавденьза 15 миндоеды, иливикалин — по 1—2 таблетки 3 разавденьпослееды. Приупорныхдиспепсическихрасстройствахотпримененияэтионамидаследуетотказаться.

Дляпрофилактикитоксическогодействияциклосеринацелесообразенприемсуточнойдозыпрепаратананочь. Назначаютвнутрьглютаминовуюкислотупо 1,5 г 3 разавденьдоеды. Используюттакжереланиумгю !—2.5 мгилифеназепампо 1—-2 мг 1—2 разавдень, витаминВ6 до 120 мгна 4 приемапослееды.

ПритоксическихпобочныхреакцияхнаприемПАСКилитиоацетазонаотэтихпрепаратовцелесообразноотказаться.

Большинствопобочныхреакцийнапротивотуберкулезныепрепаратывозникаетпреимущественновпервые 2 месхимиотерапии. Впоследующемвероятностьразвитияпобочныхреакцийуменьшается.

66. Итерминирующаяхимиотерапия. Показаниякприменению.

Прерывистыми, илиинтермиттирующими, схемамилеченияназываюттакие, прикоторыхотдельныедозыпротивотуберкулезныхпрепаратовназначаютсясинтерваламидлительностьюболееодногодня. например 1 или 2 разавнеделю. Интермиттирующийприемпротивотуберкулезныхпрепаратовнаиболеечастоприменяютвовторойфазелечения (фазепродолжения), которыйуменьшаетвероятностьпобочныхреакцийихорошовоспринимаетсябольными.

Результатыисследованийinvitroпоказали, чтоесликакое-либолекарствовоздействуетнаМ. tuberculosisзтечениенекотороговремени, тодолжнопройтинесколькодней («периодлаг-фазы»), преждечембактериивозобновятсвоюспособностьразмножаться.

Лаг-фазаотсутствовалапослеэкспозициимикобактерийстиоацетазопом.

Прииспользованиибольшихдозизониазидаоптимальнымявляетсятрехдневныйинтерватмеждуихприемом: приувеличенииинтерваладо 8 днейрезультатылечениябудутзначительнохуже.

('тан()артнаяпрерывистаясхема:

схемапрерывистоголечения, всоответствиискоторойбольныеполучали 2 разавнеделюпо 1 гстрептомицинавнутримышечноиизониазидпероральноввидеоднойдозыизрасчета 14 мгна 1 кгмассытела. Дляполученияпрепаратовпопрерывистойсхемебольныеприходиливцентр 2 разавнеделюсинтернатамив 3-4 дня.

Показания: неправильныйинерегулярныйприемалекарствиз-заненормальногообразажизни, связанногосотсутствиемпостоянногоместажительствавреднымипривычками, низкойобщейкультурой, отсутствиемурядалицэлементарногоблагоразумия.