58, Химиотерапиятуберкулезавамбулаторныхусловиях. Методическиеформыконтроля.

Такаяжекаквклинике. Толькобольнойполучаетлекарствоподконтролеммед. сестрывпределахпроцедурногокабинета (ежедневноиличерездень). Онаведетпроцедурныйлист, вкоторомрасписываетсябольной.

Методическийконтроль - записьвпроцедурномкабинетеикарталечения, вкоторойотмечаетсясколькобольнойпринялпрепаратов, журнал, вкоторомотмечаетсялечение, течениеиисходзаболевания. См. вопрос 55, 57

59. Характеристикановыхпротивотуберкулезныхпрепаратов. Показаниякприменениюпри

Препарат	Механизмдействия	Путиприменения	Метаболизм	Сут. доза, мг/кг	Нежелательныереакции
НовыеПТП 1. Изофон	Какизониазид+Т-кл модулирующее действие	Внутрь Caps.0.1и 0,2		200-400 мгразовая 800-1600 с	Аллергическиереакции
2. Рифабутин (микобутин)	КакрифампицинДлялечениярезист. форм	Внутрь	Смочойижелчью	5	Какуримфампицина
3. Амин.-зиды .АмикацинКапреомицин	Какканамицин, книммедленнееформируетсярезистентность	все	каку	15	канамицина
4 ФХ Ломефлоксацин Офлоксацин левофлоксацин	ИнгибируютреакциисвязыванияцепейДНК	Внутрь		15	ДиспепсияНейротоксичностьФотосенсибилизацияПоражениесуставов<
5. Циклосерин (геризидон)	ИнгибируетпептидолемныйкомплексМБ, бактериостатик	Внутрь Caps, tab. 0.25	Смочой	10-20	НейротоксичностьПсихическиенарушения

60. Побочныереакциипротивотуберкулезныхпрепаратов, ихпрофилактикаиустранение. Искатьответнаэтотвопрос

61. Характеристикапротивотуберкулезныхпрепаратовосновногоряда. Разоваяисуточнаядозы.

См. вопрос№60

62. Характеристикаосновногокурсахимиотерапии.

Всвязисразличнымсостояниембактериальнойпопуляциинаразныхэтапахтеченияболезнивпроцессехимиотерапиивпоследниегодысталопринятымделитьвесьпериодлеченияхимиопрепаратамина 2 этапа. Первыйэтапхарактеризуетсяпроведениеминтенсивнойнасыщеннойхимиотерапии; цельего – подавитьразмножениебактериальнойпопуляции, добитьсяееколичественногоуменьшения. Назначениевторогоэтападолечивания - воздействоватьнаоставшуюсябактериальнуюпопуляцию, вбольшинствесвоемнаходящуюсявнутриклеточноввидеперсистирующихформМБТ, предупредитьразмножениеоставшихсяМБТ.

Согласносовременнымпредставлениям (схемасм. вопрос 55), напервомэтапехимиотерапии, когдапроисходитбыстроеразмножениеМБТ, впервыевыявленнымбациллярнымбольнымназначают 4 противотуберкулезныхпрепарата (изониазид, рифампицин, пиразинамид, стрептомицинилиэтамбутол). Такаяинтенсивнаяхимиотерапияпроводитсявтечение 2 мес, априсохранениибактериовыделения, подтвержденномданнымимикроскопиимазка, - 3 мес. Увпервыевыявленныхбольныхнавторомэтапехимиотерапии, когдаосновнаямассамикобактериальнойпопуляцииужеподавлена, используют 2 препарата (изониазидирифампицин) втечение 4 месежедневноиличерездень. Впервыевыявленнымбольным, лечившимсянерегулярноилипрервавшимлечение, атакжебольнымсрецидивомтуберкулеза, винтенсивнойфазерекомендуетсяназначение 5 препаратов (изониазид, рифампицин, пиразинамид, стрептомициниэтамбутол) втечение 2 мес, затемвтечениееще 1 месприменяют 4 препарата (отменяетсястрептомицин). Второйэтапхимиотерапииуэтойкатегориибольныхрекомендуетсяпроводить 3 противотуберкулезнымипрепаратамивтечениепоследующих 5 месежедневноиличерездень.

Больным, укоторыхприпервоначальномисследованиимокротынебыливыявленыМБТ, интенсивныйэтапхимиотерапииможнопроводить 3 препаратами (изониазидом, рифампицином, пиразинамидом) втечение 2 мес, послечегопродолжитьприем 2 препаратов (изониазидаирифампицинаилиэтамбутола) втечение 4 мес.

БольныххроническимиформамитуберкулезаоргановдыханияследуетлечитьпоиндивидуальнымсхемамхимиотерапиисучетомустойчивостиМБТкпрепаратамидальнейшеймодификациейрежимахимиотерапиивслучаяхобнаружениявторичнойустойчивостикприменяемымпрепаратам. Чащевсеготакимбольным, какибольным, укоторыхвыявленаполирезистентностьМБТ, применяютпрепаратырезерва - канамицин, амикацин, протионамид, этамбутол. атакжепроизводныефторхинолонов (офлокеацин, ломефлоксацин, ципрофлоксацин).

Эффективностьпроводимойхимиотерапииоцениваетсяпонесколькимпараметрам: клиническим (уменьшениеилиисчезновениесимптомовинтоксикациии "грудных'" жалоб); микробиологическим (уменьшениемассивностибактериовыделенияподаннымколичественнойееоценке); рентгенологическим (уменьшениеинфильтративно-воспалительныхизмененийвлегкихизаживлениекаверн)"

Припроведениихимиотерапииважнойзадачейявляетсяобеспечениерегулярногоприемабольнымназначенныхпротивотуберкулезныхпрепаратоввтечениевсегопериодалечения. Методы, обеспечивающиерегулярностьхимиотерапии, тесносвязанысорганизационнымиформамилечениявбольничных (санаторных) иамбулаторныхусловиях. Вбольничныхусловияхприемназначенныхпротивотуберкулезныхпрепаратовосуществляетсявприсутствиимедицинскогоперсоналасточнымучетомпринятыхмедикаментов. Однимизвидовконтролируемойхимиотерапииявляетсяпарентеральноеприменениепрепаратов. В амбулаторных условиях практикуют несколько методов:

1. Приемпротивотуберкулезныхпрепаратоввприсутствиимедицинскогоперсонала, которыйосуществляется: а) впротивотуберкулезныхдиспансерах; б) надомуубольного. Контрользаприемомпротивотуберкулезныхпрепаратовоблегчаетсяприприменениивсейсуточнойдозыводинприем, атакжеинтермитгирующем лечении.

2. Приемсамимбольнымпротивотуберкулезныхпрепаратов, выданныхдиспансеромнаопределенныйсрок, чащевсегона 7 дней, ссистематическимконтролемзарасходованиеммедикаментов.

Впоследнеевремяпоявилиськомбинированныетаблетированныеформы, содержащие 2 или 3 наиболееактивныхпрепарата. Например, рифатерили "фикоксвключают 3 препарата - изониазид, рифампицин. пиразинамид;. рифанагитибинексвключают 2 препарата - изониазидирифампицин. Ихприменениезначительнооблегчаетконтрользахимиотерапией, особенновамбулаторныхусловиях. НерегулярныйприемпротивотуберкулезныхпрепаратовможетпривестикразвитиюлекарственнойустойчивостиМБТипрогрессированию процесса.

Изложенныеположениясоставляютосновнуюсхемупрограммированнойхимиотерапии. Вместестемноходулеченияучастибольныхприходитсявноситьизменениявсоставленнуюпослеобследованияпрограммухимиотерапии. Необходимостьсменыпрепаратоввызванарядомпричин: во-первых^Тиашчиемнеустранимыхпобочныхреакций, вызванныхтемиилиинымипрепаратами; во-вторых., ОбнаружениемпервичнойлекарственнойустойчивостиМБТтуберкулезакпрепаратам, данныеокоторойврачполучаетобычночерез 2-3 меспосленачалалечения; и, в-третьих, Неэффективностьюпроводимойтерапии, чточащевсеговыражаетсяпродолжающимсябактериовыделениемисохранениемкаверны, аиногдамедленнымрассасываниемвоспалительныхизмененийвлегких. Принедостаточномэффектехимиотерапиинеобходимоподобратьоптимальнуюметодикулечения: изменитькомбинациюпрепаратов, ихдозы, способвведениялекарственныхсредств, дополнительноиспользоватьпатогенетическиесредстваифизиотерапевтическиеметодылечения. Вэтихслучаяхцелесообразнеевсегоменятьрежимхимиотерапиипепозже, чемчерез 2-3 меспосленачалалечения. Чемпозжеменяетсярежимхимиотерапии, темдлительнееоказываетсяпериодлечения. Следуетучесть, чтокконцутретьегомесяцаужеимеются: а) результатыколичественногоисследованиямокротыметодоммикроскопиидоначалалеченияивпроцессехимиотерапии; б) результатыпосевамокроты, сделанногодоначатлечения, иопределениялекарственнойчувствительностиМБТ'; в) динамикарентгенологическихизменений, вчастностистепеньрассасываниявоспалительных изменений в легких.

Индивидуализациялечебнойтактикибездостаточнойинформации, собраннойвпроцесселечения, невозможна, поэтомунеобходимонаблюдениезабольнымиинапоследующихэтапаххимиотерапии. Своевременновнесеннаякоррекциявпроцесселечениязначительноповышаетэффективностьхимиотерапии, способствуетболеебыстромузаживлениюдеструктивныхизмененийвлегких. 63. Побочныепроявленияпротивотуберкулезныхпрепаратоврезервногоряда, ихпрофилактикаиустранение. См. вопрос№60