49. Саркоидозоргановдыхания, патоморфология, диагностика, клиника, лечение.

Саркоидоз (болезньБенье-Бека-Шаумана) — системноедоброкачественноезаболеваниенеуточненнойэтиологии, характеризующеесяразвитиемтканевыхреакцийпродуктивноготипасформированиемэпигелиоидно-клеточныхгранулембезказеозасисходомврассасываниеиливинтерстициальныйфиброз.

Патоморфология: Этиологиясаркоидозанеизвестна.

Наиболеераспространенопредположениеополиэтиологическомгенезезаболевания, общепринятойявляетсягипотезаогенетическойпредрасположенностиииммунномхарактерезаболевания. Внастоящеевремясаркоидозрассматриваетсякакпервичноеиммунноезаболевание, возникающеевответнавоздействиенеизвестногоэтиологическогофактораихарактеризующеесяразвитиемапьвеолита. формированиемгранулем, которыемогутфиброзироватьсяилирассасываться.

Вответнавоздействиеэтиологическогофакторанапервоначальномэтапеболезнипроисходитнакоплениевшшвеолахиинтерстициальнойтканилегкихальвеолярныхмакрофаговииммунокомнетентныхклеток —* активностьмакрофаговрезкоувеличивается (гиперпродуцируютннтёрлейкин-1 (стимулируетТ-лимфоцитыипривлекаетихвочагвоспаления, т. е. интерстициальнуютканьлегкихиальвеолы), активаторплазминогена, фибронектин (способствуетувеличениюколичествафнбробластов. увеличениюихбиологическойактивности), медиаторов, стимулирующихактивностьмоноцитов, лимфобластов, фнбробластов, В-лимфоцитов) —* происходитскоплениелимфоцитов, фнбробластов, моноцитов, атакжезначительноактивируютсяТ-лимфоциты —►активированныеТ- лимфоцитывыделяютинтерлейкин-2 (подвлияниемкоторогоТ-эффекторныелимфоцитыактивируютсяипродуцируютрядлимфокинов) ивырабатываютрядвеществ, стимулирующихпролиферациюфнб­робластови. следовательно, развитиефиброза —»развиваетсяпервыйморфологическийэтапзаболевания — лимфоидно-макрофагальнаяинфильтрацияпораженногооргана (влегочнойткани — эторазвитиеальвеолита) —<►подвлияниеммедиаторов, продуцируемыхактивированнымиТ-лимфоцитамиимакрофагами, возникаютэпителиоидно-клеточныегранулемы, которыемогутформироватьсявразличныхорганах: лимфатическихузлах, печени, селезенке, слюнныхжелезах, глазах, сердце, коже, мышцах, костях, кишечнике, центральнойипериферическойнервнойсистеме, легких.

Гранулемыприсаркоидозеотличаютсяоттуберкулезныхгранулемналичиемказеозногонекроза, имеютмономорфныйхарактериокруженыфибрознойкапсулой.

Вгранулемахприсаркоидозевырабатываетсяангиогензинпревращающийферментилизоцим (чемонивышетемактивнеепроцесс ).

Присаркоидозеустановленотакженарушениеобменакальция, чтопроявляетсягиперкальциемией, кальциурией, отложениемкальцияиформированиемкальцинатоввпочках, лимфатическихузлах, тканяхнижнихконечностейидругихорганов.

36

(Ш 3

Диагностика:

1. Лучеваялиanгостика: Основныерентгенологическиесимптомыприсаркоидозеоргановдыхания:

впутригруднаяаденопатия, диссеминация, инфильтрация (пневмоническийсимптомокомплекс), иитсрстициальиыеизмеиения(мелкокосетчатая, ситовиднаядеформациялегочногорисунка).

2. Родиоизотопноесканированиелегких: способностьгранулематозныхочаговнакапливатьизотопцитрата

■^Оа. Изотопнакапливаетсявпораженныхлимфатическихузлах (внутригрудных, шейныхподчелюстных), легочныхочагах, печени, селезенке, идругихпораженныхорганах.

3. Фибробронхоскониясбиопсией: у 60 % пациентовсмедиастинальнойформойзаболевания (безизме­

ненийлегочнойтканинарентгенограмме) обнаруживаютсягранулемыбезказеозныхмасс. Упациентовспоражениемлегочнойтканиположительныйрезультатприэтомметодедиагностикинаблюдаетсявболее 80 % случаев.

4.Мелиастиноскония,торакоскопия илиоткрытаябиопсиялегких: медиастиноскопия, торакоскопияилиоткрытаябиопсиялегкихпроводитсяпациентам, укоторыхнеудалосьпоставитьдиагнозспомощьюдругихметодов.

5 Лабораторныеданные: Общийанализкрови: увеличениеСОЭилейкоцитоз, у 20 % больныхотмечаетсяэо'ушнофилия. 50 % — абсолютнаялимфопения.

Биохимическийанализкрови: повышениеуровнейсеромукоида. гаптоглобина, л&сиаловыхкислот (биохимическихмаркероввоспаления), гамма-глобулинов, повышениеуровнябилирубинаиактивностиаминотрансфераз, у 15-20 % больныхувеличеносодержаниекальциявкрови, у⁴повышениесодержанияангиотензиипревращающегоферментавкрови3737гювышениесодержаниявкровилизоцима.

ИммунологическийанализKpoemiснижениеколичестваТ-лимфоцитов. снижениесодержанияГ-лимфоцигов-хелперовисоответственноснижениеиндексаТ-хелперы/Т-супрессоры. умногихбольныхотмечаетсяувеличениеабсолютногоколичестваВ-лимфоцитов, атакжеуровняIgA, IgG. имеютсяпротиволегочныеантитела. 6.Пррба_Квей_ма: стандартныйсаркоидозныйантигенвводитсявнутрикожновобластьпредплечья (0,15-0,2 I мл) ичерез 3-4 недели (срокформированиягранулем) местовведенияантигенаиссекается (кожавместесподкожнойжировойклетчаткой) дажеприотсутствиивидимыхизменений. Биоптатисследуетсягистологически. Положительнаяреакцияхарактеризуетсяразвитиемтипичнойсаркоидознойфанулемы. 7.11 робаМанту: отрицательная.

8.Исследование бронхиальнойлаважнойжидкости, полученнойприпромываниибронхов (БАЛЖУ.

ПрицитологическомисследованииБАЛЖ - увеличениеобщегоколичестваклеток, повышениепроцентного

содержаниялимфоцитов, нейтрофилов. Прииммунологическомисследовании - повышенноесодержаниеIgAиIgMвактивнойфазезаболевания: увеличениеколичестваТ-хелперов, снижениеуровеняТ-супрессоров, значительноеповышениекоэффициентаТ-хелперы/ Т-супрессорыБиохимическоеисследованиеБАЛЖ - повышениеактивностиангиотензиипревращающегофермента, протеолитическихферментов (вгомчислеэластазы) иснижениеантипротеолитическойактивности.

9.Исследованис мокроты:Приисследованиимокротысущественныхизмененийнеобнаруживается. Клиника: Возможнытривариантаначалазаболевания: бессимптомное, постепенное, острое.

Бессимптомноеначалосаркоидозанаблюдаетсяу 10-15 % (апонекоторымданныму 40 %) больныхихарактеризуетсяотсутствиемклиггическойсимптоматики. Выявляетсясаркоидозслучайно, какправило, припрофилактическомфлюорографическомисследованииирентгенографиилегких.

Постепенноеначалозаболевания — наблюдаетсяприблизительноу 50-60 % больных. Приэтомпациентыжалуютсянаобщуюслабость, потливость, особенноночыо, сухойкашельилисотделениемнебольшогоколичествамокроты, боливгруднойкчетке, преимущественновмежлопаточнойобласти, появляетсяодышкаприфизическойнагрузке, дажеумеренной.

Остроеначалосаркоидоза (остраяформа) наблюдаетсяу 10-20 % больных. Дляостройформысаркоидозахарактерны: кратковременноеповышениетемпературытела (втечение 4-6 дней), боливсуставах (преимущественнокрупных, чащевсегоголеностопных) мигрирующегохарактера, одышка, боливгруднойтетке, сухойкашель (у 40-45 % больных), снижениемассытела, увеличениепериферическихлимфатическихузлов (уполовиныбольных), причемлимфатическиеузлыбезболезненны, неспаяныскожей, лимфаденопатиясредостения (чащедвусторонняя), узловатаяэритема (у 66% больных).

Остроеначаломожетпротекатьввиде:

- синдромаЛефгрена. Этосимптомокомплекс, включающийлимфаденопатиюсредостения, повышениетемпературытела, узловатуюэритему, артралгии, увеличениеСОЭ. СиндромЛефгренавстречаетсяпреимущественноуженщиндо 30 лет;

- синдромаХеерфордта-Вальденстрема — симптомокомплекса. включающеголимфаденопатиюсредостения, лихорадку, паротит, переднийувеит, парезлицевогонерва.

В 25 % случаевостраяформасаркоидозазаканчиваетсяспонтаннымизлечениемиобратнымразвитиемсимптомовзаболевания, безпечениянаступаетвыздоровление. Лечение: Наиболееэффективныесредстватерапиисаркоидоза — кортикостероиды.

Остроетечениесаркоидоза, синдромЛефгренанетребуюткортикостероиднойтерапии, апроводитсялечениянесгероиднымипротивовоспалительнымипрепаратами. Схеманазначениясистемныхкортикостероидов:

- общаядлительностьзависитотформыитяжеститеченияболезниисоставляетот 6 до 36 мес;

- начальнаясуточнаядоза 15-20 мгпреднизалона (триамсииолона, дексаметазона) длядетей — I мг/ктоднократно, доеды;

-поддерживающаясуточнаядоза 5-10 мг (длядетейиподростков —5 мг/сутки). Снижениедозыначинаетсясовторогомесяцатерапии;

37

о

- приинтермиггирующейтерапии — 25-30 мг/суткичерездень(peros). Дозапостепенноснижаетсяна 1/4 каждые 7 днейдоомг/суткик 6 мес. терапии.

Принеэффективноститерапиикортикостероидами, ихнепереносимости, прогрессированиизаболеванияисимптомахнейросаркоидозапоказанаиммуносупрессивнаятерапияметотрексатом (10-25 vг/неделю) илиазатиоприном (100-150 мг/суткиилиииклофосфамидом 50-150 мг/сутки).

Патогенетическоелечениевключаеттакжеантицитокиновуютерапиюпентоксифиллином 25 мг/кгвтечение 6 мес. (ингибируетвыработкуальвеолярнымимакрофагамиФНО-а) ивитаминами (антиоксидантныйкомплексвтечение 2 мес).