31.Туберкулезныйменингит. Патогенез, патоморфология, клиника, диагностика, течение, профилактика. Лечение. Втэ.

Туберкулезныйменингит- - специфическоевоспалениемягкой, паутиннойивменьшейстепенитвердоймозговыхоболочек, развивающеесяврезультатепопаданиямикобактерийтуберкулеза (МБ'Г), являющеесявторичнымисамымтяжелымосложнениемтуберкулезногопроцесса. Этиологияипатогенез:

I

<шо

ВнормесосудыголовногомозгапрактическинепроницаемыдляМБТ. Многочисленныеморфологическиеиэкспериментальныеисследования, касающиесяпатогенезатуберкулезногоменингитаубедительнопоказалитринеобходимыхусловиядляразвитияэтогозаболевания:

• общаянеспецифическаясенсибилизацияорганизма; местнаясенсибилизация:

микобактериемия, вызывающаянафонеместногогиперергическоговоспалениямягкихмозговыхоболочек, типичнуюкартинутуберкулезногоменингита.

Проникновениетуберкулезнойинфекциивозможноизочаговимеющегосятуберкулезавлегкихилидругихорганахиможетпроисходитьгематогенным, лимфогеннымилилимфо-гематогеннымпутями.

Выделяют 2 этапараспространенияМБТворганизме:

• гематогенный - прикоторомпроисходитразвитиебактериемиииз-засниженияреактивностимакроорганизмаиповышенияактивностивозбудителя, нарушениепроницаемостигематоэнцефалическогобарьераипроникновениеМБТчерезбиологическиемембранывмозг. Врезультатепроисходитспецифическоепоражениесосудистыхсплетенийжелудочковголовногомозга. Вначальныйпериодболезнипроцесслокализуетсявсосудистомсплетениииэпендимежелудочков. Воспалительныйпроцессвжелудочкахведеткнарушениюоттокаликвораиявлениямвнутреннейгидроцефалии. Припоражениисосудовразличныхобластейголовногомозга (особенносреднегоипромежуточного), возможнонарушениефункцийвсехоргановисистем.

• ликворогенный - прикоторомпроисходитвыходМБТизпораженногососудистогосплетениявспинномозговуюжидкость, циркуляциявнейиоседаниенаоснованиимозга. Врезультатеразвиваетсявоспалениеоболочекивеществамозга.

Различают 4 формытуберкулезногоменингита:

• серознаяформа - характеризуетсяотносительнолегкимтечением. Своевременноначатоеполноценноелечениеприводиткполномувыздоровлению. Морфологическипроявляетсяналичиемсерозногоэкссудатанаоснованиимозгасоскуднымвысыпаниемтуберкулезныхбугорковнаегооболочке. Этаформаможетрассматриватьсякакначаловразвитиизаболеванияидиагностируетсякрайнередко;

• базилярнаяформа - встречаетсянаиболеечастоихарактеризуетсяобильнымвысыпаниемтуберкулезныхбугорковпреимущественнонаоболочкахоснованиямозга. Своевременнаядиагностикаирациональноелечениедаетблагоприятныйисход;

• менингоэнцефалит - являетсясамойтяжелойформойзаболевания, развивающейсяприпрогрессированиипроцессаипозднейдиагностике. Наиболеечасторазвиваетсяудетейраннеговозраста. Специфическоевоспалениелокализуетсянетольконаоболочкахоснованиямозга, ноипереходитнавеществомозга, егососуды, эпендимужелудочков, сосудистыесплетения. Течениеменингоэнцефалитаволнообразное. Несмотрянаправильноисвоевременноначатоепротивотуберкулезноелечение, возможноформированиевыраженныхостаточныхизменений, атакжелетальныйисход;

• цереброспинальныйлептопахименингит - редковстречающаяся, особенновраннемвозрасте, формазаболевания. Воспалениеноситпреимущественнопродуктивныйхарактер, локализуетсянаоболочкахбольшого, продолговатогоиспинногомозга. Этаформахарактеризуетсямедленнымразвитием, диагностируетсявпоздниесрокиотначалазаболевания.

Диагностикаиклиника:

Диагностикатуберкулезногоменингитаможетбытьраннейипоздней.

Ранняядиагностикаподразумеваетпостановкудиагнозаиначалолечениядодесятогодняотпервыхпризнаковзаболевания, приотсутствиивыраженнойочаговойневрологическойсимптоматики. Выявлениеилечениетуберкулезногоменингитавэтотпериодобычносопровождаетсяполнымизлечениембольного.

Припостановкедиагнозаиначалелеченияпоследесятогодняотпоявленияменингеальногосиндромадиагностикарасцениваетсякакпоздняя. Выявлениеилечениебольныхвэтотпериодуженеприводиткполнойрегрессииизменений.

Установлениедиагнозапосле 21 -огодняотначалазаболевания, приводитвбольшинствеслучаевксмертельномуисходу.

Убольшинствадетейтуберкулезныйменингитхарактеризуетсяпостепенным "подострьм" развитиемспродромальнымпериодом (поФилатову - "периодпредвестников") втечениеотнесколькихднейдо 3-4

недель.

Температурателапостепенноповышаетсядосубфебрильной. Уребенкатеряетсяаппетит, нарастаетголовнаяболь, котораясовременемстановитсяпостояннойиинтенсивной. появляютсявялость, сонливость, отмечаетсярвотацентральногопроисхождения, частые "беспричинные" срыгиваиия, возникаютпериодыбеспокойства, парестезия. Менингеальныесимптомыирасстройствачерепно-мозговойиннервациипоявляютсяубольныхна 2-ойнеделеотначалазаболевания. 20

(Шa

Удетейраннеговозрастараннимисимптомамиявляютсяповышениетемпературытеладо3ti-39°C. головнаяболь, рвотаужена 1-2 деньотначалазаболевания, частонаблюдаютсясудороги, рановыявляетсянапряжениеивыбуханиебольшогородничка, гидроцефальныйсиндром. Достаточнобыстронаступаютвазомоторныерасстройстваввидеразлитогостойкогокрасногодермографизма, появляютсяпятенТруссо - спонтанновозникающиеиисчезающиекрасныепятнаналицеигруди. Указанныесимптомыбыстронарастают, чтообъясняетсябыстрымразвитиемвнутреннейгидроцефалии.

1 !еобходимопомнить, чтопочтипостояннымсимптомомзаболеванияявляетсярвота. Зачастуюименнорентауказываетнаконецпродромальногопериодаиначалостадиименингеальныхсимптомов.

Продромальныйпериодпостепеннопереходитвпериодраздраженияцентральнойнервнойсистемы. Появляютсяменингеальныесимптомы: ригидностьзатылочныхмышц, защитныемышечныеконтрактуры, симптомыКернига (болезненностьирезкоесопротивлениеразгибаниюголенивколенномсуставе, предварительноустановленномподпрямымугломкбедру) иБрудзинского (верхний - припопыткенаклонитьголовукгрудивозникаетсгибаниеконечностейвтазобедренныхиколенныхсуставах; нижний - рефлекторноесгибаниепротивоположнойногиприприжатииодногоизбедеркживоту), которыеуказываютнапрогресеированиеиостротупроцесса. Однакоследуетобратитьвнимание, чтоудетейраннеговозрастасимптомКернигаможетбытьнепостоянным, аналичиеголовнойболиопределяетсяпокосвеннымпризнакам ("немотивированный" монотонныйкрик, крутитголовойпоподушке, вскрикивает).

Почтиувсехдетейнаблюдаютсясимптомынарушениячерепно-мозговойиннервацииспоражениемфункцииглазодвигательного (III пара), отводящего (VI пара), лицевогонервов (VII пара), проявляющиесяптозомверхнеговека, расширениемзрачканасторонепоражения, анизокорией, косоглазием, сглаженностьюноеогубнойскладки, девиациейязыкавздоровуюсторону.Увсехпациентовотмечаетсярасстройствосухожильныхрефлексов. Довольнобыстроугасаютбрюшнойикремастерныйрефлексы.

Отсутствиелеченияипрогресеированиезаболеванияприводяткпереходувоспалениясмозговыхоболочекнавеществомозга - возникаетменингоэнцефалит. Ксимптомамраздражениямозговыхоболочекприсоединяетсяпоражениеблуждающегонерва, дыхательногоисосудодвигательныхцентров.

Приболееглубокомобследованииребенкапомимонапряженияродничка, определяетсярасхождениешвовчерепаипальцевидныевдавлеииянакраниограмме, застойныедискизрительныхнервов.

Ребенокнаходитсявбессознательномсостоянии. Отмечаютсясудороги. брадикардиясменяетсятахикардией, развиваетсядыханиепотипуЧейи- Стокса.

Возможнопоявлениегипертермиидо 41°Силипадениетемпературыниженормальныхпоказателей. Появляютсярасстройствачувствительности, парезыипараличицентральногогепеза. Длядетейраннеговозрастахарактернотакжеразвитиегиперкинезов. Больнойумираетпринарастаниисимптомовпараличадыхательногоисосудодвигательногоцентров.

Решающимиокончательнымкритериемвпостановкедиагнозатуберкулезногоменингитаявляетсянаиболеераннееисследованиеипостоянноединамическоенаблюдениезаизменениямивспинномозговойжидкости:

Изменениявликворсможнообнаружитьужевпервомпериодезаболевания. Ликворпрозрачен, слегкаопалесцирует, вытекаетподдавлениемчастымикаплямиилиструей. Количествобелкаповышаетсядо 0.4- ¹.5 З^л, характеренумеренныйцитозот 150 до 500 в 1 мм. Клеточныйсоставвначалесмешанного - нейтрофильно-лимфоцигарногохарактера, вдальнейшемпреимущественнолимфоцитарный.

Типичнымдлятуберкулезногоменингитаявляетсявыпадениенежнойфибриновойпленки ("дымокотдорогойсигары") впробиркечерез 12-24 часастоянияликвораиисчезновенииеепослевстряхивания. Довольночасто "паутинку", состоящуюизнитейфибрина, можноувидетьтольковпроходящемсветенатемномфоне.

Оченьважноезначениеимеетснижениесодержанияуровнясахараихлоридоввспинномозговойжидкости, причемстепеньсниженияэтихпоказателейсоответствуеттяжеститеченияменингита.

Вострыйпериодменингитауровеньобщегобелкаповышен, содержаниеальбуминовснижено, количествоглобулиновувеличивается, преимущественнозасчетнарастанияальфа-2-глобулиновивменьшейстепени - гамма-глобулинов. Нормализациябиохимическихпоказателейпроисходитвместесисчезновениемклиническихпроявленийинормализациейпоказателейликвора.

Приподозрениинатуберкулезмозговыхоболочекудетейраннеговозрастапоказанорентгенологическоеобследованиеоргановгруднойклетки, прикоторомчастовыявляютсяизменениятуберкулезногохарактера.

Наиболеечастовстречаетсяпоражениявнутригрудныхлимфатическихузловпреимущественнособеихсторон, милиарныйтуберкулезлегкихидругихорганов, возможноразвитиебронхолегочныхпоражений. Принеобходимостипоказанопроведениебольнымменингитомкомпьютернойтомографииголовногомозга.

Лечение:

21

I

(Шо

Основныепринципылечения:

• комплексность - применениенеменее 4-5-ипротивотуберкулезныхпрепаратоводновременно;

комбинированносгь - сочетаниеэтиотропнойтерапииссимптоматической, патогенетической;

непрерывность;

• длительность (14 месяцевиболее).

Дети, больныетуберкулезнымменингитом, должныполучатьлечениевспециализированномпротивотуберкулезномстационаре, врачами-фтизиатрами.

Всхемелеченияоднимизосновныхпротивотуберкулезныхпрепаратовявляется, изониазид. Длясозданиявсгшномозговойжидкостивысокойконцентрацииэтогопрепаратадетямраннеговозрастаегоназначаютввысокихдозировках.

Широкоприменяетсястрептомицинвтечениепервых 2-3 месяцев. Учитываябыстроеповышениеуровнятрансаминазудетейвраннемвозрасте, рифампициниспользуетсятольковректальныхсвечахиподпостояннымконтролемзафункциейпечени. Приотсутствиипризнаковпоражениязрительногонерваприменяетсяэтамбутол. Применениепиразинамидавозможнотолькоперорально.

Удетейраннеговозраста, учитываявыраженностьэкссудативныхпроявленийивозможностьразвитиягидроцефалии, рекомендуетсяприменениепреднизолонавтечение 1,5-2 месяцев.

Общаядлительностькурсалечениядетейраннеговозрастатуберкулезнымменингитом, какправило, составляет 14 иболеемесяцев.