64. Иммунологическая несовместимость между матерью и плодом.

Определение

Изоиммунизация – это синтез анитетл в организме матери в ответ на внедрение в ее кровяное русло плодовых эритроцитарных антигенов, наследуемых плодом от отца, или чужеродных АГ при гемотрансфузии. Степень иммунизации зависит от силы АГ и количества образовавшихся АТ.

Гемолитическая болезнь плода (ГБП) – это патологическое состояние плода, вызванное гемолизом эритроцитов, анемией, желтухой и увеличением эритробластов в крови.

Этиология

Изоиммунизация развивается в ответ на плодово-материнское кровотечение, при котором в кровяное русло матери попадает достаточное количество фетальных эритроцитов, или в ответ на переливание крови, несовместимой по данному АГ. Минимальный объем крови, способный вызвать D-изоиммунизацию = 0,1 мл.

Патогенез

Эритроциты, с чужеродными АГ на своей поверхности, попадают в кровоток матери при предыдущей беременности и родах (обычно в III периоде родов) или, при данной беременности. Трансплацентарный переход АТ в кровяное русло плода приводит к гемолизу эритроцитов плода, анемии и гипербилирубинемии. У плода наблюдается водянка – асцит, гидроторакс, гепатоспленомегалия, выраженный экстрамедуллярный эритропоэз, большое количество эритробластов, гипертрофия миокарда. В косном мозге полицитемия. Характерный вид плаценты: выраженный отек, увеличение размеров. В ворсинах хориона - отек, стромальная гиперплазия, увеличение числа капилляров.

Анти-D (Rh) иммунизация - наиболее частая причина ГБП.

Благодаря широкому применению D Ig в целях профилактики, частота D-сенсибилизации значительно снизилась.

Клиника и диагностика

Анамнез: мертворождение в сочетании с водянкой плода или рождение живого плода с признаками водянки требует проведения соответствующего иммунологического обследования при данной беременности.

Причины неадекватной анти Rh-профилактики при предыдущей беременности: несвоевременное назначение D Ig, неправильная доза, отказ женщины от иммуноглобулинопрофилактики, неправильное определение резус-фактора.

При физикальном исследовании - несоответствие высоты дна матки сроку беременности из-за многоводия.

При УЗИ можно выявить маркеры: утолщение плаценты до > 50 мм при умеренной или тяжелой форме ГБП, структура плаценты - гомогенная; многоводие (индекс амниотической жидкости (ИАЖ) > 24) при легкой и умеренной форме ГБП нехарактерно, сочетание многоводия и водянки - неблагоприятный прогноз;гидроперикард - один из самых ранних признаков ГБП; увеличение размеров сердца при тяжелой форме ГБП (кардиомегалия), асцит плода, гепатоспленомегалия, отек подкожно-жировой клетчатки головки плода.

При исследовании околоплодных вод – билирубин в околоплодной среди и оболочках.

Основной метод – пренатальное определение группы крови и скрининг на АТ, способные вызвать ГБП. Затем следует определить группу крови и Rh принадлежность у мужа (полового партнера), а также, по возможности, его генотип (гетеро-, гомозиготность).    

ГБП (водянка плода) дифференцируют с неиммунная водянка плода (НИВП), которая развивается из-за хромосомных аномалий плода и имеет множественные пороки развития плода (чаще всего пороки сердца).

Лечение и тактика

У беременной с не осложненным акушерским анамнезом и титром АТ > 1:16, показан амниоцентез с последующей спектрофотометрией. Если выявлена тяжелая форма ГБП то показано досрочное родоразрешение.

У пациентки с отягощенным акушерским анамнезом или титром АТ > 1:16 в сроке до 26 недель - требуется УЗИ. Для решения вопроса о дальнейшем ведении беременности - консультация перинатолога. При выявлении тяжелого поражения плода показан кордоцентез для определения Ht и антигенного статуса плода, особенно, если отец гетерозиготен по данному АГ. При выявлении анемии может быть проведена внутриматочная интраваскулярная гемотрансфузия плоду уже при первичном кордоцентезе. При выраженной анемии, выявленной во II и III триместрах беременности, показана внутриматочная гемотрансфузия.

Профилактика

Выделение группы риска беременных по изоиммунизации. Активная анти-D-профилактика. Пренатальная диагностика АВО и резус-фактора. У беременных скрининговое исследование на АТ повторяют в 28 недель беременности. Беременным с отрицательным тестом на АТ в 28 недель показано плановое назначение D Ig.

После абортов (искусственных и самопроизвольных) и внематочной беременности – доза D Ig до 13 недель составляет 50 мг, а при более поздних сроках - 300 мг.

Биопсия ворсин хориона – показание для введения 50 мг D Ig.

Амниоцентез также может стать причиной D-сенсибилизации, поэтому применяют стандартную дозу D Ig (300 мг

При рождении Rh(+) ребенка в первые 21 день от введения D Ig у родильницы следует провести непрямую реакцию Кумбса. Положительный тест говорит о достаточном количестве АТ в кровеносном русле. Если тест отрицательный и следует вводить дополнительную дозу D Ig.

При кордоцентезе у D(-) несенсибилизированной беременной следует определить Rh принадлежность плода. Если плод D(+) или определить Rh принадлежность не удалось, матери вводят 300 мг D Ig.

При маточном кровотечении у D(-) несенсибилизированной беременной необходимо введение D Ig.

Самая частая причина D-изоиммунизации являются сами роды. При рождении D(+) или D^U(+) плода у D(-) несенсибилизированной женщины требуется назначение D Ig.