Литература

Fairbairn, W. (1952). An object-relations theory of the personality. New York: Basic Books.

Scharff, D.E. and Scharff, J.S. (1987). Object Relations Family Therapy. Northvale, NJ: Jason Aronson.

Контрперенос в условиях проведения психодинамической семейной психотерапии с участием детей

Сьюзен Шолфилд-МакНаб

Сьюзен Шолфилд-МакНаб, д-р философии, сотрудник Бостонского института психотерапии.

«Вы видите перед собой нечто, размером и очертаниями напоминающее вашу собственную жизнь».

Джон Бергер

Искусство видения

Эмоции являются теми реакциями, которые связывают наш внутренний мир с внешним. Контрперенос глубоко укоренен в наших эмоциях и часто проявляет себя в форме аффективных переживаний. Каждая новая ситуация, в которую мы попадаем, окрашена эмоциональными ассоциациями, связанными с ранними значимыми взаимоотношениями. Контрперенос часто изображается как негативный феномен, в котором эти эмоциональные ассоциации на прошлые взаимоотношения служат помехой для существующих в настоящий момент психотерапевтических отношений.

Вместе с тем, реакции контрпереноса могут предложить семейному психотерапевту нечто большее, чем просто искаженное восприятие. Контрперенос также является той основой, благодаря которой возможно эмпатическое понимание семей, с которыми мы работаем. Те психотерапевтические интервенции, которые мы осуществляем, частично управляются нашими эмоциональными реакциями на сложные переплетения между прошлым и настоящим, а также нашими ассоциациями на события из личной жизни, перемешанные с материалом, полученным от семей пациентов. Все эти переживания являются обязательным элементом профессионального обучения клиническому мышлению. Отказавшись или исключив информацию, полученную благодаря контрпереносным реакциям, мы, тем самым, излишне ограничиваем доступный нам набор инструментов, необходимый в сложной задаче слушать и находить смысл в потоке семейных сообщений.

Понятие контрпереноса можно определить как совокупность реакций психотерапевта на стимулы, представленные семьей пациента. Эти реакции появляются, благодаря воскрешению в памяти психотерапевта тех или иных событий из его личной истории или текущей жизненной ситуации, а также возникают в ответ на мощный эмоциональный заряд со стороны семьи пациента (независимо от личной истории психотерапевта), или же представляют собой сочетание всего вышеперечисленного (MacNab, 1987). Семейная система является источником ярких эмоциональных состояний, которые могут передаваться при помощи слов или невербально, вызывая тот или иной эмоциональный резонанс у психотерапевта.

“Сигналы о существующем в семье напряжении неизбежно смешиваются с похожим напряжением психотерапевта, … который использует свой личный опыт, чтобы сделать весь процесс более осознанным и обеспечить новое понимание данной проблемы. Конечно, некоторые темы вызывают у психотерапевта большие затруднения, чем другие” (Scharff, 1987).

Работая с семьями, психотерапевт встречается с детьми и со взрослыми, чей возрастной состав колеблется от младенчества, до глубокой старости. Внимательное отношение к феномену контрпереноса обеспечивает психотерапевта информацией, которая способна помочь ему в поиске ответов на важные клинические вопросы. Как психотерапевту удается понять все многообразие собственных реакций на такую разнородную группу, включающую детей, которые предпочитают взаимодействовать скорее через рисунок или другие формы игры, чем при помощи слов? Что помогает ему разбираться и находить смысл в детской игре, которая часто вызывает потоки воспоминаний у тех, кто за ней наблюдает? В отношениях между взрослым (психотерапевтом) и ребенком отражаются различия в уровне и потенциале развития каждого из них.

Какие чувства пробуждают эти различия, сострадания или неловкости? Как удается психотерапевту систематизировать те многочисленные ассоциации, которые связаны с его профессиональными знаниями о детском и семейном развитии, его собственным детским опытом и обстоятельствами его сегодняшней жизни, чтобы приоткрыть истинный смысл семейных посланий? Что помогает психотерапевту разобраться в этих хитросплетениях, чтобы услышать и понять всю семейную систему целиком? Что можно сказать об интрапсихических, межличностных и социокультурных аспектах эмоциональных реакций и на каком уровне сознания они происходят?

Поскольку реакции контрпереноса на семьи с детьми берут свое начало во множестве различных источников, психотерапевту необходимо упорядочить свое взаимодействие с семьей, в особенности те его аспекты, или измерения, которые участвуют в формировании этих реакций. Следующее утверждение из книги “Маленькие дети в семейной психотерапии” указывает на некоторые из этих важнейших контрпереносных реакций:

“В конце концов, будучи взрослым и следуя логике собственного развития, психотерапевт вынужден отречься от мира своего детства, с той или иной степенью сожаления; поэтому не следует недооценивать ту опасность, которую представляет для взрослого психотерапевта погружение в детские чувства и переживания, пробудившиеся в нем, благодаря участию маленьких детей в семейной психотерапии” (Zilbach, 1986).

Комплексная модель контрпереноса в психодинамической семейной психотерапии должна содержать следующие измерения: интрапсихические, межличностные и социокультурные реакции; имеющие отношение к трем временным периодам – детству психотерапевта (в его родительской семье), обстоятельствам его взрослой жизни (от взаимоотношений в семье до профессионального обучения), а также событиям психотерапевтической сессии, включая вопросы границ (такие как оплата, расписание, конфиденциальность); и, наконец, уровень сознания, на котором проявляются эти реакции из различных областей его жизни, а именно, сознательное, предсознательное и подсознательное.

Благодаря изучению феномена контрпереноса, реакции психотерапевта могут быть смоделированы таким образом, чтобы превратить их в удобный инструмент постижения, охватывающий не только тревожные аспекты жизни семейной системы, но и источники самой тревоги. Эмоциональный отклик психотерапевта на присутствие детей позволяет ему сопереживать им, а также понять, как формируется их отношение к своим родителям, в качестве ответной реакции на отношение с их стороны. Реакции психотерапевтического контрпереноса создают основу для понимания каждого из членов семьи и всей семьи в целом. Пренебрежение контрпереносом, этим вездесущим элементом любого психотерапевтического взаимодействия, означает прекращение поиска смысла в сложно сконструированных семейных посланиях.

Контрперенос в семейной психотерапии с участием детей представляет собой реакцию на особенно широкий диапазон стимулов. Например, поведение ребенка, идентифицированного пациента, может потребовать от психотерапевта тщательного изучения своих сознательных и подсознательных контрпереносных реакций для того, чтобы по-настоящему понять, что переживает семья, воспитывая этого ребенка.

Диагностическая сессия с семьей Морганов началась на час позже того, как семья приехала, вследствие ошибки планирования то ли по вине семьи, то ли секретаря клиники. Восьмилетняя Марта, старшая из двух приемных детей, проходила обследование в местной психиатрической клинике по направлению своей школы. Морганы были высокообразованной и хорошо известной семьей в своем округе. В ходе этого первоначального интервью Марта сломала лежащий на столе стэплер, а затем бегала по кабинету, не слушая вопросов психотерапевта, и всячески избегая ее попыток вступить с ней в вербальный контакт. Тем временем, ее родители и младший брат, шести лет, спокойно сидели все вместе на одном диване.

Психотерапевт заметила, что смущена своей неудачей в установлении словесного контакта с ребенком, и что ей не удается сосредоточить свое внимание ни на значении детского поведения, ни на активном вовлечении остальных членов семьи. После окончания сессии, психотерапевт вспомнила один инцидент из своего детства, когда ей, маленькой девочке, устроили выговор за рождественским обедом перед лицом всей семьи и близких друзей за то, что она недостаточно присматривала за своим младшим братом, чье разрушительное поведение раздражало ее мать и отца. Этот контрперенос, в виде замешательства, связанного с публичной выволочкой и сильным стремлением семьи к большему контролю за поведением, очевидно, был спровоцирован половым и возрастным составом семьи Морганов. Это воспоминание помогло ей понять значение поведения Марты в их семье.

Резко контрастирующее поведение детей в семье Морганов, а также смятение, гнев и беспомощность, представленные в контрпереносной реакции психотерапевта на поведение Марты, явились важными ключевыми пунктами в решении семейной дилеммы. Кроме того, публичный характер родительских встреч со школьным персоналом, а также длительный период ожидания в переполненной приемной центра, невольно затрагивали социокультурные темы (неважно, у семьи или у психотерапевта, которая испытывала беспокойство всвязи с тем, что семью, принадлежащую к верхушке среднего класса, видели в клинике, традиционно обслуживающей рабочих и клиентов из низшего класса), а также вопросы границ психотерапевтической сессии, такие как конфиденциальность и согласование расписания.

Каждый из этих эпизодов пробудил в психотерапевте неприятные реакции контрпереноса, вначале принятые за ее собственные профессиональные тревоги по поводу границ психотерапии, а также извиняющуюся неловкость, вызванную пребыванием семьи в хаосе приемной, где им пришлось ожидать своей очереди среди клиентов системы социального обеспечения. Эти контрпереносные реакции сигнализировали психотерапевту о необходимости принять во внимание как ее скрытую чрезмерную идентификацию с этой семьей, придающей большое значение социальному статусу, так и ее реальные профессиональные опасения.

Без подобного рода исследования реакций контрпереноса, связанного с концептуальным пониманием сути этого феномена, психотерапевту будет сложнее распознать и вырваться из-под проекций на него со стороны семьи. Готовность психотерапевта максимально честно разбираться со сложными темами из ее детства, ее настоящим опытом семейной жизни и ее профессиональными опасениями, в сочетании с ее эмоциональными переживаниями, создали условия для психотерапевтических изменений. Эти переживания не относятся к числу тех, о которых психотерапевты обычно охотно говорят с семьями. Так, например, в этом случае психотерапевт решила, что ее собственной повышенной осведомленности в этих вопросах будет вполне достаточно, чтобы помочь ей яснее услышать опасения со стороны семьи. Способность психотерапевта понять свои контрпереносные реакции на детей с помощью таких инструментов, как ассоциации, воспоминания, самопознание и супервизия, способствует развитию эмпатии и пониманию семьи в целом, как и того напряжения, которое ей приходится выносить.

Общение между психотерапевтом и семьей, а также контрпереносные реакции психотерапевта имеют в своей основе механизм проективной идентификации. Проективная идентификация представляет собой такой интрапсихический и межличностный феномен, в котором создатель проекции бессознательно представляет, что какой-то определенный нежелательный аспект его самого в настоящий момент принадлежит другой личности. Создатель проекции оказывает давление на ее получателя с тем, чтобы тот действовал так, как будто бы он реально обладает этим аспектом. Получатель затем обрабатывает проекцию, в соответствии с особенностями своего характера, и действует согласно правилам поведения и точкой зрения, предписанными спроецированным материалом. Степень трансформации данного материала зависит от целостности границ его эго, и характера взаимоотношений между создателем проекции и ее получателем.

В психодинамической семейной психотерапии, психотерапевт позволяет себе стать получателем семейных проекций, чтобы установить над ними контроль и преобразовать в более регулируемые вторичные процессы, которые затем вновь могут быть усвоены семьей. В этом случае аспекты, принадлежащие им самим, переживаются семьей на более осознанном, принимающем и зрелом уровне. Распознавание и принятие психотерапевтом спроецированных на него нежелательных аспектов семейных переживаний представляет собой трудоемкую, но необходимую часть психотерапевтического процесса. Чтобы обнаружить первопричину своих неожиданных реакций, от психотерапевта требуется понимание истории жизни семьи, своей собственной истории и осознанного или неосознанного взаимодействия между ними. Огден дает следующее описание проективной идентификации:

“… создатель проекции [здесь имеются ввиду члены семьи пациента] обладает первичной неосознанной фантазией о своем избавлении от ненужных ему аспектов собственного Я: размещая эти нежелательные части в другой личности; а в конце концов, вновь обретая измененную версию того, что ранее было из него вытеснено” (Ogden, 1982).

Исследование этого чрезвычайно сложного психологического феномена играет центральную роль в понимании психотерапевтом семейных проблем. Проективная идентификация происходит между членами семьи, а также между ними и психотерапевтом. Мотивацией для подобного соглашения между взрослыми и детьми может послужить детский

“… страх потери объекта, который может возникать в том случае, если ребенок пытается действовать вне рамок родительской защиты. … [Ребенок] проходит по тонкой линии между стремлением к своей автономной идентичности и выполнением условий получения … родительской защиты” (Zinner, 1972).

Наблюдение тайных соглашений между родителями и детьми, а также тех тревог, для отражения которых они заключались, является еще одним фактором, подталкивающим психотерапевта к изучению своих контрпереносных реакций. Поскольку проективная идентификация между родителями и детьми часто связана с болью, наблюдающий ее психотерапевт может испытывать сильные эмоциональные переживания. Способность выносить и исследовать эти взаимодействия является совершенно необходимой, чтобы вобрать в себя, переработать и вернуть им проективную идентификацию, которая является важным лечебным фактором в психоаналитической семейной психотерапии.

В любом психотерапевтическом подходе наиболее трудной задачей признается обнаружение бессознательных реакций и доведение их до сознания. Семья обладает мощной объединенной энергией, участвующей в формировании переносных состояний и сопротивления психотерапевтическим интервенциям. Семья пациента, заранее отдавая предпочтение тому или иному способу решения проблемы, с которой она столкнулась, добавляет свое сопротивление к тем защитным реакциям психотерапевта, которые связаны у него с данной темой. Психотерапевту необходимо провести анализ всех сознательных, предсознательных и бессознательных элементов коммуникации между собой и семьей.

После нескольких месяцев успешных занятий игровой психотерапией с замкнутой и неспособной к обучению маленькой девочкой Шерри, шести лет, психотерапевт решила провести несколько семейных сессий. Причиной, заставившей психотерапевта пойти на такой шаг, послужило очевидное нежелание матери признавать успехи своей дочери, причем до такой степени, что она приняла решение о помещении девочки в специальную клинику, расположенную в другом штате. Накануне первой встречи с семьей, психотерапевт была не на шутку встревожена, поскольку сильно привязалась к ребенку (психотерапевт в детстве перенесла похожее, хотя менее выраженное, расстройство) и была уверена в том, что Шерри не нуждается в госпитализации. В течение всей первой семейной встречи мать ни разу не обратилась к дочери, общаясь исключительно с психотерапевтом.

Не без поддержки со стороны психотерапевта, мать постепенно все более эмоционально стала говорить о том разочаровании, каким стал для нее этот ребенок. Внезапно мать заявила: “Иногда, я просто ненавижу ее”. Психотерапевт бросила взгляд на девочку, чтобы оценить, насколько она понимает слова матери. Не получив ясного ответа, психотерапевт решила помочь матери и дочери разобраться с этим отвергаемым переживанием, попросив дочь повторить то, что она услышала, а затем обратившись к матери с просьбой подтвердить сказанное. В течение всего этого разговора психотерапевта трясла сильная дрожь. Вместе с тем, проживание этих чувств в ходе последующих семейных встреч привело к усилению привязанности между Шерри и ее матерью, а затем и остальными членами семьи. Девочка смогла закрепить и расширить свой успех, а мать стала проявлять гораздо больший интерес к ее развитию и больше не поднимала разговор о госпитализации.

В этом примере, психотерапевту хватило смелости последовать за переживанием матери, благодаря пониманию своей идентификации с Шерри, а также резко отрицательному отношению к госпитализации. Она ощущала, что мать Шерри, также, как когда-то ее собственную мать, беспокоила возможность разоблачения той бессознательной злости и разочарования, которые были связаны у нее с состоянием дочери. Признание материнской и своей собственной озабоченности стало для психотерапевта ключевым моментом в выходе из тупика. Семья смогла принять на себя ответственность за ребенка только после осознания невыраженных прежде чувств, связанных с проблемами Шерри. Этот процесс начался с внимательного отношения психотерапевта к своим собственным контрпереносным реакциям, включая личные и профессиональные ценности и убеждение относительно недопустимости проживания ребенка вне дома.

Идентификация с ребенком или детьми в семейной психотерапии является основным источником формирования контрпереноса. Желанию защитить ребенка, а заодно и самого себя от боли, практически невозможно сопротивляться. Это может заставить психотерапевта изменить модальность своей работы и, например, сделать преждевременный вывод, что семья недостаточно мотивирована на психотерапию; вывести детей из участия в текущей сессии, или же, как чуть было не произошло в приведенном выше примере, избежать реальной эмоциональной работы в ходе сессии. В этом примере, психотерапевт ясно представила, насколько глубоким будет переживание отвержения у Шерри, если ее мать осуществит свой план и отправит ее в клинику.

Психотерапевт вспомнила, каким образом ее отвергала мать, зачастую отрицая сам факт существования проблемы, а также непризнаваемый ею страх и ярость, которые стояли за этим отрицанием. Гнев, который смогла выразить мать Шерри, имел то же происхождение, что и гнев в семье психотерапевта, как впрочем и последующее стремление отвергнуть это болезненное переживание или отрицать само его существование. Это понимание позволило уменьшить психотерапевту собственную тревогу и помогло ей поддержать семью в более открытом выражении прежде неприемлемых для нее переживаний. Первым шагом матери в направлении разрешения своей амбивалентности по поводу воспитания дочери в домашних условиях стало выражение ее чувств разочарования и ненависти, в первую очередь, к психотерапевту, а затем и к ребенку. Начиная с той сессии, мать по-настоящему включилась в решение проблем своего ребенка.

Таким образом, процесс идентификации источников контрпереносных реакций включает в себя анализ трех измерений: 1) Времени – детство психотерапевта, опыт его взрослой жизни (включая профессиональное обучение), а также ситуация “здесь и сейчас” на психотерапевтической сессии; 2) Уровня сообщения – интрапсихические, межличностные и социокультурные реакции; и 3) Уровня сознания – подсознательный, предсознательный и сознательный. Эти три измерения описывают целый ряд психологических феноменов, которые можно обнаружить среди контрпереносных реакций при проведении семейной психотерапии. Каждое измерение содержит в себе элементы, которые могут быть затронуты в процессе работы с семьями, у которых есть дети. Эта трехмерная модель предлагает средства для упорядочивания всех реакций психотерапевта и выделения среди них наиболее значительных. Три измерения феномена контрпереноса можно описать следующим образом:

(1) Это измерение описывает, какие временные аспекты переживаний психотерапевта оказались затронуты. Относятся ли ее реакции в большей мере к текущим профессиональным вопросам или же к ее детскому опыту? Например, при анализе перехода от детской психотерапии к семейной, описанном во втором примере, уместен вопрос, хватило ли психотерапевту профессионального опыта и образования, чтобы она могла уверенно себя чувствовать, относительно своего клинического заключения и своей квалификации, как семейного психотерапевта? Являются ли условия работы подходящими для проведения семейной психотерапии? Или например, относятся ли описываемые переживания психотерапевта к более отдаленному прошлому, в том числе, к событиям в ее родительской семье? Это наиболее часто обсуждаемый источник контрпереносных реакций, по которому трудно добиться полной ясности. Нет никаких сомнений в том, что воспоминания о своей родительской семье могут содержать немало травматических переживаний, способных раз за разом нарушать работу психотерапевта, когда она приближается к больным для себя темам. Тем не менее, если через осознание сделать эти темы приемлемыми (самостоятельно или благодаря супервизии и/или психотерапии), они также могут стать богатым источником познания тех семей, которые обратились за психотерапевтической помощью.

(2) Внутренний и внешний миры психотерапевта можно расположить вдоль континуума интрапсихических, межличностных и социокультурных ценностей и убеждений. Например, вопросы классовой принадлежности, возникшие в эпизоде с семьей Морганов, помогают психотерапевту лучше разобраться в собственных переживаниях и ценностях, а кроме того, подчеркивают актуальные проблемы этой семьи.

(3) Уровень сознания, на котором возникают реакции контрпереноса, имеет решающее значение для тщательного исследования этого феномена и в особенности важен при анализе проективных идентификаций. Если психотерапевту удается творчески исследовать информацию, содержащуюся в ее тревогах и фантазиях, попутно отмечая обилие вытесненного материала, который при этом затрагивается, она может использовать это новое понимание своих бессознательных реакций, чтобы лучше услышать семью и понять, почему у нее возникла именно эта реакция на то или иное послание с их стороны.

Каждое из этих трех измерений формирует континуум: от далекого прошлого к настоящему; от интрапсихического к социокультурному; и от бессознательного к сознательному. Понимание места своих контрпереносных реакций на каждом из этих континуумов, помогает психотерапевту быть отзывчивым к очаровательным детским посланиям, вносящим существенный творческий заряд в семейную психотерапию.