Литература

Ackerman, N. W. (1966). Treating the troubled family. New York: Basic Books.

Bloch, D. A. (1976). Are young children necessary in family therapy? In P.Guerin (Ed.), Family therapy (pp. 168-181). New York: Gardner Press.

Bowen, M. (1978). Family therapy in clinical practice. New York: Jason Aronson.

Boszormenyi-Nagy, I. & Spark, G. M. (1973). Invisible loyalties: Reciprocity in intergenerational family therapy. New York: Harper & Row.

Burns, R. C. & Kaufman, S. H. (1972). Actions, styles and symbols in Kinetic Family Drawings (K-F-D). New York: Brunner/Mazel.

Chasin, R. (1981). Involving latency and preschool children in family therapy. In A. Gurman (Ed.), Questions and answers in the practice of family therapy (pp. 32-35). New York: Brunner/Mazel.

Chasin, R., Roth, S., & Bograd, M. (1989). Action methods in systemic therapy: Dramatizing ideal futures and reformed pasts with couples. Family Process, in press.

Chasin, R. & White, T. (1989). The child in family therapy: Guidelines for active engagement across the age span. In L. Combrinck-Graham (Ed.), Children in Family Contexts (pp. 5-25). New York: Guilford Press.

Forehand, R. (1977). Child non-compliance to parental requests: Behavioral analysis and treatment. In M. Hersen, R. M. Eisler & P. M. Miller (Eds.), Progress in behavior modification (vol. 5, pp. 111-143). New York: Academic Press.

Framo, J. L. (1976). Family of origin as a therapeutic resource for adults in marital and family therapy: You can and should go home again. Family Process, 15, 193-210.

Keith, D. V. (1986). Are children necessary in family therapy? In L. Combrinck-Graham (Ed.), Treating young children in family therapy (pp. 1-10). Rockville, MD: Aspen Publishers, Inc.

Lee, R. (1986). The family therapy trainer as coaching double. Journal of Group Psychotherapy, Psychodrama and Sociometry, 39 (2), 52-57.

Minuchin, S. (1974). Families and family therapy. Cambridge, MA: Harvard University Press.

Neill, J. R. & Kniskern, D. P. (1982). From psyche to system: The evolving therapy of Carl Whitaker. New York: Guilford Press.

Palazzoli, M. S., Boscolo, L., Cecchin, S., & Prata, G. (1978). Paradox and counterparadox. New York: Jason Aronson.

Tomm, K. M. (1987). Interventive interviewing: Part II. Reflexive questioning as a means to enable self-healing. Family Process, 26 (2), 167-183.

Villeneuve, C. (1979). The specific participation of the child in family therapy. Journal of the American Academy of Child Psychiatry, 18 (1), 44-53.

Zilbach, J. J. (1986). Young children in family therapy. New York: Brunner/Mazel.

Zilbach, J. J., Bergel, E., & Gass, C. (1972). Role of the young child in family therapy. In C. J. Sager & H. S. Kaplan (Eds.), Progress in group and family therapy (pp. 385-399). New York: Brunner/Mazel.

Пограничный синдром у детей с точки зрения системного семейного подхода

Ли Комбринк-Грэхэм

Ли Комбринк-Грэхэм, доктор медицины, директор Института ювенильных исследований, заведующая кафедрой детской и подростковой психиатрии медицинского факультета Университета штата Иллинойс.

Введение

Пограничный синдром, как и его более именитый родственник, пограничное личностное расстройство, создают для врачей немало диагностических проблем, с момента создания в 1950-х годах классификации пограничных расстройств (Shapiro, 1983). Первоначально, данная категория была введена для обозначения большой группы расстройств, не подпадающих под критерии психотических или невротических. Однако, по мере накопления информации, описывающей данную группу пациентов, все больший интерес стали представлять структура и динамика индивидуальных психических процессов, скрывающихся под этим диагнозом. И хотя изначально, под термином «пограничный» подразумевалась область, лежащая на границе между хорошо очерченными нозологическими единицами, с подробно описанной феноменологией, сегодня он скорее представляет собой психодинамический конструкт для объяснения таких феноменов, как импульсивность, аффективные приступы и неустойчивые эмоциональные состояния.

Теория семейных систем в большей мере сфокусирована на контекстуальных аспектах поведения, чем на интрапсихических процессах, что усложняет сложившееся в современной литературе понимание пограничных расстройств. При встрече с ребенком, которому поставлен подобный диагноз, семейному психотерапевту необходимо дать оценку его состояния в контексте общей семейной ситуации, причем эта переоценка касается не просто замены терминологии. В ее основе лежит принципиально другое понимание человеческого поведения.

Язык, синтаксис, эпистемология и проблема понимания поведения

Что, кроме акцента, отличает иностранца, говорящего по-английски, от носителя языка? Помимо незнания особенностей местного диалекта, его может выдать грамматика и синтаксическое строение предложения. Например, в немецком языке глаголы в конце предложения обычно ставят. Такая конструкция языка наверняка оказывает то или иное влияние на своеобразие мышления его носителей. Контекстуальный подход, важное направление семейной психотерапии, разработанное Иваном Бозормени-Наги, содержит в своей основе концепции доверия и преданности. Наги заметил, что эти концепции хорошо принимают в странах германской языковой группы, таких как Голландия, Германия и Швейцария, в то время, как в тех странах, где говорят на романских языках, они имели гораздо меньший успех. Во французском, испанском и итальянском языках эти слова имеют несколько иное значение, по сравнению с английским, датским или немецким.

Проводя сравнение между такими разными языковыми культурами, как язык племени индейцев Гопи и английский язык, на котором говорят англо-американцы, Делл (Dell, 1980a) наблюдал, что различные взгляды на мир, формируемые особенностями этих языков могут в результате привести к серьезному непониманию, если, допустим, семейный психотерапевт-гопи будет беседовать с ребенком белых родителей, англо-американцев. Для индейца-гопи, его язык, состоящий в основном из сказуемых и небольшого количества подлежащих, создает такой взгляд на мир, в основе которого лежат эволюционные представления и ожидание перемен. Язык англо-американцев, наполненный существительными, фокусируется на объектах и представлениях.

Делл обнаружил эти тонкие эпистемологические различия, исследуя вопросы этиологии и контекста в системных теориях шизофрении (Dell, 1980b). Он описывает ньютоно-картезианскую парадигму, характерную для традиционных моделей психологии, как “жестко детерминированный, причинно-следственный мир, в котором последствия любого набора событий могут быть заранее проанализированы и предсказаны, если только заранее известны количественные характеристики исследуемых объектов”. Альтернативная парадигма, “с ее понятием паттерна … ориентируется на образ, форму и отношения, [наблюдая] не сами объекты, но ту систему отношений, которая их соединяет”.

Нечто фундаментальнее слов и тех концепций, которые они представляют, лежит в основе различного описания и понимания проблем врачом-диагностом и системным семейным психотерапевтом.

Что такое детский пограничный синдром?

Современные представления о происхождении пограничных расстройств во многом берут свое начало в теории объектных отношений и естественной способности детей интернализировать объекты, в процессе строительства безопасного и надежного ощущения Я и не-Я. В наибольшей степени этот процесс зависит от качества взаимодействия между матерью и ребенком, “достаточно хорошей⁴” материнской заботы и ее способности обеспечить ребенку благоприятные условия, в которых он мог бы узнавать и классифицировать объекты окружающего мира (Winnicott, 1965).

Подобно многим другим синдромам у взрослых, истоки которых, как полагают, лежат в раннем детстве, пограничный синдром приобретает свои разнообразные, скорее даже, запутанные формы, еще в детском возрасте. Хотя описательные характеристики импульсивности, эмоциональных кризисов и неустойчивых взаимоотношений с реальностью одинаковы для любой возрастной категории, клиницисты расходятся во мнениях, относительно клинических особенностей, происхождения и прогноза пограничного синдрома у детей и у взрослых (Kestenbaum, 1983). В поисках консенсуса, Вела и соавторы (Vela, 1983) проанализировали все доступные им литературные источники, содержащие описание пограничного синдрома у детей, что позволило им выделить 6 характеристик этой группы растройств, которые представлены в Таблице I.

Результаты другого исследования (Pine, 1983) подчеркивают более динамичный характер синдрома у детей, что отражено в Таблице II.

Еще один способ понимания пограничной симптоматики у детей предложен в работе Чевика (Chethik, 1986), где обсуждаются особенности структуры дефекта. Его выводы приведены в Таблице III.

Таблица 1. Симптомы пограничных состояний у детей (приводится по Vela, 1983)

1. Нарушения межличностных взаимоотношений, характеризуемые:

• повышенной требовательностью и стремлением к контролю;

• избыточной общительностью или

• крайней замкнутостью и отстраненностью;

• чрезмерными вспышками любви или ненависти;

• преувеличенным копированием чужого поведения;

• изоляцией от сверстников и отсутствием друзей.

2. Нарушения чувства реальности, характеризуемые:

• фантазиями о всемогуществе, сопровождаемые соответствующим поведением;

• чрезмерным уходом в фантазирование;

• трудностями в разделении игры и реальности;

• параноидной идеацией;

• чрезмерным увлечением магическим мышлением.

3. Чрезмерная, повышенная тревожность, сопровождаемая:

• постоянными нарушеними нормальной жизнедеятельности ребенка;

• паническими состояниями;

• беспокойством по поводу целого ряда факторов или новых ситуаций;

• глубоким страхом разлуки.

4. Чрезмерно выраженное импульсивное поведение в ответ на незначительные раздражители, характеризуемое:

• повторяющимися вспышками гнева;

• потерей контроля, в том числе, уничтожением предметов;

• неуправляемостью, вследствие агрессивного поведения;

• потерей контакта с реальностью во время этих эпизодов;

• приступами, продолжительностью более часа;

• параноидной идеацией во время приступа.

5. Неврозоподобные симптомы, в том числе ритуальные действия, ипохондрия, навязчивости, множественные фобии и т.д.

6. неравномерное или искаженное развитие, характеризуемое:

• отклонением или неустойчивостью физиологических реакций;

• апатией, снижением апетита, вялой реакцией на человеческие контакты;

• стереотипными движениями, включающие раскачивание тела, щелчки пальцами, удары головой и т.д.;

• задержкой моторного или речевого развития.

Таблица II. Нозологические формы детского пограничного синдрома (приводится по Pine, 1983)

1. Колебания уровней организации эго, например, за периодом восприимчивости и хорошего контакта со своими мыслями и чувствами следует нарушение контакта, сопровождающееся изменением тона голоса, эмоциональной экспрессией и т.д.

2. Внутренняя дезорганизация в ответ на внешнее дезорганизующее влияние, отражает попытки детей справиться с хаотичным окружением внутренними силами.

3. Хронические отклонения эго, в том числе, паника, тревога, ненадежное присоединение к объекту, проблемы различения Я и объекта.

4. Незавершенная интернализация психоза.

5. Ограниченность эго, которое может оставаться в раннем адаптивном состоянии, что нарушает дальнейшее развитие.

Таблица III. Описание пограничных расстройств у детей (приводится по Chethik, 1986)

1. Дефекты инстинктов, характеризующиеся повышенной агрессивностью, нарушениями на стадии сепарации-индивидуации, а также проблемами формирования прегенитальной агрессии, которые связаны с соматическим заболеванием на первом году жизни.

2. Дефекты эго, характеризующиеся проблемами формирования защитных механизмов, чрезмерным использованием расщепления и таких примитивных защит, как проекция, обесценивание, идеализация и отрицание.

3. Дефекты объектных отношений, характеризующиеся потребительским отношением к объектам, трудностями в достижении устойчивого постоянства объектов, уход в воображаемую реальность, населенную всемогущими, покровительствующими и выполняющими желания объектами, восприятие себя, как объекта, и другие нарушения процесса конструктивной идентификации.

4. Дефекты развития, характеризующиеся незавершенным уходом со стадии нарциссизма и многочисленными дефектами объектных отношений, описанными выше.

Границы и барьеры

Когда мы говорим о слабости эго при пограничном синдроме, полезно представить его в виде структуры со своими границами, которые во внутрипсихическом пространстве отделяют эго от ид и суперэго, а снаружи играют роль разделительного барьера между я и не-я. Многие психотические и пограничные феномены получили в рамках этой модели свое объяснение. Говоря о психологических границах и барьерах, уместно вспомнить и о реальных заборах и ограждениях, стенах и дверях, которые структурируют пространство и выполняют разделительные функции.

Концепция границ является одной из важнейших в теории семейных систем. В структурном подходе под этим термином понимают пространство, разделяющее системы, подсистемы и отдельных индивидуумов. Кроме того, границы позволяют дифференцировать роли и функции внутри самой семейной системы. Таким образом, границы имеют отношение к понятиям близости и иерархии.

Исследуя семейные границы, Вуд (Wood, 1985) определил основные аспекты семейной близости и иерархии, что представлено в Таблице IV.

Чрезмерна близость получила свое исчерпывающее выражение в концепции спутанности, обозначающей высокую степень близости внутри семьи, слияние интересов отдельных индивидуумов и подсистем, а также запутанные иерархические функции.

В соответствии со схемой Вуда, поддержание “иерархии” является еще одной функцией семейных границ, обеспечивающих различия в статусе, ролях и задачах внутри семьи. Помимо обозначения чрезмерной близости, семейная спутанность ассоциируется с размытыми ролевыми функциями, слабой иерархией и коалициями между поколениями.

При прямом переводе концепции семейных границ на язык эго-психологии получится следующее: семейные границы являются способом регуляции взаимодействия между индивидуальными Я и миром объектов, причем этот процесс осуществляется как изнутри, так и снаружи. Данный подход отличается от обычной теории объектных отношений, с ее концепцией индивидуального развития, посредством дифференциации между Я и объектом, тем, что в нем процесс взаимодействия между индивидуальным Я и миром объектов непрерывно регулируется семейной системой. Тем самым, признается, что функция регуляции не является исключительной прерогативой отдельной эго-структуры, сформировавшейся в раннем детстве и функционирующей в неизменном виде на протяжении всей остальной жизни, но является, к тому же, развивающимся процессом. Таким образом, концепция границ, при переводе из реальности индивидуальной психической структуры в системный семейный контекст, приводит к совершенно неожиданным результатам, а все из-за различий в синтаксисе и эпистемологии.

Таблица IV. Семейные границы (приводится по Wood, 1986).

Близость

Продолжительность общения

Эмоциональное пространство

Личное пространство

Пространство для общения

Пространство для принятия решений

Иерархия

Воспитание

Контроль

Союзы

Коалиции

Сверстники

Система семьи и семейные системы

Семейные психотерапевты различаются в своих взглядах на ту или иную проблему, считая ее по преимуществу супружеской, семейной или же первично принадлежащей отдельному индивидууму, дисфункция которого была вызвана или поддерживается остальными членами семьи. Однако, системный семейный психотерапевт⁵ считает индивидуальную дисфункцию неотделимой от ее контекста, в котором главное место принадлежит семейному окружению. С системной точки зрения, такого диагноза, как пограничное личностное расстройство, просто не существует. Дело даже не в замене имени или системы классификации. Различия проявляются уже на уровне сбора информации, что приводит в дальнейшем к принципиально иным умозаключениям.

Внутри семейной психотерапии, между отдельными ее подходами, можно найти существенные различия. Некоторые из ее школ, ведут свою родословную напрямую от психоанализа. Их представители видят в семье источник информации о проблеме, возникшей у одного из ее членов, а также используют ее в роли посредника при проведении психокоррекции. Кроме того, тщательное изучение индивидуальных характеристик всех значимых членов семьи может установить наличие у них психопатологии, которая могла стать причиной появления симптоматики у идентифицированного пациента. Например, мать ребенка с пограничным синдромом может сама иметь пограничную патологию или находиться в глубокой депрессии. К сожалению, следствием такой концентрации на психопатологических проявлениях часто бывает недооценка ресурсов семьи и ее положительного потенциала.

Представители системного подхода в семейной терапии предлагают рассматривать поведение человека в контексте его взаимоотношений. Семья является для ребенка той самой экологической средой, в которой происходит его развитие и в чьих ресурсах он более всего нуждается. Поэтому изучение структуры семьи и механизмов ее регуляции является важной составной частью работы системного семейного психотерапевта, базирующейся на принципах общей теории систем и кибернетики. А залогом успешной психотерапии становится мобилизация ресурсов семейной системы в интересах всех ее членов.

Традиционная и семейная психотерапия: примеры из практики

Поскольку детский пограничный синдром представляет собой психоаналитическую конструкцию, она не может быть адекватно воспроизведена в терминах семейных систем. Ребенок, удовлетворяющий всем критериям пограничного синдрома в рамках индивидуального подхода, не выглядит таковым, с точки зрения теории систем. В качестве иллюстрации этого положения, мы прокомментируем два классических случая из литературы, представленные, как пограничные. Мы ограничимся здесь лишь кратким изложением обоих случаев, поскольку полное их описание доступно по первоисточникам; исключение коснется лишь информации о семье, которая приведена полностью. Дальнейшее внимание будет уделено диагностике, системным гипотезами и возможной стратегии семейной психотерапии.

“Велия” (Kestenbaum, 1983)

Родители Велии обратились за помощью, когда ей было 7 лет, по поводу школьной неуспеваемости и конфликтных взаимоотношений с учителями и сверстниками. Проблемы поведения включали также ложь, воровство, драки и прогулы уроков.

Велия родилась, когда ее матери было 16 лет, а отцу 17. Родители расстались и до 5 лет девочку воспитывали дедушка и бабушка со стороны матери. Мать Велии ушла из дома, когда ей было 15, ее отец был алкоголиком, а мать посещала группу помощи для жен алкоголиков. Когда Велии исполнилось 5 лет, ее мать снова вышла замуж и забрала девочку к себе (см. Рисунок 1). Ее трудности в адаптации проявились в виде вспышек гнева и эпизодов сомнамбулизма. Она испытывала также проблемы в отношениях с другими детьми.

Велии был назначен курс интенсивной индивидуальной психотерапии, который она проходила в течение двух лет с переменным успехом.

Моя гипотеза по поводу этой семьи состоит в следующем. Вероятно, Велия была очень привязана к своим дедушке и бабушке, а те, в свою очередь, к ней. Возможно также, что благодаря ее присутствию в их доме, дедушка перестал выпивать (что мне не раз приходилось наблюдать на практике). Скорее всего, дедушке и бабушке пришлось пережить острое чувство потери, когда внучка переехала жить в новую семью своей матери.

Есть все основания предполагать, что мать Велии осталась неопытной и неуверенной в себе женщиной, которой нелегко было обеспечить надежные и безопасные условия для развития такой ранимой девочки, какой была Велия. Она родилась недоношенной, с родовой травмой и до 18 месяцев носила ортопедические распорки, а в раннем возрасте перенесла бронхит. К тому же растерянность матери можно легко понять, если учесть, что всю свою предыдущую жизнь Велия прожила с дедушкой и бабушкой, к которым она осталась сильно привязана.

Должно быть, отчим девочки плохо себе представлял свою роль во взаимоотношениях со своей женой и ее ребенком от первого брака.

Таким образом, поведение девочки с одной стороны усиливает мамину неуверенность и растерянность отчима, а с другой доказывает ее преданность своим отношениям с дедушкой и бабушкой.

Исходя из этой гипотезы, в семейную психотерапию необходимо включить мать девочки и ее отчима, чтобы посмотреть, как они с ней справляются и играют. Поддерживая усилия родителей в вопросах воспитания девочки, психотерапевт вправе потребовать от них принятия согласованного решения относительно приемлемых границ ее поведения, а затем настоять на претворении его в жизнь хотя бы на протяжении этой встречи. И конечно, психотерапевту необходимо создать все условия для игры родителей и ребенка.

Желательно на одну из следующих встреч пригласить дедушку и бабушку, чтобы с одной стороны поддержать их право на взаимоотношения с внучкой, а с другой прояснить отличие их роли и положения от родительских.

По мере улучшения поведения Велии, все больший вес будет приобретать проблема ее школьной неуспеваемости, и здесь психотерапевту необходимо помочь родителям разобраться в имеющейся у них информации, а также в принятии решений по поводу ее образования. Возможно им потребуется помощь в налаживании контакта со школьным персоналом, в сотрудничестве с которым они могли бы внести больше ясности и стабильности в процесс обучения своей дочери.

Скорее всего этой семье предстоит пройти через нелегкий этап борьбы, в результате чего родители научатся устанавливать четкие и ясные правила поведения, позволяющие им справиться с воспитанием Велии, или же они примут решение отдать девочку дедушке и бабушке, оставив за собой право принятия важных решений по поводу ее здоровья, образования и жизнеобеспечения, составив что-то вроде соглашения о совместной опеке.

“Мэтью” (Chethik, 1986)

Мэтью исполнилось 10 лет, когда он был госпитализирован по причине своей чрезмерной замкнутости, а также импульсивных, неспровоцированных вспышек ярости.

Из его ранней истории известно, что на протяжении всего первого года жизни он плакал без видимой на то причины. Единственный способ его утешить состоял в том, чтобы постоянно катать его на семейном автомобиле. Он испытывал напряжение и дискомфорт даже на руках у своей матери. Позднее у него стали отмечаться вспышки гнева и неконтролируемое поведение, когда он отказывался обслуживать себя, настаивая, чтобы это делала его мать.

В статье не приводятся детали семейной истории, однако, из дальнейшего описания следует, что он имел обоих родителей. На генограмме изображены отец, мать, Мэтью и его маленькая сестра (см. Рисунок 2). Двойной круг подчеркивает замкнутый характер самого Мэтью и его отца. По словам мальчика, центральными фигурами в своей жизни он считает мать и маленькую сестру.

Немного сказано и о физическом состоянии Мэтью накануне госпитализации. Очевидно, эта информация показалась автору малозначительной для диагностики и лечения мальчика.

Мэтью ежедневно посещал психоаналитика в течение двух лет, как в больнице, так и по месту жительства. В курс лечения входили также домашние врачебные визиты, становившиеся все более частыми по мере приближения окончания терапии. В конце концов он был выписан и снова пошел в школу. Его высокая тревожность и страхи остались, кроме того, у него появились навязчивые защитные ритуалы.

Попытаемся на основе имеющейся информации построить системную гипотезу. Мэтью был первым ребенком в своей семье и, к несчастью, обладал очень сложным темпераментом. Его молодые родители не могли успокоить сына и часто конфликтовали по этому поводу. В конце концов их отношения переросли в отчужденность, отец стал большую часть времени проводить вне дома, предоставив матери самостоятельно заботиться о Мэтью, проблемы которого еще больше усились с рождением младшей сестры. Кэти почти не доставляла хлопот родителям, тем временем, мать все больше погружалась в заботы о сыне, стремясь оградить его от раздражения и разочарования отца.

Впервые Мэтью показали детскому психиатру в возрасте 5 лет. С тех пор его постоянно наблюдали специалисты, а со временем определили в специальную школу с психотерапевтической поддержкой. С его мамой беседовал социальный работник, но никто не разговаривал с его отцом. Мать чувствовала себя полностью ответственной за состояние Мэтью, поэтому она испытала большое облегчение, когда ему в возрасте 10 лет предложили госпитализацию.

Кэти хорошо развивалась и доставляла радость обоим родителям.

По нашему мнению, первую помощь семье мог оказать педиатр, наблюдавший этого сложного мальчика и проблемы его родителей. Педиатру следовало сделать три вещи. Во-первых, предложить им поддержку и информацию по поводу особенностей их ребенка, тем самым сняв с них вину за постоянные неудачи. Во-вторых, он мог бы привлечь к делу отца, что дало бы матери передышку, а отцу возможность почувствовать себя полезным и компетентным в обращении со своим ребенком. В-третьих, можно было назначить ребенку седативные препараты, в разумных дозах, что значительно облегчило бы жизнь его родителям.

Если бы проблемы остались, то на следующем этапе семье следовало обратиться к семейно-ориентированному детскому психиатру, который к изложенному выше плану добавил бы образовательный элемент, фокусируя внимание родителей на развитии ребенка, его обширных познавательных способностях, и все возрастающей компетенции. Важно вовлечь родителей в совместную деятельность, направленную друг на друга и на ребенка. Вполне вероятно, что они стали бы больше ценить и уважать себя как родителей, которые смогли преодолеть трудности, неведомые большинству, и теперь по праву могут гордиться своим талантливым и способным мальчиком.

При позднем начале семейной психотерапии, допустим, когда мальчику исполнилось уже 10 лет, можно предложить следующий план действий. На сессию приглашается вся семья, включая обоих детей, отца и мать. Наблюдая и собирая информацию, психотерапевт замечает, что Мэтью с вызывающей настойчивостью изолирует себя от остальных членов семьи, которые ничего не могут с этим поделать. Учитывая, что Мэтью гордится своим умением рисовать комиксы, разумно было бы предложить всем участникам объединить усилия и нарисовать последовательность картинок, повествующих об истории и жизни их семьи. При работе над этим проектом, членов семьи следует поощрять к сотрудничеству и признанию роли и места каждого. Необходимо также поддержать родителей в их стремлении руководить проектом и контролировать поведение детей, пресекая попытки Мэтью улизнуть от работы, и борясь с провокациями Кэти в отношении брата. В том случае, если проект покажется семье интересным, он может продолжаться несколько месяцев.

При обсуждении семьей той или иной проблемы или планировании своей дальнейшей деятельности, необходимо, чтобы все принимали в этом участие. Например, одной из таких тем может стать адаптация Мэтью к школьным требованиям и создание ему подходящих условий для учебы и социальных контактов.

Хорошим результатом психотерапии стала бы уверенность родителей в своей компетентности в вопросах воспитания своего одаренного и немного странного сына, что позволило бы им успешно отстаивать его интересы как в школе, так и в обычной жизни.

Семейная психотерапия: описание клинических случаев

Следующие два примера взяты из моей клинической практики. Поводом для их выбора послужила яркая симптоматика, которая, по описанию, полностью соответствовала критериям пограничного синдрома, однако рассматривалась мной в контексте общих семейных отношений.

“Винченцо”

Винченцо впервые привели ко мне в возрасте четырех с половиной лет в самый разгар конфликта между его родителями, которые, находясь в разводе, никак не могли договориться об условиях свиданий сына с отцом. В новой семье мальчика звали Грегом, но об этом чуть позже. Итак, у Грега отмечалось агрессивное поведение со вспышками гнева, во время которых он ломал игрушки и бросался ими в окружающих, расстройство сна, использование нецензурных выражений, а также сексуальная озабоченность, проявляющаяся в чрезмерной мастурбации и попытках совершения полового акта с йоркширским терьером и соседским мальчиком пяти лет.

Грег был единственным ребенком у своих молодых родителей, которые никогда не были женаты. Отец избивал мать, которая в конце концов сбежала вместе с Грегом к своей матери и отчиму. В течение нескольких месяцев родителям удавалось соблюдать договоренность, согласно которой отец брал сына к себе по воскресеньям. Однако затем мать обратилась в суд с просьбой назначить ей алименты, на что отец ответил подачей своего искового заявления с требованием разрешить сыну ночевать у него во время воскресных визитов. Оба процесса были выиграны и теперь Грег оставался на ночь у отца и его новой подруги. Доподлинно неизвестно, как проходили эти визиты, однако, по словам Грега, они спали втроем в одной постели и смотрели порнографические фильмы. Та комната, что была предназначена для него, в действительности использовалась для выращивания щенков, а он сам называл ее “дерьмовой комнатой”. Как раз в это время он начал использовать нецензурные выражения и проявлять сексуальную активность, что послужило основанием для прекращения визитов. Мать обвинила отца в дурном влиянии на сына, после чего между ними вновь разгорелись судебные баталии.

Отец мальчика, Винченцо, или Винни, по происхождению итальянец, физически привлекательный, мускулистый мужчина, занимался бодибилдингом и владел собственным спортивным залом. Его отец вел бизнес по торговле бензином, но кроме этого его подозревали в распространении наркотиков. К тому же он был известным донжуаном и двоеженцем, причем обе женщины жили на соседних улицах в домах, соприкасавшихся задними дворами. Старшая сестра Винни пристрастилась к кокаину и доставляла родителям немало хлопот, так что сам он не мог позволить себе никаких глупостей. Винни настаивал, чтобы его сына тоже все называли “Винни”. Он всегда подчеркивал свою мужественность и хотел, чтобы сын был похож на него. Поэтому он учил его крепко выражаться, не слушать “болтунов-психиатров” и презирать всякие “бабские заведения”, вроде школы.

Мать Грега, Кэти, родилась в ирландской семье и была второй из троих детей. Их родители развелись, когда ей было 7 лет. Ее отец был алкоголиком и ей часто приходилось искать его по барам, чтобы отвести домой. Ее мать работала изо всех сил, пытаясь прокормить троих детей, сильно уставала и часто на них срывалась. Старший брат обычно выступал в роли миротворца, Кэти пыталась защищать отца, а младший ребенок был совсем маленьким. Когда Кэти исполнилось двенадцать, ее мать, Мэри, поступила на работу секретарем к преуспевающему бизнесмену, итальянцу, по имени Грегори, у которого был сильно искривлен позвоночник. Вскоре у них завязался роман, однако свадьбу сыграли только через десять лет. К тому времени у Кэти уже родился собственный ребенок, которому дали имя “Винченцо Грегори”. Кэти всегда хорошо училась, однако осталась легкомысленной и жадной до приключенией, что и сделало ее легкой добычей красавца Винни, с его щедростью и высоким уровнем жизни. Примерно за год до нашей встречи, Кэти проходила курс психотерапии, в связи с расстройством пищевого поведения и депрессией. Однако, к моменту их обращения ко мне, ее состояние было вполне удовлетворительным и она обходилась без лекарств. На Рисунке 3 представлена генограмма Грега.

Итак, Грег жил со своей мамой Кэти, ее матерью Мэри и отчимом Грегори. С ними также проживала тетка Грега, Ленни. Кроме финансовой помощи, родители оказывали эмоциональную поддержку Кэти в ее борьбе против Винни. При этом они полагали, что она сама прекрасно справится с воспитанием Грега, не взирая на их же собственное убеждение, что мальчику, с его эмоциональными нарушениями, требуется помощь психиатра. Поскольку вся ответственность за воспитание ребенка была возложена на его мать, остальные члены семьи придерживались политики невмешательства и задаривали Грега игрушками и подарками.

Грегу не разрешали посещать своего отца вплоть до окончательного решения суда по этому вопросу. Он сильно скучал по нему и считал себя виновным в их разлуке. Грег разрывался между своей привязанностью к матери и чувством вины за это перед отцом. Поэтому, хотя мать и звала его Грегом, ему хотелось, чтобы она называла его Винни, в честь отца.

По нашей рекомендации суд вынес постановление, согласно которому свидания мальчика с отцом должны проходить под наблюдением и в контролируемой обстановке, чтобы, с одной стороны, обеспечить им возможность регулярного общения, но при этом свести к минимуму различия в воспитательных подходах обеих семей. В качестве места для свиданий было выбрано дошкольное учреждение, в психотерапевтических программах которого могли принимать участие родители, кроме того, отцу было предложено называть сына Грегом. Тем временем Грег и Кэти продолжали посещать психотерапевта, периодически к ним присоединялись Мэри и Грегори (к сожалению, попытки вовлечь Винни по ряду причин не увенчались успехом).

Согласно одной из наших гипотез, Грег хотел сохранить верность обоим родителям, что было почти невыполнимо, учитывая огромную разницу в системах ценностей каждой из сторон. В семье его матери всегда ценились хорошее образование и высокий профессиональный статус, культивировалось уважительное и вежливое отношение друг к другу. В то же время, семья его отца на первое место ставила независимость и личный успех, считая образование и общественные институты делом второстепенным. Двойное имя мальчика, Винченцо Грегори, как нельзя лучше отражало существо этого конфликта.

Вторая гипотеза состояла в том, что в доме Кэти все видели в нем ребенка с выраженными эмоциональными нарушениями, что объясняло его поведение. Однако, вряд ли кто-то из них понимал, что своим отношением они только поддерживают его негативные реакции.

Третья гипотеза касалась более тонких различий между воспитательными подходами дедушки и бабушки, а также мамы мальчика и его дяди.

Психотерапия началась с прояснения той обстановки, в которой проживал Грег, а именно той путаницы и отсутствия ясного и строгого контроля со стороны кого-либо из его родственников. В какой-то момент мне пришлось самой отреагировать на его агрессивное поведение в моем кабинете, дело чуть не дошло до драки, но в итоге моя строгость привела к хорошему результату. Поначалу присутствовавшие взрослые взирали на меня с ужасом, однако позднее мать сама стала использовать подобный подход.

На наших встречах Грегу приходилось много играть со своей мамой, что с одной стороны способствовало развитию их сотрудничества, а с другой позволило Кэти увидеть навыки и умения своего сына в различных видах деятельности, начиная от рисования и борьбы до строительства башен из кубиков, с последующим их разрушением различными персонажами из мультфильмов, а также гордиться его ловкостью и отвагой (например, его умением прыгать с одного стула на другой с увеличением расстояния между ними). Во время наших сессий матери надлежало удерживать поведение Грега в приемлемых рамках. Часть кабинета была закрыта для прохода, поскольку там лежали мои личные вещи, были запрещены также и некоторые формы поведения.

Дедушка и бабушка вернулись на новый круг терапии, когда поведение Грега дома вновь стало агрессивным. Мы обсуждали с ними различные подходы к воспитанию, практикуемые членами их семьи. В результате они согласились с моими доводами в пользу занятия последовательной позиций по этому вопросу всеми взрослыми членами семьи. Они смогли разработать детальное соглашение, включающее в себя договоренность об ответных действиях, которые должен будет предпринять любой из взрослых, ставший свидетелем неприемлемого поведения (в том числе, намеренной поломки игрушек, использования бранных выражений, рукоприкладства или издевательства над собакой). Сразу же после этого в поведении Грега наступило заметное улучшение.

Лечение семьи Грега осложнялось их чрезмерным почтением к профессионалам, которые во множестве встречались им во всех областях жизни. Учителя и врачи Грега по-разному объясняли его поведение, что мешало проведению ясной воспитательной политики и не лучшим образом сказывалось на состоянии мальчика. Кроме того, по-прежнему оставалась огромная пропасть между его родителями. После завершения психотерапевтической программы того дошкольного учреждения, которое посещал Грег, он и вовсе перестал встречаться со своим отцом, поскольку Винни не предпринял соответствующих шагов для разработки нового плана посещений, приемлемого для судебных инстанций. Кроме того, Винни женился на своей подруге и у них родился ребенок. В контексте нынешних и предстоящих перемен в жизни Грега, главной задачей мамы становится нивелирование их последствий и воспитание сына в атмосфере любви, поддержки и уважения к тем чувствам, которые он испытывает к своему отцу.

“Рейчел”

Рейчел исполнилось десять, когда ее привели ко мне на семейную психотерапию. В течение предшествующих двух лет она проходила индивидуальную психотерапию по поводу школьной фобии. Лечение продвигалось достаточно успешно, так что, когда психотерапевт порекомендовал отправить девочку отдыхать в летний лагерь, это не вызвало протестов со стороны родителей, хотя в душе они и полагали, что это несколько преждевременно. В лагере Рейчел с самого начала было не по себе и она стала проситься домой. Родители проконсультировались с психотерапевтом, который предложил им подождать до официального родительского дня, рассчитывая, что Рейчел за это время успеет адаптироваться к лагерной обстановке. В результате у Рейчел развилась тяжелейшая фобия с целым букетом навязчивостей и ритуалов, по отношению к еде, купанию и даже прогулкам, что в конце концов почти парализовало ее, так что матери самой приходилось ее кормить, одевать и купать. Страх в отношении еды был столь велик, что она выплевывала пищу и даже пыталась промыть слюну. Она не спала и всю ночь держала за руку свою мать, чтобы не уснуть, поскольку ей постоянно требовалось подтверждение того, что она не умирает.

Рейчел была младшей из двух сестер, чьи родители развелись, когда она еще не вышла из младенческого возраста. Переехав жить в другой штат, их отец продолжал поддерживать с ними контакт, однако со временем визиты отца стали чересчур беспокоить Рейчел, они перестали встречаться и только раз в неделю общались по телефону. Мать девочки, Джейн, выросла в обеспеченной семье с умеренными взглядами, в которой ценилось хорошее образование. Она получила степень бакалавра и работала консультантом в социальной сфере. Ее родители умерли, а единственный брат проживал на другом конце страны. Отец Рейчел женился во второй раз, однако у девочки не было никаких отношений с его новой семьей. За два года до нашей встречи Джейн вышла замуж за Дэвида, который работал юристом, был разведен и имел в первом браке одного ребенка. Примерно в это же время привязчивость Рейчел впервые переросла в развернутый приступ сепарационной тревоги, что послужило поводом к началу ее психотерапии. Обследовавший ее школьный психолог не выявил никаких отклонений, за исключением ее жалоб на страх перед публичными выступлениями. К тому времени, когда Джейн вышла замуж за Дэвида, его мать уже находилась в доме для престарелых и умерла весной того года, когда состоялась та роковая для Рейчел поездка в летний лагерь. На Рисунке 4 представлена генограмма семьи Рейчел.

К моменту их обращения ко мне Рейчел жила с матерью и отчимом. Ее старшая сестра, Анна, была студенткой близлежащего университета, а ее мать только что защитила свою магистерскую диссертацию по социальной работе, над которой трудилась в течение пяти лет. Рейчел неплохо давалась учеба, однако в классе, по ее словам, она играла роль клоуна и у нее совсем не было друзей.

Мать и отчим Рейчел проходили курс супружеской психотерапии у психиатра, который назначил Дэвиду антидепрессанты, поскольку тот сообщил о своих суицидальных наклонностях и в частности о том, что несколько месяцев назад он сидел с пистолетом в руках и размышлял, застрелиться ему или нет.

Как мы уже говорили, в течение последних двух лет Рейчел проходила индивидуальную психотерапию. Ее родители постоянно советовались с психологом, как им себя вести с Рейчел, и, в конце концов, они стали очень зависимы от него.

Согласно нашей первой гипотезе, Рейчел и ее мать были чрезвычайно сильно привязаны друг к другу, что легко понять, если вспомнить, что в тот момент, когда муж ушел от Джейн, ее маленькая дочь осталась чуть-ли не единственным смыслом в ее жизни. По мере того как Рейчел взрослела, они обе становились все более независимыми друг от друга, девочка пошла в школу, мама тоже занялась учебой, а затем вышла замуж. Однако, процесс сепарации в семье протекал трудно, что проявилось в виде симптомов Рейчел, а также в угнетенном состоянии Дэвида.

Вторая гипотеза состояла в том, что по мере того, как Рейчел углублялась в свою терапию, а ее психолог приобретал все большее влияние на нее и на всю семью в целом, родители разуверились в своей способности принимать самостоятельные решения в отношении своей дочери.

На первой семейной встрече Рейчел сообщила, что хочет быть в центре внимания и сильно сердилась всякий раз, когда психотерапевт меняла тему разговора. В конце концов, она пригрозила увести всю семью с психотерапии, заявив, что ей это не поможет.

Она была ужасно тревожной и буквально не могла усидеть на месте, однако, за всю сессию ни разу не воспользовалась своим ритуальным поведением. Психотерапевт говорила с родителями о проблеме, ее возможных причинах и об их попытках с ней справиться. Джейн поначалу придерживалась мнения, что ее дочь попросту больна, однако затем ей пришлось признать, что своим поведением Рейчел демонстрирует им свое разочарование, раздражение и отвращение. Дэвид выдвинул теорию, согласно которой страх смерти Рейчел был ничем иным, как бессознательным желанием смерти своей матери. Он также подтвердил их чрезмерную привязанность друг к другу.

Психотерапевт сказала родителям, что в их силах помочь Рейчел справиться с ее трудностями. В конце сессии девочку попросили подождать в другой комнате, пока родители поговорят с психотерапевтом наедине. Суть предложения психотерапевта сводилась к тому, чтобы придумать собственные магические действия в противовес тем, что использовала Рейчел. Вместе они пришли к идее снабдить Рейчел волшебной фразой, которая, по сюжету, должна была придти во сне к ее матери. Родителям следовало рассказать девочке, что во сне к Джейн приходил Бог, который велел ей узнать у Дэвида волшебные слова. После этого им вдвоем следует научить Рейчел произносить эту волшебную фразу всякий раз, как у нее возникнет навязчивая идея по поводу смерти или ритуалов. Они также обсудили, чего им хотелось бы добиться от дочери, в отношении приема пищи, одежды и т.д.

Наша работа на последующих встречах была посвящена их семейному функционированию и прояснению взаимоотношений. Так, например, обсуждение финансовых вопросов началось с перечисления внешних факторов, а закончилось анализом их бессистемной манеры ведения хозяйства.

Поднимался вопрос о таких аспектах семейной жизни, в которых Рейчел чувствовала себя увереннее Дэвида. Были затронуты также взаимоотношения между Рейчел и ее сестрой, а также их отцом. Все эти темы касались прояснения семейных границ, затрагивая такие аспекты, как семейные роли, иерархия и близость.

У Рейчел наблюдалось быстрое улучшение, с избавлением от наиболее тревожных симптомов, а после 12 встреч, она уже вполне хорошо себя чувствовала. Она избавилась от ритуалов и большинства своих страхов, за ислючение вторника, на который приходились наши встречи. Находясь в машине, по дороге на сессию, она могла завести разговор о том, останется ли она в живых, если порежет палец. Она стала хорошо успевать в учебе, пригласила подружек на «ночной девичник» и сама несколько раз ночевала в гостях у своих друзей. Конечно, оставалось еще немало поводов для работы по исправлению семейных границ, в том числе между Джейн и Дэвидом, а также между их новой семьей и бывшими супругами. Рейчел настороженно наблюдала за ними, а психотерапевт знала, что если Джейн и Дэвид на чем-то споткнутся, Рейчел придет на помощь.

Резюме

Все эти примеры, взятые из литературы или из моей практики, демонстрируют, что эти дети, каждому из которых можно было бы выставить диагноз пограничного синдрома, по сути, представляют собой сложные характеры в очень непростых семейных обстоятельствах. Этих детей, по их конституции, можно было отнести к разряду напряженных и требовательных личностей, которые принадлежали к системам, не имеющим четких представлений по поводу семейных ролей и функций. Это особенно верно в отношении родительских функций в семьях Велии, Грега и Рейчел. В случае Мэтью, взаимоотношения между больничным и психотерапевтическим персоналом с одной стороны, и родителями с другой, были столь запутаны, что, безусловно, сбивали с толку как его самого, так и его родителей. Признавая значительные усилия, которых требует воспитание сложного ребенка, семейный психотерапевт должен помочь родительским фигурам так самоорганизоваться, чтобы они смогли обеспечить согласие и последовательность в своих действиях и методах воспитания, также, впрочем, как признание и уважение детских интересов. Таким образом, концентрация на навыках ребенка и его естественной тяге к игре может обеспечить необходимый контекст для внесения структурных изменений внутри семейных систем.

Работа с этими семьями может длиться дольше, чем с большинством других семей, обратившихся за помощью по поводу проблем у их детей, из-за тенденции таких систем к дезорганизации, часто возникающей в ответ на состояние ребенка или под влиянием другой системы, в которую он вовлечен, в том числе, школы или другого учреждения. Долгосрочные взаимоотношения с психотерапевтом могут оказаться полезными для семьи, даже с учетом перерывов или нерегулярных встреч в течение этого периода времени. В любом случае, наиболее существенным фактором успешной долгосрочной работы является поддержание психотерапевтом постоянной надежды как у ребенка, так и его родителей.

Заключение

В основе описания пограничного синдрома в детском возрасте лежит концепция эго, с его границами и функциями. Таким образом, этот синдром сформулирован в психоаналитических терминах. Теория семейных систем фокусируется на межличностном пространстве, а следовательно, нуждается в концепции границ, имеющих отношение к формированию таких понятий, как близость, ролевая дифференциация и поддержание иерархии. Как можно было увидеть, дети, чье состояние описывалось как пограничное, проживают в семьях, характеризуемых значительными структурными нарушениями. Психотерапия, направленная на восстановление детско-родительской иерархии, прояснение внутренних и внешних семейных границ и распределение ролевых функций внутри семьи, способна привести к быстрому ослаблению наиболее тяжелых симптомов, после чего поддерживать семью в равновесии, одновременно способствуя укреплению ее веры в собственные естественные ресурсы.