Литература

Ackerman, N. (1970). Child participation in family therapy. Family Process, 9, 403-410.

Bergel, E., Gass, C., & Zilbach, J. (1968). The use of play materials in conjoint therapy. Proceedings of the IVth International Congress of Group Psychotherapy. Verlag der Weiner Medizinischen Akademie, 4-16.

Bloch, D.A. (1976). Including the children in family therapy. In P. Guerin (Ed.), Family therapy: Theory and practice. New York: Gardner Press, pp. 168-181.

Chasin, R. (1981). Involving latency and preschool children in family therapy. In A. Gurman (Ed.), Questions and answers in the practice of family therapy, Vol. I. New York: Brunner/Mazel, pp. 32-35.

Dowling, E., & Jones, H.V.R. (1978). Small children seen and heard in family therapy. Journal of Child Psychotherapy 4 (4), 87-96.

Gordetsky, S., Zilbach, J., & Bennett, M. (1979, April 1). Child therapy – Its contribution to family therapy. Paper presented at the annual meeting of the American Orthopsychiatric Association.

Guttman, H. (1975). The child's participation in conjoint family therapy. Journal of the American Academy of Child Psychiatry, 14, 490-499.

Haley, J. (1973). Strategic therapy when a child is presented as a problem. Journal of the American Academy of Child Psychiatry, 12, 641-659.

Levant, R.F., & Haffey, N.A. (1981). Integration of child and family therapy. International Journal of Family Therapy, 3 (2), 5-10.

Montalvo, B., & Haley, J. (1973). In defense of child therapy. Family Process, 12, 227-244.

Tiller, J.W.G. (1978). The specific participation of the child in family therapy. Journal of the American Academy of Child Psychiatry, 18, 44-53.

Winnicott, D.W. (1971). Playing and reality. New York: Basic Books.

Zilbach, J. (1977, November 5-6). The critical functions of the young child in family therapy. Paper presented at Symposium on the Young Child in Family Therapy. The Psychotherapy Institute and Continuing Education Program, Beth Israel Hospital and Harvard Medical School, Boston, MA.

Zilbach, J. (1982). Young children in family therapy. In A. Gurman (Ed.), Questions and answers in the practice of family therapy, Vol. II. New York: Brunner/Mazel, pp. 65-68.

Zilbach, J., Bergel, E., & Gass, C. (1972). The role of the young child in family therapy. In C. Sager, & H.S. Kaplan (Eds.), Progress in group and family therapy. New York: Brunner/Mazel, pp. 385-399.

Zilbach, J. (1986) (with Gordetsky, S. and Brown, D.). Young children in family therapy. New York: Brunner/Mazel.

Обучение психотерапевтов работе с маленькими детьми в контексте семейной психотерапии и работе с семьей в условиях детской психотерапии

Конни Мосс-Кагель

Роберт Абрамович

Клиффорд Дж. Сэгер

Все авторы являются сотрудниками Еврейского совета по делам семьи и ребенка (ЕСДСР), Нью-Йорк, США.

Конни Мосс-Кагель, магистр в области социальной работы, директор и инструктор отделения ЕСДСР в северном Бруклине.

Роберт Абрамович, доктор медицины, главный психиатр и содиректор ЕСДСР.

Клиффорд Дж. Сэгер, доктор медицины, директор отделения семейной психиатрии ЕСДСР и содиректор Программы повышения квалификации.

Работа с маленькими детьми в ходе семейных сессий практиковалась многими психотерапевтами с момента зарождения как детской, так и семейной психотерапии, несмотря на отсутствие в те годы специальной теоретической базы. В настоящее время теория и практика психоанализа и семейных систем, сознательно объединенные в рамках оригинальной модели психотерапии маленьких детей и их семей, составляют содержание восьминедельного семинара, который называется «Маленький ребенок в семейной психотерапии» и преподается в рамках Программы повышения квалификации при Еврейском совете по делам семьи и ребенка. Еврейский совет представляет собой агентство, возникшее в результате слияния Еврейского попечительского совета, известного своей индивидуальной и психодинамической направленностью, с Еврейской службой по делам семьи, ориентированной на работу с семейными системами. Благодаря этому слиянию, случившемуся в 1978 году, произошло объединение двух подходов, что нашло свое отражение во внутренней обучающей программе совета и его Программе повышения квалификации. Цель семинара «Маленький ребенок в семейной психотерапии» состоит в том, чтобы расширить диагностические и психотерапевтические навыки работы участников с маленькими детьми и их семьями, опираясь как на системные, так и на психодинамические теории и техники.

В этой статье описывается учебный курс, интегрирующий современные достижения в детской и семейной психотерапии. Мы затрагиваем оба уровня психотерапевтической работы с маленькими детьми: их собственное развитие и семейное окружение, в котором они растут, исследуя диадные взаимоотношения. Семинар преодолевает прежнюю поляризацию между семейной и детской психотерапией, чему служит теория, объединяющая оба полюса, а также подробный разбор практических вопросов, возникающих в реальной работе с маленькими детьми и их семьями. Однако чтобы теория не сильно отрывалась от своего человеческого контекста, в следующем параграфе мы представим историю семьи, к которой будем возвращаться на протяжении всей статьи, поскольку она иллюстрирует взаимоотношения теоретического и практического аспектов с проблемами реального ребенка и его семьи.

Джейн Смит пребывала в полном отчаянии, когда обратилась за психотерапевтической помощью по поводу своей трехлетней дочери. Она была совершенно измучена, дезориентирована и страдала от чувства вины из-за ночных кошмаров маленькой Сьюзен и частых вспышек раздражения, которые случались у нее в дневные часы. Девочка просыпалась среди ночи с пронзительным криком, не узнавая своих родителей даже с открытыми глазами. Она могла кричать так целый час, отказываясь от помощи и отбиваясь от суетящихся вокруг нее взрослых, переворачивая при этом весь дом вверх дном. Семейный педиатр не обнаружил никаких физических отклонений, которые могли бы служить причиной ее поведения. В тот момент, когда Джейн позвонила, чтобы договориться о встрече, она не видела необходимости в привлечении своего мужа Митчелла, а также их пятимесячного сына Макса, поскольку причина возникновения проблемы, как ей казалось, была заключена в Сьюзен, а также в ее собственной несостоятельности в качестве матери. В то же время, она охотно приняла предложение, чтобы на первой встрече присутствовали все члены семьи. В назначенное время Джейн первой появилась на пороге, с пачкой подгузников и двумя детьми на руках. Она сильно расстроилась из-за того беспорядка, который они учинили в комнате ожидания, однако ей удалось сохранить чувство юмора. Пока Джейн была занята своим лучезарным малышом, Сьюзен копалась в сумке с подгузниками, разбрасывая ее содержимое от одного до другого края довольно большой комнаты ожидания и требуя найти ей жевательную резинку. Когда, наконец, опоздав на двадцать минут, к ним присоединился Митчелл, Сьюзен бросилась к нему с распростертыми объятиями, забыв о своих требованиях.

Не обладай мы предварительной информацией, выбрать среди присутствующих “идентифицированного пациента” в такой ситуации было бы крайне затруднительно. Реальность была такова, что все члены семьи, быть может за исключением грудного младенца, испытывали боль и находились в постоянном конфликте, не в силах совместить свои индивидуальные потребности с теми переменами, которые происходили в их семье на данном этапе жизненного цикла. Учитывая очевидную взаимосвязь между индивидуальными проблемами членов семьи, а также наш оптимизм в отношении их потенциальных возможностей, было решено, что заниматься симптомами Сьюзен будет намного эффективнее в рамках семейных сессий. Еще пятнадцать лет назад принятие подобного решения представлялось весьма маловероятным вследствие значительной поляризации, существовавшей между детскими психотерапевтами и теми, кто работал с семьями. Далее мы подробно остановимся как причинах возникновения этой поляризации, так и на концепции объединения двух полюсов.

КОГДА ЗАКОНЧИТСЯ ВОЙНА?

Первым шагом в уменьшении поляризации между семейной и детской психотерапией является признание ее существования. По мнению Гуэрина (Guerin, 1976), описавшего это разделение в своем труде, посвященном истории первых двадцати пяти лет существования семейной психотерапии, первичное единение психодинамического и системного подходов было утрачено вместе со смертью Натана Аккермана, одного из пионеров семейной психотерапии и одновременно преданного сторонника психоанализа. Дальнейшее оформление и укрепление этого противостояния произошло благодаря специалистам, работающим с детьми индивидуально, что привело к возникновению “необъявленной войны между детской психиатрией и семейной психотерапией” (McDermott, 1974).

В течение всего периода размежевания происходило дальнейшее совершенствование как психоаналитических, так и системных семейных теорий. Психоанализ, придававший ранее исключительное значение изучению бессознательных процессов, порождаемых Ид, расширил поле своих интересов, включив в них знания о развитии Эго и объектных отношений. Системные семейные теории, первоначально сконцентрированные вокруг закономерностей, контролирующих поведение, заинтересовались работой механизмов, толкающих систему к изменениям. В этой связи, особую важность приобретают поиски новых методов организации весьма разнородной информации, полученной с использованием обоих подходов.

Основа для взаимопонимания: общая метафора

Общая теория систем представляет собой такую систему координат, в которой отдельный индивидуум, как и семья в целом могут быть представлены в виде систем, функционирующих на разных уровнях, не исключая при этом существования друг друга. Накопленные знания об индивидуальной динамике ни в коем случае не умаляют значимость теории семейных систем, и наоборот. Николс (Nichols, 1987) справедливо указывает на то, что “кибернетика и общая теория систем создают полезные метафоры, помогающие клиницистам оценить масштабные перемены, которые не столь очевидны для обыденного сознания.” Несмотря на то, что теория систем обычно ассоциируется с семейной психотерапией, ее возникновение стало результатом общего сдвига в научной парадигме, наблюдаемого на протяжении последних столетий. Говоря об истории науки, Людвиг фон Берталанффи (Bertalanffy, 1968) отмечал, что изначально основным методом научного исследования являлась “атомизация” любого феномена путем разбиения его на мельчайшие части. По его словам, наука “изолировала элементы наблюдаемой вселенной … полагая, что сложив их вместе, умозрительно или на практике, мы вновь получим целое или систему … ставшую теперь познаваемой. Сейчас мы сознаем, что для полноценного понимания необходимо не только изучение элементов, но также и их взаимоотношений…” Теория систем является той метафорой, которую наука использует для организации отдельных элементов и демонстрации их взаимозависимости по множеству параметров.

Данный подход или метафора, структурирующая информацию, использовалась индивидуальными и семейными психотерапевтами для прояснения процессов интрапсихического и межличностного развития. Большое признание получили труды Грегори Бэйтсона, в которых были четко сформулированы этапы развития системного мышления в отношении человеческого поведения (Guerin 1976). Вслед за ним, семейная психотерапия стала претендовать на эксклюзивное право истолкования всех процессов, наблюдаемых в области человеческих отношений, что привело к поляризации между семейными и индивидуальными психотерапевтами. Тем не менее, многие из тех, чье имя ассоциируется с индивидуальным психодинамическим подходом, осознанно используют обсуждаемую здесь метафору (Grinker, 1956; Menninger, 1957; Bowlby, 1969, 1973; Peterfreund, 1980).

Рене Шпиц, не делая ссылок на первоисточник, опирается на общую теорию систем, описывая взаимодействие между матерью и младенцем, как “диалог между стимулом и реакцией, который происходит в форме циркулярного процесса внутри диады, и представляет собой непрерывную самоподдерживающуюся цепочку обратной связи” (Rene Spitz, 1975). Фактически, здесь изложена теория регулирующих механизмов, базирующаяся на концепции циркуляции информации и обратной связи внутри систем, способных к саморегуляции и изменениям. Шпиц использует ее для описания физического и межличностного развития, происходящего благодаря взаимодействию между матерью и младенцем. Без этой метафоры ему было бы гораздо сложнее передать всю сложность и многообразие существующих в диаде взаимодействий, определяющих дальнейший характер развития самой личности и ее взаимоотношений с окружающими. В работе Штерна (Stern, 1977) мы также можем заметить влияние объединяющей энергии системного мышления на его построения. И хотя оба исследователя ограничились в своих работах описанием взаимодействия между матерью и младенцем, т.е. диадными отношениями, системное мышление может применяться гораздо шире, ко всем возрастам и любым близким отношениям для объяснения как интрапсихического развития, так и взаимоотношений внутри семейной системы, прибегая для этого к одной и той же метафоре.

Семейные психотерапевты используют тот же язык и концепции, которыми оперируют Штерн и Шпиц, но только в отношении всех членов семьи. Системное мышление рассматривает любое поведение внутри семьи в качестве средства коммуникации, стимулирующего обратную связь или другую поведенческую реакцию (Watzlawick, 1967). Мара Сельвини Палоццоли вместе с коллегами (Palozzoli, 1978) используют термин «циркулярность» по отношению к семьям. Они рассматривают семью как «саморегулирующуюся систему, в которой контроль осуществляется в соответствии с правилами, приобретенными на протяжении длительного периода времени методом проб и ошибок... и которая поддерживает свое существование с помощью целого ряда соглашений и корректирующей обратной связи». Все эти авторы используют язык теории систем для описания не только отдельных людей, но и взаимоотношений между ними, как наиболее важных точек научного наблюдения.

Нисколько не умаляя различий между вышеупомянутыми авторами, мы все же хотим отметить, что все они пользовались расширенной системой координат, основанной на объединяющем, организующем принципе. Согласно системной теории, отдельный индивид, как и вся семья в целом могут рассматриваться в качестве систем, функционирующих на разных уровнях, при этом их одновременное существование не противоречит друг другу. Однако на практике, как отмечает Николс (Nichols, 1987), “семейная психотерапия слишком далеко оторвалась от индивидуальной, что вылилось в поток эзотерического умствования и привело к широкому распространению механистических и откровенно формальных интервенций”. То же самое, к сожалению, можно сказать и о тенденциях в развитии индивидуальной психотерапии, отказывающейся от достижений в области изучения семейных процессов, накопленных за последние тридцать лет. В подобной ситуации необходимо сделать шаг назад, в направлении центрального, связующего звена, чтобы не потерять тех открытий, которые совершила семейная психотерапия, но и не отказываться от достижений психоанализа.

Месторасположение проблемы: расширенная метафора

Традиционным полем возникновения конфликтов между индивидуальными и семейными психотерапевтами является вопрос о том, где находится причина проблемы: в индивидууме или в семье? Никто, впрочем, не оспаривает того наблюдения, что из проблемных семей выходят проблемные индивиды, и наоборот. Однако, до недавнего времени не существовало комплексного подхода, способного в простой и понятной форме объяснить взаимоотношения между двумя этими областями. Между тем, проблема или симптом существует как в индивидууме и семье, так и в отношениях между ними.

Индивидуальные психотерапевты в первую очередь обращают внимание на развитие ребенка и особенности его психической организации, тогда как интерес семейных психотерапевтов преимущественно сосредоточен на взаимоотношениях между членами семьи. В своей замечательной статье, описывающей случай лечения тревожности у ребенка, Анна Орнштейн (Ornstein, 1976) фокусируется на “развитии эмпатии” у родителей в отношении состояния своего ребенка, но при этом ничего не говорит о том, какое влияние оказывают эти симптомы на психику его матери или на отношения между родителями, состоящими в повторном браке. С другой стороны, Дональд Блох (Bloch, 1976) в статье, посвященной семейной психотерапии, фокусированной на ребенке, признает важность вопросов детского развития, однако, в своем дальнейшем изложении полностью игнорирует те трудности, с которыми приходится сталкиваться матери, воспитывающей чрезмерно требовательного ребенка. Отнесение проблемы исключительно к тому или другому из рассматриваемых здесь уровней может либо благоприятствовать развитию одного из членов семьи, оставив незатронутыми всех остальных, или же обеспечить продвижение семьи в целом, но за счет индивидуального развития. Так или иначе, эффективная интервенция требует понимания функций симптома на всех уровнях.

Уже появились термины, отражающие взаимоотношения между внутрипсихическим миром и семейной системой. Шпиц говорит о “крушении диалога” (Spitz, 1975), тогда как Штерн использует словосочетание “неверный шаг в танце” (Stern, 1977) для описания такой формы коммуникации, которая препятствует индивидуальному развитию и межличностным взаимоотношениям в диаде. Оба выражения указывают на то, что местоположение проблемы не является вопросом выбора одного из двух, но в равной мере относится как к самим индивидуумам, так и взаимодействию между ними.

Карлос Слуцкий описывает метод наблюдения за симптомом, который может быть использован для демонстрации на практике “неверных шагов в танце” или “крушения диалога” между отдельным индивидуумом и членами его семьи (Sluzki, 1981). По его словам, “сам по себе симптом можно представить в виде одного из звеньев общей причинной последовательности, не имеющей конца. Особое внимание следует уделить такому поведению идентифицированного пациента и/или кого-либо из членов семьи, которое возникает под воздействием симптома или же им блокируется.” В процессе семейной или индивидуальной психотерапии мы обращаемся к симптому или реакции на него со стороны других членов семьи сначала в качестве отправной точки для обсуждения, а в дальнейшем и для оценки эффективности прилагаемых усилий.

Симптомом обычно называют то, что индивид или семья предъявляют психотерапевту в качестве проблемы и обсуждают с ним в процессе сессии. Этим, однако, далеко не исчерпывается его содержание и значение. Симптом является ярким проявлением попытки достичь баланса между силами интрапсихического и системного порядков. Согласно психоаналитической теории, симптом сверхопределен (overdetermined), поскольку он имеет множественные функции. Интрапсихически, симптом является неудачной попыткой сбалансировать функции личности – эго, ид и суперэго. В семейном контексте симптом представляет собой неудачную попытку сохранения равновесия между отдельными членами семьи или ее подсистемами. Надо заметить, что в обоих случаях эти попытки направлены на восстановление порядка вещей, а также удовлетворение потребностей всех членов семьи. Можно сказать, что заветной целью симптома является достижение гармоничного равновесия между интрапсихической и межличностной сферами человеческой жизни. Поэтому симптом, как таковой, не является проблемой. Симптом представляет собой неудачную попытку решить проблему. Таким образом, проблемы, которые удается решить путем направления “диалога в нужное русло” или освобождения от “неверных шагов в танце”, можно переформулировать следующим образом:

1. страдания индивидуума;

2. семейные конфликты;

3. конфликты с людьми за пределами семейного круга;

4. препятствия на пути индивидуального развития в соответствии с фазами индивидуального жизненного цикла;

5. препятствия на пути семейного развития или движения семьи по стадиям своего жизненного цикла.

Естественно, возникает следующий вопрос, если симптом функционирует на каждом из этих уровней, а также в зоне их взаимодействия, то как психотерапевту определить, на каком из уровней проводить свою интервенцию? Покойный д-р. Стэнли Лессер, бывший главный психиатр при Еврейском совете по делам семьи и ребенка, считал, что выбор уровня психотерапевтического воздействия должен определяться с точки зрения наибольшей вероятности достижения требуемых результатов, что предполагает, однако, наличие у психотерапевта базовых знаний по каждому из обсуждаемых уровней.

КАКИЕ ЗНАНИЯ НЕОБХОДИМЫ ДЛЯ РАБОТЫ С ДЕТЬМИ В РАМКАХ СЕМЕЙНОЙ ПСИХОТЕРАПИИ ИЛИ С СЕМЬЯМИ ПРИ ПРОВЕДЕНИИ ДЕТСКОЙ ПСИХОТЕРАПИИ

Участнику программы повышения квалификации, желающему работать с детьми и их семьями необходимо овладеть следующими основополагающими знаниями в области индивидуального и семейного развития и поведения, прежде чем пытаться интегрировать обсуждаемые здесь подходы:

1. индивидуальный жизненный цикл, в особенности вопросы детского развития;

2. жизненный цикл семьи;

3. теория семейных систем;

4. влияние индивидуальной патологии на семью и семейного неблагополучия на индивида;

5. постижение самого себя и своей родительской семьи.

Учитывая то огромное количество литературы, написанной за последнее столетие о природе человеческого сознания и за пятьдесят лет о семейных системах, мы можем представить себе начинающего психотерапевта, подавленного непосильностью задачи овладеть всем этим массивом информации. К счастью, достижение совершенства не является необходимым условием для начала работы, иначе на свете не было бы ни одного психотерапевта. Становление психотерапевта представляет собой динамичный процесс развития длиной в целую жизнь. Предлагаемое ниже обсуждение каждого из пяти пунктов может послужить руководством в процессе обучения психотерапевта, работающего с маленькими детьми и их семьями.