Тактика скорой медицинской помощи.

По материалам, изложенным в

«Руководстве по скорой медицинской помощи»

под редакцией С.Ф. Багроненко, А.Л. Вёрткина

Соответствует

приказу Министерства Здравоохранения и Социального развития

Российской Федерации

от 2 августа 2006 г. № 582

СТАНДАРТ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ

С ОСТРЫМ ИНФАРКТОМ МИОКАРДА

Диагностические мероприятия: измерение ЧД, ЧСС, исследование пульса, измерение АД, регистрация расшифровка, описание и интерпретация данных ЭКГ, экспресс-исследование уровня тропонина в крови, экспресс-исследование уровня миоглобина в крови

Лечебные мероприятия

примечания

Острый инфаркт миокарда

неосложнённый

Код по МКБ-10: I 21

• Аспирин 0,375 разжевать

• Нитроглицерин 0,5 мг под язык, повторно через 5-7 мин до 3-4 раз

• Венозный доступ

• Морфин 1% 1 мл в/в медленно дробно, по 5 мл за 4 приёма в 20 мл физиологического раствора

• Гепарин 5 тыс. ЕД в/в медленно болюсно или фраксипарин натрий 0,3 мл (80 мг) подкожно в околопупочную область или нодропарин кальций 7600 Ед.

при САД > 100 мм.рт.ст.

противопоказан при САД>220 мм.рт.ст

- при тахикардии более 90 в минуту, САД> 130

• пропранолол, таб. 5-10-20 мг под язык или

в/в струйно медленно 0,1% раствор 5 мл в/в (для врачебных бригад)

• мексидол 300 мг (6 мл) в/в медленно за 5-7 минут на 20 мл физиологического раствора (для врачебных бригад)

острый инфаркт миокарда осложненный (левожелудочковая недостаточность, кардиогенный шок, аритмия).

1. Аспирин 0,375 разжевать

2. Нитроглицерин 0,5 мг под язык, повторно через 5-7 мин до 3-4 раз

3. Морфин 1% 1 мл в/в медленно дробно, по 5 мл за 4 приёма в 20 мл физиологического раствора

при САД > 100 мм.рт.ст.

Код по МКБ-10:

I 50.1; R 57.0

4. фуросемид 1% 4-8 мл на 20 мл физраствора в/в медленно

при нормальном или увеличенном САД

5. Гепарин 5 тыс. ЕД в/в медленно болюсно или фраксипарин натрий 0,3 мл (80 мг) подкожно в околопупочную область

противопоказан при САД>220 мм.рт.ст.

- при признаках дыхательной недостаточности, нарастающих признаках отёка лёгких

6. ингаляция увлажненного кислорода со скоростью 4-6 л/мин, при необходимости – борьба с пенообразованием: ингаляция паров спирта

- при САД < 90 мм.рт.ст. или снижении АД более чем на 40 мм.рт.ст. ниже обычного уровня

6. допамин 4% 5 мл на 200 мл физраствора, начинают инфузию со скоростью 20 капель в минуту, постепенно увеличивая до 40-60 до достижения уровня систолического давления 90 мм.рт.ст. и клиники улучшения перфузии органов и тканей, затем – см. пп.2,4,5.

• эффект мер: купирование болевого синдрома, лечение осложнений.

• Госпитализация в ПИТ кардиологического отделения, носилки

- при ЧСС < 40 в мин

6. атропин 0,1% 1,0 мл развести в 20 мл физраствора, вводить в/в медленно, под контролем ЧСС

По материалам, изложенным в

«Руководстве по скорой медицинской помощи»

под редакцией С.Ф. Багроненко, А.Л Вёрткина

Соответствует

приказу Министерства здравоохранения и

социального развития Российской Федерации

от 25 сентября 2006 г. № 671

СТАНДАРТ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ СО СТЕНОКАРДИЕЙ

Диагностические мероприятия: измерение ЧД, ЧСС, исследование пульса, измерение АД, регистрация расшифровка, описание и интерпретация данных ЭКГ, экспресс-исследование уровня тропонина в крови, экспресс-исследование уровня миоглобина в крови

Код по МКБ-10:

I 20.0–I 20.9

Лечебные мероприятия

примечания

1. Аспирин 0,375 разжевать

2. Нитроглицерин 1-2 таблетки (0,5-1,0 мг) или нитроглицерин-аэрозоль 1-2 дозы (0,4-0,8 мг под язык), повторно через 5-7 мин до 3-4 раз

при САД > 100 мм.рт.ст

- при неэффективности мероприятий пп.1-2

3. венозный доступ.

4. Морфин 1% 1 мл в/в медленно дробно, по 5 мл за 4 приёма в 20 мл физиологического раствора

5. Гепарин 5 тыс. ЕД в/в медленно болюсно или фраксипарин натрий 0,3 мл (80 мг) подкожно в околопупочную область

противопоказан при САД>220 мм.рт.ст.

- при тахикардии более 90 в минуту,

САД> 130

6. Пропранолол, таблетки 5-10-20 мг под язык или в/в струйно медленно 0,1% раствор 5 мл (в/в - для врачебных бригад)

• эффект мер: купирование болевого синдрома,

• Госпитализация в кардиологическое отделения, носилки при затянувшемся приступе, отсутствии эффекта от нитратов

По материалам, изложенным в

«Руководстве по скорой медицинской помощи» под редакцией С.Ф.Багроненко, А.Л Вёрткина

Соответствует

приказу Министерства здравоохранения и

социального развития

Российской Федерации

от 25 сентября 2006 г. № 679

СТАНДАРТ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ С НАРУШЕНИЯМИ

СЕРДЕЧНОГО РИТМА И ПРОВОДИМОСТИ НЕУТОЧНЁННЫМИ

Диагностические мероприятия: измерение частоты сердцебиения, исследование пульса, измерение артериального давления на периферических артериях, измерение частоты дыхания, регистрация, расшифровка, описание и интерпретация ЭКГ.

Код по МКБ-10: I49.9; I45.9

Лечебные мероприятия

примечания

Пароксизмальная суправентрикулярная тахикардия (тахикардия с узкими желудочковыми комплексами, (QRS  0.12c)).

1. Вагусные пробы

противопоказаны при наличии ОКС, подозрении на ТЭЛА, у беременных

2. изоптин (верапамил) 0,25% 2-4 мл в/в болюсом за 2-4 мин (при отсутствии эффекта – повторить через 15 минут

противопоказан при САД < 90 мм.рт.ст., острой и хронической СН, предшествующем введении -адреноблокаторов (анаприлин), синдроме WPW

• На догоспитальном этапе при купировании пароксизма суправентрикулярной тахикардии используется только одно антиаритмическое средство!

3. или аденозин 1,5 мл в/в болюсно быстро (1-3 с), затем вводят раствор натрия хлорида 0,9% 20 мл и приподнимают конечность. При отсутствии эффекта повторно вводят 3 мл препарата с интервалом в 2 минуты до 2-х раз.

побочные эффекты: асистолия до 3-15 с и более, поэтому, ври введении необходим контроль АД, ЧСС и мониторинг ЭКГ.

или новокаинамид 10%-5-10 мл на 20 мл физрасвора в/в медленно за 10-20 минут. Для коррекции гипотонии можно сочетать с мезатоном 1% до 1 мл.

• эффект мер: восстановление синусового ритма.

• Госпитализация если пароксизмальная тахикардия возникла впервые или не купируется на носилках;

Фибрилляция-трепетание предсердий, пароксизмальная форма длительностью до 2-х суток

1. Гепарин 5 тыс. ЕД в/в медленно болюсно

• эффект мер: восстановление синусового ритма.

2. Верапамил (изоптин) 10 мг (4 мл) в/в медленно под контролем АД,

- при отсутствии эффекта от введения верапамила

3. Новокаинамид 10% 5-10 мл на физрастворе в/в медленно по 1 мл через каждые 5 минут. Для коррекции гипотонии сочетать с мезатоном 1% до 1 мл.

не вводить при PQ>0.12 c

или кордарон (амидарон) 3 мл в 40 мл 5% раствора глюкозы за 10-20 минут в /в, под контролем АД и ЭКГ (для врачебных бригад)

- при явлениях хронической сердечной недостаточности, в т.ч. у пациентов, принимающих β-адреноблокаторы, постоянной форме МА и давности пароксизма более 2- суток.

4. дигоксин до 2 мл в/в медленно на 10-20 мл физраствора в течение 5-7 минут.

противопоказан при WPW-синдроме, ОИМ, нестабильной стенокардии

• эффект мер: урежение ЧСС до 60-90 в минуту или восстановление синусового ритма

• .Госпитализация: впервые выявленная фибрилляция предсердий; в случаях, когда пароксизм не купируется; с нестабильной гемодинамикой или признаками ишемии миокарда.

Нарушение сердечной проводимости

Необходим постоянный ЭКГ-контроль!

A-V блокада I ст.

Не требует терапии на ДГЭ

A-V блокада II ст. (I и II тип)

Не требует терапии на ДГЭ

Брадиаритмия.

Далеко зашедшая блокада (3:1 и более) и полная A-V блокада (III ст.) (при снижении АД менее 80 мм.рт. ст., синкопального состояния, отеке лёгких, ангинозном приступе, МЭС, с ЧСС менее 40 в мин).

1. венозный доступ

2. атропин 0,1%-0,5-1 мл в/в каждые 5 минут, до общего объёма 3 мл

3. допамин 200 мг (5 мл 5% раствора) на флакон физраствора или 5% глюкозы, начинают со скоростью 20 капель в минуту, постепенно увеличивая до 40-60 до достижения эффекта или адреналин 0,1% 1 мл в 200 мл физраствора

• эффект мер: повышение ЧСС, восстановление синусового ритма, стабилизация гемодинамики, лечение осложнений

• Госпитализация показана при остро развившейся аритмии с нестабильной гемодинамикой в ПИТ кардиологического отделения или АРО.

Желудочковая тахикардия (тахикардия с широкими желудочковыми комплексами, QRS  0.12 c)

1. венозный доступ

• эффект мер: восстановление синусового ритма, стабилизация гемодинамики, лечение осложнений

-при САД < 90 мм. рт. ст.

2. электрическая дефибрилляция (100/200/360 Дж при монополярном импульсе, 100/150/200 Дж при биполярном импульсе),

-при фибрилляции - СЛР, лидокаин 2% 6 мл (120 мг) на 500 мл физраствора со скоростью 17 капель в минуту при транспортировке в стационар

- при САД > 90 мм. рт. ст.

: лидокаин 2% 4-5 мл в/в на физрастворе в течении 3-5 минут, при необходимости повторно через 5-10 мин;

- при отсутствии эффекта от введения липокаина, невозможности проведения электроимпульсной терапии

- новокаинамид 10 мл 10% раствора) на 10 мл 0,9% раствора натрия хлорида в/в по 1 мл /мин, повторно вводят медленно по 1 мл через каждые 5 минут.

-вводят под контролем ЧСС. При купировании желудочковой тахикардии введение препарата прекращают

- при противопоказаниях к введению новокаинамида

- кордарон (амидарон) 3 мл в 40 мл 5% раствора глюкозы за 10-20 минут в /в, под контролем АД и ЭКГ (для врачебных бригад).

- при отсутствии эффекта от введения препаратов п.2, при двунаправленной веретенообразной тахикардии

магния сульфат 25% 4-8 мл в/в со скоростью 1 мл/мин

• Госпитализация на носилках после устранения фибрилляции желудочков и удовлетворительных показателях гемодинамики

3. Гепарин 5 тыс. ЕД в/в медленно болюсно

Желудочковые экстрасистолы (при частых, ранних, групповых, полиморфных экстрасистолах)

1. Лидокаин 80-120 мг в/в болюсом, затем 200 мг капельно в Изотоническом растворе (2 мг в мин)

или Магния сульфат 25%-20 мл в/в медленно

• эффект мер: восстановление синусового ритма, стабилизация гемодинамики

• Госпитализация - в кардиологическое отделение

- Фибрилляция желудочков

1. Прекордиальный удар

2. При наличии дефибриллятора - немедленная дефибрилляция (100/150/200 Дж при биполярной форме импульса)

3. НМС, ИВЛ

4. Адреналин 0,1%по 1 мл в/в каждые 5 минут

• эффект мер: восстановление синусового ритма, стабилизация гемодинамики

• Госпитализация в ПИТ кардиологического отделения

По материалам, изложенным в

«Руководстве по скорой медицинской помощи»

под редакцией С.Ф. Багроненко, А.Л. Вёрткина

Согласно

приказа Министерства здравоохранения и

социального развития Российской Федерации

от 4 сентября 2006 г. № 629

СТАНДАРТ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ С ЛЁГОЧНОЙ ЭМБОЛИЕЙ

Диагностические мероприятия: измерение частоты сердцебиения, исследование пульса, измерение АД, измерение частоты дыхания, регистрация, расшифровка, описание и интерпретация ЭКГ, мониторирование жизненно-важных функций (пульсоксиметр, кардиомонитор)

Код по МКБ-10: I.26

Лечебные мероприятия

примечания

1. Морфин 1% 1 мл в/в медленно дробно, по 5 мл за 4 приёма в 20 мл физиологического раствора

• эффект мер: купирование болевого синдрома, коррекция гипоксии, стабилизация гемодинамики

- при усилении болей при кашле и дыхании

2. кеторол 1 мл на физрастворе в/в, не менее чем за 15 секунд

3. Гепарин 5 тыс. ЕД в/в медленно болюсно.

- при развитии бронхоспазма

4. эуфиллин 2,4% - 5 мл в/в медленно на 10 мл физраствора

Противопоказан при САД<100 мм.рт.ст, ОИМ, тяжёлой артериальной гипертензии, эпилепсии в анамнезе, пароксизмальной тахикардии

- при правожелудочковой недостаточности, САД<90 мм.рт.ст., шоке

5. допамин 4% 5 мл на 250 мл физраствора, начинают инфузию со скоростью 20 капель в минуту, постепенно увеличивая до 40-60 до достижения уровня систолического давления до 90 мм.рт.ст. и клиники улучшения перфузии органов и тканей

• госпитализация экстренная в АРО, на носилках с приподнятым головным концом. В пути постоянное мониторирование ЭКГ, пульсоксиметрия, оксигенотерапия

- при гипоксии

( Р_О2 < 95%)

6. кислородотерапия

По материалам, изложенным в

«Руководстве по скорой медицинской помощи»

под редакцией С.Ф. Багроненко, А.Л. Вёрткина

Согласно

приказа Министерства здравоохранения и

социального развития Российской Федерации

от 4 сентября 2006 г. № 632

СТАНДАРТ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ С БОЛЕЗНЯМИ,

СОПРОВОЖДАЮЩИМИСЯ ПОВЫШЕННЫМ АРТЕРИАЛЬНЫМ ДАВЛЕНИЕМ

Диагностические мероприятия: измерение ЧСС, исследование пульса, измерение АД, измерение частоты дыхания, регистрация, расшифровка, описание и интерпретация ЭКГ (при кризах)

Код по МКБ-10: I 10 –I 15

Лечебные мероприятия

примечания

Гипертонический криз неосложнённый или бессимптомное повышение САД ≥180 и/или ДАД ≥120

• Эффект мер: результат: постепенное снижение АД на 15-20 % от исходного уровня или ≤160/110 в течение 12 часов

оценку эффективности проводят через 15 минут

Гиперкинетичекий (внезапное начало, возбуждение, гиперемия и влажность кожи, тахикардия, учащенное и обильное мочеиспускание, при преимущественное повышение систолического АД с увеличением пульсового.

1. Пропранолол (анаприлин) 10-40 мг внутрь

противопоказания: брадикардия <50, бронхиальная астма, АВ-блокада II-III ст., СССУ, спастический колит

2. капотен 25 мг под язык

3. Клофелин 0,075-0,150 мг под язык

. противопоказания: депрессия, выраженный атеросклероз сосудов ГМ, облитерация артерий, АВ-блокада II-III ст., ССУ, алкогольное опьянение

Гипокинетичекий (постепенное развитие, сонливость, адинамия, бледность и одутловатость лица, отёчность, преимущественное повышении ДАД или равномерное повышение САД и ДАД, уменьшение пульсового, относительная брадикардия)

2. Каптоприл (капотен) 25 мг под язык

3. Нифедипин 10 мг под язык

противопоказания: ОИМ, тахикардия

4. фуросемид 1-2 таб. (20-40 мг) внутрь или раствор 1% 4-8 мл на 20 мл физ.раствора в/в медленно

• госпитализация показана при отсутствии эффекта в кардиологическое или терапевтическое отделение

Гипертонический криз осложненный:

Код по МКБ-10: I 10 –I 15

1. Острым инфарктом миокарда, нестабильной стенокардией

См. СТАНДАРТ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ С ОСТРЫМ ИНФАРКТОМ МИОКАРДА

• эффект мер:

быстрое снижение АД (на 15-20% от исходного уровня в течении часа, затем за 2-6 ч до160/100 мм.рт.ст.) Оценку эффективности проводят через 15 минут

- при сохранении высокого АД

+ эналаприлат 0,625-1,250 мг в/в за 5 минут в 20 мл физраствора (для врачебных бригад)

2. Левожелудочковой недостаточностью

См. СТАНДАРТ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ С ОСТРЫМ ИНФАРКТОМ МИОКАРДА (острый инфаркт миокарда осложненный);

+ эналаприлат 0,625-1,250 мг в/в за 5 минут в 20 мл физраствора (для врачебных бригад)

Противопоказаны: Пропранолол, Клофелин

3. Расслоением аорты

1. Пропранолол 0,1% - 1 мл 10-40 мг в/в медленно, повторить через 3-5 минут (для врачебных бригад)

• эффект мер: быстрое снижение АД до 100-120/80 мм.рт.ст (или на 15-20 %), а далее до указанных цифр

• госпитализация в кардиологическое отделение

2. Нитроглицерин 0,1% в 100 мл физрасвора в/в капельно со скоростью 2 капли в мин (1мл)

3. Морфин 1% 1 мл в/в медленно дробно, по 5 мл за 4 приёма в 20 мл физиологического раствора

- при противопоказаниях к введению пропранолола

4. Верапамил 0,25% -2-4 мл в/в болюсно

4. Гипертензивной энцефалопатией (пульсирующая, распирающая головная боль, психомоторное возбуждение, повторная рвота без облегчения, нарушение зрения, нарушение сознания (до потери), судороги, резкое повышение АД).

1. Нифедипин 10 мг под язык

• Эффект мер: медленное снижение АД, не более чем на 15-20% от исходного уровня в течении 1 часа, поддержание жизненных функций организма

• Госпитализация в ПИТ неврологического отделения РБ

2. эналаприлат 0,625-1,250 мг в/в за 5 минут в 20 мл физраствора (для врачебных бригад)

3. магния сульфат 25% - 10 мл в/в медленно (за 5-10 минут) в 20 мл 0,9% раствора натрия хлорида.

- при судорожном синдроме

4. Диазепам (реланиум) 1-2 мл в/в

5. Транзиторной церебральной ишемической атакой, инсультом

1. эналаприлат 0,625-1,250 мг в/в за 5 минут в 20 мл физраствора (для врачебных бригад)

• противопоказаны аспирин и Клофелин

2. магния сульфат 25% - 10 мл в/в медленно (за 5-10 минут) в 20 мл 0,9% раствора натрия хлорида

• Эффект мер медленное снижение АД, не более чем на 15-20% от исходного уровня в течение 1 часа

• госпитализация в неврологическое отделение Актив в ЛПУ при отказе от госпитализации. Транспортировка – носилки

6. Эклампсией

1. магния сульфат 25% - 4-10 мл в/в медленно (за 5-10 минут) в 20 мл 0,9% раствора натрия хлорида, первые 3 мл ввести за 3 минуты.

• Эффект мер поддержание охранительного режима, купирование судорог, снижение АД

• госпитализация в гинекологическое отделение

2. Нифедипин 10 мг под язык