4.4. Диагноз и дифференциальный диагноз

Диагноз СКВ складывается из комплекса клинических и ла­бораторных данных. Имеются характерные признаки болезни, позволяющие установить диагноз очень быстро. При типичной СКВ с поражением кожи, наличием LE-клеток или антител к нативной ДНК, высоких титров антинуклеарного фактора диагноз не представляет проблем. Однако нередко встречаются случаи необычного начала болезни с отсутствием кожных проявле­ний, моносимптомным течением болезни и отсутствием характер­ных лабораторных признаков, когда определенный диагноз уста­навливают через месяцы и даже годы.

Попытка разработать критерии диагностики СКВ была пред­принята более четырех десятилетий назад. В 1970 г. АРА создала группу ученых для разработки критериев, отличающих СКВ от РА. После апробации 74 клинических и лабораторных признаков на больших группах больных СКВ и РА было отобрано 14 критериев, наиболее характерных, как полагали авторы, для СКВ. В критерии входили:

1. эритема—«бабочка»;

2. дискоидные очаги волчанки;

3. синдром Рейно;

4. алопеция;

5. фотосенсибилизация;

6. язвы в полости рта или носа;

7. недеформирующий артрит;

8. наличие LE-клеток;

9. ложноположительная реакция Вассермана;

10. протеинурия более 3,5 г/сут;

11. наличие цилиндров в моче;

12. выяв­ление плеврита при обследовании или в анамнезе, рентгенологи­чески подтвержденного, либо перикардита по шуму перикарда или данным ЭКГ;

13. наличие психоза или судорог по данным клини­ческой картины или анамнеза;

14. один или более из лаборатор­ных признаков: гемолитическая анемия, лейкопения менее 4·10⁹/л, тромбоцитопения менее 100·10⁹/л.

В дальнейшем оказалось, что критерии достаточно специфичны и чувствительны для установления диагноза СКВ, но только при наличии полисиндромной картины уже в самом начале болезни, а для случаев СКВ со стертой картиной чувствительность крите­риев была не более 67%.

В Институте ревматологии АМН СССР в 1972—1978 гг. была предпринята попытка создания критериев СКВ.

Для каждого критерия рассчитаны чувствительность, специ­фичность и информативность. Значения информативности призна­ков приведены в табл. 4.4. Симптомы с отрицательным значением показателя информативности были перенесены в отдельную группу признаков, более характерных для сходных с СКВ заболеваний.

Таблица 4.4 Информативность диагностических критериев

Информатив­ность симптома в битах

Диагностические критерии

0,3 0,7 0,7

1.0

1.1 1,4 1,0 0,4 0,2

1,5 1,2 1,9

Положительные симптомы

Суставной синдром Преходящие сгибательные контрактуры пальцев кисти Мигрирующий характер артрита Артрит без деформации (неэрозивный) Приступообразное развитие суставного синдрома

Кожный синдром Эритема на лице

Капилляриты кончиков пальцев Алопеция

Язвы во рту и носоглотке Фотосенсибилизация

Почечный синдром Протеинурия (0,5 г/сут)

Гематурия или лейкоцитурия (10000 в 1 мл) Цилиндрурия

Серознолегочныи синдром

0,7 1,9 1,4

Плеврит

Перикардит

Пневмонит

Продолжение

Информатив­ность симптома в битах	Диагностические критерии
	Лабораторные показатели
0,6	Анемия (Hb 100 г/л)
1,1	Лейкопения (менее 4 ЮУл)
2,6	LE-клетки
1,4	Антинуклеарный фактор (1 : 100)
2,6	Антитела к ДНК (высокий титр)
1,5	Комплемент CHso «35 ед.)
1,2	3я фракция комплемента (СЗ) менее 1 г/л
2,2	Тромбоцитопения (100 Ю^л и менее)
	Симптомы, более характерные для сходных
	с СКВ заболеваний
	(отрицательные симптомы)
—2,1	Утренняя скованность
—4,3	Прогрессирующее течение артрита
—4,9	Эрозии или узуры в суставах
—4,2	Деформация суставов
3,7	Амиотрофия
—3,9	Плотный отек или склероз кожи
—3,6	Нарушение пигментации кожи
—1,8	Периорбитальный отек
—1,6	Некроз или изъязвление кожи кончиков пальцев
—1,6	Синдром Рейно
—3,7	Подкожные узелки
—3,8	Дисфагия
—5,3	Начало нефрита после острой стрептококковой инфекции
—5,3	Пневмофиброз
—2,3	Лейкоцитоз (12\.Ср/л я менее)
—2,6	Ревматоидный фактор (реакция Ваалера — Розе 1 : 64, латекс
	тест 1 : 1600)

Были установлены пороговые значения сумм информативностей, достоверно указывающие на принадлежность больного к той или иной нозологической форме. Лишь в очень небольшом про­центе случаев имело место попадание больных не в свой класс. На основе найденных пороговых значений была разработана таб­лица условных единиц, позволяющая формализовать решающее правило диагностики (табл. 4.5).

Пользоваться таблицей диагностических критериев достаточно просто. После обследования больного подсчитывается сумма ин­формативности имеющихся у больного симптомов, относящихся к первой группе (положительные симптомы), и сумма информатив­ности симптомов, относящихся ко второй группе (отрицательные симптомы). Для каждой из этих сумм по табл. 4.5 определяют число условных единиц. При сумме условных единиц, равной 3, можно предполагать диагноз СКВ с вероятностью 93,4%; при сумме условных единиц, равной 4, диагноз СКВ достоверен с ве­роятностью 98,6%.

Таблица 4.5

Пороговые интервалы для оценки симптомов

Положительные		Отрицательные		Общая	Диагноз
симптомы		Симптомы		сумма
				условных
				единиц
сумма	число	Сумма	число
бит	условных	Бит	условных
	единиц		единиц
0—4	0	0—2	—2	1	Сходное с СКВ заболевание
4,1—6,5	2	2,1—4	—1	2	Диагноз неясен
6,6—10	3	4,1—7,5	0	3	СКВ с вероятностью 93,4%
10	4	7,5	—1	4	» » » 98,6%
и более

Приведем пример практического применения полученных кри­териев диагностики СКВ.

У больной Б., 22 лет, оказались следующие симптомы первой группы: преходящие сгибательные контрактуры пальцев кисти — информативность составила 0,3; мигрирующий характер артрита — 0,7; артрит без деформации — 0,7; приступообразное развитие су­ставного синдрома — 1,0; эритема на лице — 1,1; алопеция — 1,0, язвы во рту и носоглотке — 0,4; фотосенсибилизация — 0,2; цилиндрурия — 1,9; плеврит — 0,7, перикардит — 1,9, лейкопения (4 10 /л) — 1,1; LE-клетки в крови — 2,6; комплемент CH₅₀ — 1,5.

У этой больной обнаружены также следующие симптомы вто­рой группы: утренняя скованность — информативность 2,1; нару­шение пигментации кожи — 3,6; синдром Рейно — 1,6.

Согласно решающему правилу, суммируются величины инфор­мативности, соответствующие имеющимся у больной признакам болезни. В первой группе симптомов сумма информативности равна 15,1, во второй — 7,3. По табл. 4.5 оцениваем полученные суммы критериев в условных единицах в соответствии с порого­выми значениями. В первой группе симптомов сумма равна 15,1 и оценивается 4 условными единицами. Сумма информативности во второй группе симптомов (7,3) попадает в пороговый интервал 4,1—7,5, т. е. дает 0 условных единиц. Таким образом, общая алгебраическая сумма условных единиц равна 4, что с высокой степенью вероятности подтверждает диагноз СКВ, который и был поставлен больной в клинике.

Результаты распознавания СКВ по таблице критериев были весьма обнадеживающими. В группе из 87 больных с достоверным диагнозом СКВ правильная классификация была достигнута в 97,7% случаев; .ошибка диагностики составила 2,3%. Среди 219 больных, страдавших сходными с СКВ заболеваниями, диаг­ноз волчанки был правильно отвергнут у 97,3%.

Важным преимуществом данных критериев является возмож­ность дифференцированной количественной оценки каждого симп­тома. Так, если в критериях АРА фотосенсибилизация и LE-клетки равноценны для диагноза, то в разработанных критериях ин­формативность этих симптомов различается (соответственно 0,2 и 2,6). Использование данных критериев способствует улучшению качества диагностики СКВ на ранних стадиях болезни, когда требуется дифференциация с РА, началом дерматомиозита, склеродермии или другими ревматическими заболеваниями.

В 1982 г. АРА пересмотрела диагностические критерии СКВ, проведя исследование в основном с целью усовершенствовать установление диагноза. Высокая специфичность определенных лабораторных показателей, среди которых были выявлены новые (например, антиген Sm), переоценка старых (антитела к двуспи­ральной ДНК, антитела к рибонуклеопротеину, гипокомплементемия) в сочетании с комплексом наиболее характерных клиниче­ских симптомов сделала новые критерии более пригодными для точной диагностики заболевания. Сочетание четырех или более признаков делало диагноз достаточно достоверным (67—80%). Число критериев было сокращено до 11 с указанием частоты встречаемости каждого из них: 1) эритема в зоне «бабочки» — 57%; 2) дискоидные очаги волчанки — 18%; 3) фотосенсибилиза­ция — 43%; 4) язвы в полости рта или носа — 27%; 5) неэро­зивный артрит—86%; 6) плеврит—52% или перикардит— 18%; 7) персистирующая протеинурия — 52% или цилиндры в моче — 36%; 8) судороги или психозы — 12—13%; 9) гемолитическая анемия или лейкопения или тромбоцитопения — 18, 46 и 21% соответственно; 10) LE-клетки — 73% или ДНК-антите­ла—67%; Sm-антитела—31%, ложноположительный тест на сифилис — 15%; 11) антинуклеарные антитела — 99%.

В ранней стадии болезни дифференциальный диагноз прово­дят с РА, дерматомиозитом, системной склеродермией, изолиро­ванным синдромом Рейно.

Для установления диагноза СКВ помимо перечисленных кли­нических и лабораторных признаков большое значение имеют молодой возраст и женский пол. Иногда дифференциальный диаг­ноз должен также проводиться с гемолитической анемией, тромбоцитопенической пурпурой, идиопатической тромбоцитопенией, бо­лезнью Шенлейна—Геноха, системным васкулитом, лимфомой, лейкозом и другими заболеваниями. В последнее время стала оче­видной необходимость дифференцировать ЦНС-люпус с синдро­мом Снеддона, антифосфолипидным синдромом. В ряде случаев необходим дифференциальный диагноз с бактериальным эндокар­дитом, менингитом различной этиологии, туберкулезом, саркоидозом, сывороточной болезнью, ангиоиммунобластической лимфаденопатией, артритом при лайм-боррелиозе и синдромом приобре­тенного иммунодефицита. 4.5. Системная красная волчанка и беременность

Вопрос о беременности и возможности иметь детей больным СКВ остается актуальным до настоящего времени. Многолетнее наблюдение за больными показало, что при отсутствии поражения почек, как правило, беременность и роды протекают нормально. Для предотвращения возможных осложнений важно отметить два момента: 1) активность болезни должна быть хорошо подавлена перед зачатием; 2) поддерживающую дозу кортикостероидов сле­дует несколько увеличить (примерно на 25%) к моменту родов и в послеродовой период. По данным Института ревматологии РАМН, включающим наблюдение более 200 больных, бере­менность заканчивалась благополучно у 90% больных, не имею­щих волчаночного нефрита. Кортикостероиды не препятствуют росту плода, не вызывают каких-либо отклонений в его развитии. Более того, из литературы известно, что от матерей, не леченных кортикостероидами, дети рождаются с меньшей массой тела, т. е. эти препараты способствуют внутриутробному росту плода. В от­ношении продолжения приема цитостатиков в период беременно­сти вопрос сложный, однако известны случаи благополучных родов при продолжении лечения азатиоприном в период беременности. Об этом имеются сообщения в зарубежной литературе [Varner М. et al., 1983], а наши наблюдения двух случаев показывают, что дети (оба мальчика) здоровы в течение 12 и 20 лет после родов.

Функции почек ухудшаются к 16—20й неделе беременности почти у всех больных с люпус-нефритом. В таких случаях имеется большой риск смерти плода, преждевременных родов, перинатальной смерти. Гибель плода наступает не только вследствие почеч­ной недостаточности у матери и интоксикации, но и в результате отложения иммунных комплексов в базальной мембране трофобластов, проникновения в плаценту анти-Ко-антител или волчаноч­ного антикоагулянта.

Больным СКВ следует избегать абортов, кесарева сечения, сопровождающихся значительным кровотечением и дополнитель­ным стрессом. Из контрацептивов лучше использовать механиче­ские средства. Контрацептивы-эстрогены противопоказаны, так как могут вызвать серьезные осложнения (флебиты, тромбозы) и обострение самого заболевания. Для благополучного исхода бере­менности важно совместное наблюдение больной ревматологом и акушером-гинекологом, а также тесный контакт после родов с микропедиатром.