3.8.2. Лечение внесуставных поражений

PA — системное заболевание, и стратегия терапии его собст­венно артритических и внесуставных поражений в принципе одно­типна. В то же время нередко внесуставные проявления требуют дополнительного лечения.

Анемия у больных РА обычно исчезает при подавлении актив­ности болезни. Однако при значительном снижении уровня гемо­глобина в сочетании с низким цветовым показателем оправдан длительный прием внутрь препаратов железа (гемостимулин, феррум Лек, орферон, конферон и т. д.). По-видимому, несмотря на рассмотренные выше особенности обмена железа при этом за­болевании (повышенное связывание макрофагальной системой и отсутствие истинного дефицита), регулярное поступление лекарст­венного железа в кровоток способствует его использованию кост­ным мозгом и приводит к нарастанию уровня гемоглобина. Па­рентеральное введение препаратов железа нерационально. При внутримышечных инъекциях часто возникают болезненные и пло­хо рассасывающиеся инфильтраты. После внутривенных введений больших доз железа наблюдались единичные случаи обострения артрита (якобы вследствие отложения железа в синовиальной мембране), хотя подобные сообщения недостаточно убедительны. Больным с особенно выраженной анемией (уровень гемоглобина 80 г/л и ниже), помимо препаратов железа, показаны также переливания эритроцитной массы.

У больных РА описано около 50 случаев апластической ане­мии, связываемой с индивидуальной реакцией на лекарственные препараты (золото, иммунодепрессанты, D-пеницилламин, индометацин). Это угрожающее жизни осложнение лечат по общим принципам терапии апластической анемии — частые гемотрансфузии, ретаболил, преднизолон, в отдельных случаях трансплантация костного мозга.

Синдром повышенной вязкости сыворотки крови редко наблю­дается при РА. В случае его значительной выраженности лучшим методом является плазмаферез и назначение преднизолона и иммунодепрессантов, т. е. препаратов, направленных на подавление образования иммунных комплексов — одной из основных причин повышенной вязкости сыворотки крови.

Серьезные ревматоидные поражения сердца в ряде случаев также могут потребовать дополнительной терапии, хотя нередко при этом необходимо лишь активизировать основное лечение (в частности, увеличить дозы кортикостероидов при нарастании клинических симптомов экссудативного перикардита или тяжелом миокардите как проявлении системного васкулита). У единичных больных с тяжелым экссудативным перикардитом и симптомами сердечной тампонады приходится прибегать к пункции перикарда и эвакуации экссудата. Известны случаи тяжелого слипчивого перикардита с выраженным улучшением после перикардэктомии. При развитии недостаточности кровообращения вследствие диф­фузного миокардита необходимо, помимо усиления сгероидной терапии, ограничить количество жидкости и поваренной соли, назначить сердечные гликозиды и мочегонные, а при неэффек­тивности их — также вазодилататоры. При выраженной гипото­нии, напротив, показаны сосудотонизирующие средства. При эхокардиографическом обнаружении пристеночных тромбов или тем более лицам с симптомами эмболизации необходимы антикоагу­лянты. Стойкая тахикардия и экстрасистолия обычно хорошо под­даются назначению небольших доз анаприлина или других радреноблокаторов. При ревматоидных пороках сердца в отдельных случаях требовалось хирургическое лечение, в частности проте­зирование как митрального, так и аортального клапанов.

К особенностям терапии при ревматоидных поражениях орга­нов дыхания следует отнести внутриплевральное введение кортико­стероидов у больных с плевритом, плохо поддающимся систем­ному назначению стероидов. Диффузный легочный фиброз в ран­них стадиях, когда преобладают воспалительные изменения(«ревматоидный пневмонит») следует лечить преднизолоном в сочета­нии с азатиоприном и циклофосфамидом.

Больным с отчетливой сенсорномоторной нейропатией целе­сообразно назначать преднизолон, начиная с 40—60 мг/сут, в со­четании с азатиоприном или циклофосфамидом. При наличии противопоказаний к этим препаратам или их непереносимости показан плазмаферез (особенно больным с криоглобулинемией). Поскольку в основе ревматоидной нейропатии лежит васкулит, рекомендуются также лекарственные средства, тормозящие агре­гацию тромбоцитов (в частности, курантил), которые препятст­вуют «прилипанию» тромбоцитов к сосудистой стенке, а тем самым пролиферации интимы и закупорке просвета сосуда.

Для лечения синдрома запястного канала нередко требуется дополнительное местное применение диметилсульфоксида в соче­тании с НПВП и, что обычно бывает особенно эффективным, введение кортикостероидов в полость лучезапястного сустава или под поперечную связку запястья. В отдельных случаях улучшение наступает после усиления общей антивоспалительной терапии. Необходимость в хирургическом лечении возникает крайне редко. Тождественные лечебные мероприятия проводятся больным с синдромом предплюсневого канала. Дополнительное значение в этих случаях приобретает ношение обуви, исключающей сдавление стопы.

Лечение при синдроме Фелти представляет собой трудную за­дачу, в частности, в связи с явными различиями в терапевтиче­ском эффекте даже признанных лекарственных средств у конкрет­ных больных. Как правило, в связи с лейкопенией обсуждается вопрос о назначении кортикостероидов. Наличие нейтропении без учащения интеркуррентных инфекционных заболеваний само по себе не требует гормонотерапии. Частые инфекции делают обос­нованным использование преднизолона (обычно по 15—30 мг/сут) в сочетании с антибиотиками, хотя у ряда больных его применение не приводит к увеличению числа неитрофилов. Кроме того, некоторые авторы опасаются, что кортикостероиды могут подавить фагоци­тарную активность неитрофилов и тем самым способствовать ин­фекциям.

Среди базисных средств мы считаем лучшими препараты золо­та, которые у ряда больных на фоне общей ремиссии РА устра­няют и все проявления синдрома Фелти. Имеются также сообще­ния о положительном, хотя и не столь выраженном, эффекте D-пеницилламина. Имеются единичные наблюдения успешного применения цитостатических препаратов, в том числе циклофосфамида и азатиоприна, сопровождающегося увеличением количе­ства неитрофилов; подобные попытки должны проводиться очень осторожно в связи с риском усугубления лейкопении.

У небольшой группы больных число лейкоцитов увеличивается или полностью восстанавливается после длительного назначения карбоната лития до 300 мг 3 раза в сутки (обычно не раньше, чем через 3 нед назначения). Литию приписывается способность повышать продукцию колониестимулирующего фактора. Роль это­го метода лечения синдрома Фелти, как и применения андрогенов, по-видимому, сильно преувеличивается. Сохраняющиеся на фоне лекарственного лечения рецидивирующие и плохо поддающиеся лечению инфекции, хронические незаживающие язвы голеней, глу­бокая тромбоцитопения считаются показаниями к спленэктомии. Следует иметь в виду, однако, что после этой небезразличной опе­рации не менее чем у 1/4 больных не обнаруживают улучшения. В подобных случаях после спленэктомии следует вновь назначить лекарственную терапию, прежде всего преднизолон и препараты золота. К теоретически вполне обоснованным, но пока должным образом не изучавшимся методам лечения синдрома Фелти могут быть отнесены пульс-терапия большими дозами метилпреднизолона и плазмаферез либо их сочетание.

Лечение больных ревматоидным васкулитом зависит от его выраженности и степени генерализованности. Наличие только кожных проявлений (симптомы дигитального артериита, неболь­шие язвы голеней) не требует специальных терапевтических про­грамм, но при недостаточной эффективности полных доз НПВП и активной базисной терапии (золото, D-пеницилламин) назна­чают небольшие дозы преднизолона (15—20 мг/сут) и иммунодепрессанты. Такая же тактика рекомендуется и при умеренно выраженных неврологических проявлениях, в частности сенсорномоторной нейропатии. При очень редко наблюдающихся тяжелых системных ревматоидных васкулитах с угрожающим жизни по­ражением внутренних органов и нервной системы, лихорадкой, истощением и адинамией необходимы суточные дозы преднизо­лона 40—60 мг и иммунодепрессанты, особенно циклофосфамид (начиная со 150 мг в день). В подобных случаях особенно по­казана трехдневная пульс-терапия метилпреднизолоном по 1000 мг в день с последующим применением небольших доз преднизолона и иммунодепрессантов. В начале лечения пульс-терапия, возмож­но, может комбинироваться с плазмаферезом, но роль последнего в лечебных мероприятиях при системном ревматоидном васкулите еще нуждается в уточнении.

Лечение офтальмологической патологии проводится при обя­зательном участии окулиста. Терапия сухого кератоконъюнктивита заключается в частом увлажнении глаза путем закапывания изотонического раствора натрия хлорида или специальных комп­лексных растворов, так называемых искусственных слез, содер­жащих витамины, целлюлозу и т. д. Имеются сведения об эффек­тивности бромгексина, который не только увеличивает общее количество слез, но и повышает содержание в них лизоцима. В некоторых случаях улучшение развивалось после искусственного закрытия слезного канала, что прекращало естественный отток слез из глаз. Простой эписклерит чаще не нуждается в лечении. Нередко свойственные ему неприятные ощущения, светобоязнь и покраснение глаза значительно уменьшаются после назначения капель с сосудосуживающими веществами. У больных с ненекро­тическим склеритом целесообразно назначение НПВП (бутадиона, индометацина, вольтарена), а при особенно тяжелых вариантах — кортикостероидов. Появление некротического компонента склери­та служит показанием к использованию (помимо преднизолона) иммунодепрессантов (азатиоприн, циклофосфамид, метотрексат) в полных дозах.