Специальная часть Глава 3. Ревматоидный артрит

Ревматоидный артрит (РА) представляет собой хронический прогрессирующий симметричный полисиновит, приводящий к посте­пенной деструкции суставов и сочетающийся с продукцией антител к IgG, а в ряде случаев — с характерными внесуставными поражения­ми. В связи с недостаточной изученностью этиологии и патогенеза, а также отсутствием специфических клинических, лабораторных и инструментальных признаков заболевания (особенно на ранних эта­пах) трактовка конкретного пациента именно как больного РА часто затруднена и нередко оказывается ошибочной. Последнее обстоя­тельство осложняет формирование точных представлений о распро­страненности заболевания, закономерностях его развития, клиниче­ских проявлениях и, что особенно важно, — о реакциях на терапию. Несомненно, что многие сообщения об эффективности новых мето­дов лечения (особенно нетрадиционных) РА, не подтвержденные последующими исследованиями, в действительности были связаны с лечением больных иными заболеваниями. Диагностика этой болезни на первых этапах во многом вероятностна, и диагноз должен удов­летворять ряду критериев, среди которых наиболее признаны крите­рии Американской ревматологической ассоциации (см. ниже). Использование этих критериев в эпидемиологических исследовани­ях позволило создать основу для относительно достоверных пред­ставлений о распространенности РА и заболеваемости им.

РА — центральная проблема современной ревматологии. Это объясняется прежде всего его значительной и повсеместной распро­страненностью, поражением людей любого возраста, в том числе наиболее трудоспособного, тяжестью болезни, неуклонным прогрессированием и очень частой инвалидизацией. Кроме того, это заболе­вание является сосредоточением таких основных теоретических проблем медицины, как иммунитет и аутоиммунная патология, ост­рое и хроническое воспаление, иммуногенетика, половой диморфизм и др. Поэтому не случайно, что успехи в изучении и особенно в тера­пии больных РА оказывают существенное влияние на развитие не только ревматологии, но и медицины в целом.

Распространенность заболевания весьма велика и в среднем со­ставляет около 0,7% среди всего населения. Ежегодная заболевае­мость за последние десятилетия также сохраняется на довольно высоком уровне, составляя 0,02%.

3.1. Этиология

Причины РА неизвестны, и поэтому его этиология остается несо­вершенной, во многом предположительной. Тем не менее существует множество фактов, которые в своей совокупности объективно харак­теризуют заболевание, выделяют его своеобразие и создают основу для возможного патогенетического анализа. В связи с этим все фак­торы и признаки, которые могут расцениваться как предрасполагаю­щие к РА, относительно закономерно сочетающиеся с ним или влия­ющие на его течение, должны быть тщательно рассмотрены. Весьма вероятно, что их адекватная расшифровка окажется важным клю­чом к уточнению механизма развития болезни.

Первое бесспорное описание РА принадлежит Beauvais в 1801 г. В качестве главных факторов, ответственных за учащение заболевае­мости в последующие годы, предполагают урбанизацию и индустриа­лизацию общества с резким увеличением скученности населения, на­растанием контактов с новыми для него химическими веществами и ухудшением микробиологической обстановки. Понятно, что эти обстоятельства должны неизбежно привести к резкому возрастанию сенсибилизирующих влияний с реальной вероятностью развития иммунной патологии.

В пользу подобных представлений свидетельствуют наблюдения за генетически однородной этнической группой в Южной Африке. Среди представителей данной негритянской народности, живущих в деревнях, Р. Beighton и соавт. (1975) обнаружили лишь одну женщи­ну с вероятным РА, тогда как в городе РА встречался у них с такой же высокой частотой, как у белого населения. Не раз сообщалось об относительной редкости данного заболевания среди коренных жите­лей тропической и субтропической Африки, в то время как в США нет различий в его частоте между белыми и неграми (хотя последние болеют несколько легче). Еще одной причиной нарастания заболева­емости РА за последние два столетия может быть общий прогресс медицины, благодаря чему оказалось возможным выживание людей с врожденными дефектами иммунной системы, способствующими прямо или косвенно развитию данного заболевания.

Среди предрасполагающих факторов следует прежде всего ука­зать на пол и возраст. Женщины болеют РА значительно чаще, чем мужчины (по обобщенным статистическим данным в 3—5 раз). В то же время для серопозитивных больных в возрасте от 16 до 35 лет соотношение женщин и мужчин составляет 6,8:1. С возрастом общая частота РА нарастает, но среди женщин это нарастание происходит постепенно, а среди мужчин отмечается резкий «скачок» после 60 лет. Средний возраст начала заболевания для женщин, по данным D. Mitchell и соавт. (1983), равняется 40,8 года, а для мужчин— 44,6 года.

Среди молодых мужчин РА встречается значительно реже, но с возрастом различия стираются и соотношение больных женщин и мужчин уменьшается до 1,9:1. Какой именно фактор препятствует заболеваемости молодых мужчин и способствует ей у женщин, точно не установлено, хотя наиболее вероятно, что речь идет о гормональ­ных факторах. Об этом свидетельствуют, в частности, закономерно развивающиеся ремиссии болезни во время беременности и столь же обычные обострения после родов. Еще большее значение имеет не­давно установленный факт, что прием женщинами противозачаточ­ных гормональных средств сопровождается снижением заболевае­мости РА в 2 раза [Vandenbroucke J., 1983].

Предположения о расовых различиях в заболеваемости РА не подтвердились, распространенность этого заболевания среди раз­личных рас примерно одинакова (влияние генетических факторов мы рассматриваем ниже в специальном разделе).

Устоявшееся мнение о том, что РА является болезнью стран с умеренным климатом, также было опровергнуто. Он встречается с весьма близкой частотой в Европе, США, Канаде, Ямайке, Нигерии, Порто-Рико и на Аляске.

Не подтвердилось также предположение о возможной связи раз­вития заболевания с особенностями питания и характером трудовой деятельности.

По данным национальной службы здравоохранения США (1966), определенное значение могут иметь некоторые социально-экономические и семейные факторы. Так, среди мужчин с более вы­соким уровнем образования отмечалась тенденция к меньшей часто­те РА. У женщин подобная тенденция не прослеживалась. Разведен­ные мужчины и незамужние женщины, а также женщины старше 45 лет, не имеющие детей, болели достоверно реже. Среди мужчин с наиболее низким доходом заболевание встречалось в 2 раза чаще. Значение этих фактов, к тому же не проверявшихся специально другими исследователями, пока трудно оценить. Однако обращает внимание, что мужчины оказываются более чувствительными к факторам внешней среды, тем самым подчеркивается более стабиль­ная роль эндогенных факторов у женщин.