25. Кетоацидотическая кома. Диагностика и оказание неотложной помощи.

Гипергликемическая кетоацидотическая кома

– тяжелое осложнение сахарного диабета, развивающееся в результате резко выраженной абсолютной или относительной инсулиновой недостаточности, гиперсекреции глюкагона и резкого снижения утилизации глюкозы тканями

• Регидратационная терапия теплым (37°С) изотоническим раствором натрия хлорида, вводимого со скоростью не менее 1 л за первые 1—2 ч. При выражен­ной гипотонии скорость ннфузии увеличивают до 0,5— 1 л за первые 40 мин, далее – 500 мл/ч в течение следующих 2 часов, с 4-го часа -300 мл/ч

Инсулинотерапия

• инсулиновую терапию начать незамедлительно с момента установления диагноза

• использовать только инсулины короткого действия

• в первый час - одномоментное в/в введение простого инсулина 10 ЕД (0,15 ЕД/кг) или в/м 10—20 ЕД больному с массой около 70 кг

• со 2-го часа инсулин вводят в/в капельно со скоростью 6 Ед/ч или в/м 6-8 Ед/ч

• если через 2 часа ответа на введение инсулина нет - скорость удваивают

• при снижении гликемии менее 14 ммоль/л вводят 5-10% раствор глюкозы на фоне инсулинотерапии п/к по 4 — 6 ЕД каждые 3 — 4 ч под контролем гликемии

• при снижении уровня К+ ниже 3.5ммоль/л введение инсулина временно приостанавливают

• перевод на п/к введение инсулина производят через 2-4 после нормализации КЩС

Коррекция уровня К+

• Несмотря на выраженный недостаток калия в организме, его уровень в сыворотке крови нормальный или даже повышен, что обусловлено усиленным выходом калия из клеток в кровь

• Исследование уровня К+ проводят до начала терапии, через час от начала и далее каждые 2 часа но нормализации

• Незамедлительное введение КСl при отсутствии анурии и наличии лабораторных или ЭКГ-признаков гипо К+-емии (- Т, появление U)

• При уровне К+ 4-5ммоль/л скорость введения КСl (сухого в-ва) составляет 1.5 г/ч. Если концентрация калия в кровн около 3 — 4 ммоль/л, скорость инфузии составляет 2 г/ч. Если калиемия ниже 3 ммоль/л, то - не менее 3 г/ч

Коррекция КЩС

• Раствор гидрокарбоната натрия внутривенно вводят только по абсолютным показаниям (рН крови ниже 7,0 и уровень бикарбонатов в крови ниже 9 ммоль/л), так как лечение может осложниться гипокалиемней

• Если рН крови в первый час лечения становится ниже 7,0. необходимо ввести 400 мл 2% раствора гидрокарбоната натрия

• В последующем раствор гидрокарбоната натрия вводят под контролем рН крови. Чтобы не усугубить или не вызвать гипокалиемию, на каждые 100 ммоль гидрокарбоната дополнительно вводят 20 ммоль калия

• Одновременно проводят коррекцию дефицита неорганического и органического фосфора, для чего необходимо использовать комплексный препарат моно - и бифосфата калия

Симптоматическая терапия

• Освободить дыхательные пути от аспирационных масс

• оксигенотерапия с помощью маски со скоростью 4 — 6 л и управляемая вентиляция легких принеобходимости

• Сердечные гликозиды и аналептики - лишь в случаях выраженной сердечной недостаточности или при артериальной гипотонии, резистентной к энергичной инфузионной терапии (лучше дофамин)

• промыть желудок раствором гидрокарбоната натрия

• катетеризация мочевого пузыря

• ЭКГ-мониторирование

• катетеризация подключичной вены

• антибиотикотерапия при инфекциях

• лечение шока

• гемотрансфузия при анемии

• перитонеальный диализ или гемодиализ при нарастающей почечной недостаточности

• профилактическое введение гепарина 5000 ЕД 4 раза в день сначала в/в, затем в/м под контролем показателей свертываемости крови

26.Кровотечение из пищеварительного тракта. Диагностика и оказание неотложной помощи. Скрытый период-слабость, головокружение, дурнота, шум в голове, тошнота, потливость, обморок. Явный период- кровавая рвота кофейной гущей, мелена. Помощь: постельный режим, запрет приема воды, пищи, пузырь со льдом; промывание желудка холодным физ раствором, коррекция сверт системы крови: СЗП, тромбоцитар масса при тромбоцитопении, антациды, 10 мл 10% р-ра глюконата Са в/в, 4 мл 1 % викасола, 100 мл 6% аминокапроновой к-ты, плазмозамещяющие р-ры, кислород. При критической гиповолемии (пульс > 120, САД < 70) – вазоконстрикторы- 0,5-1,0 мл 0,2% нордреналина или 0,5 мл 1% мезатона на 500 мл 5% глюкозы. Госпитализация. Фиброэндоскопия, Баллонная тампонада, опер лечение

27. Лапароцентез. Показания: 1.эвакуация ж-ти из бр. полости (экссудат, транссудат), 2. введ. газов (пневмоперитонеум) и лекарств. Исп-т троакар. Техника: 1.Перед проведением освоб. моч. пузырь. Утром освободить кишечник. 2.За 20-30 мин. п/к 1мл 2% р-ра промедола и 0,5 мл 0,1% атропина. 3.Сидя, м/у ногами на пол емкость для ж-ти. 4.На 3-4см выше лона по срединной линии. 5.Кожу- йодом и спиртом и местную анестезию новокаином. Затем, растянув кожу двумя пальцами левой руки, прокалывают ее троакаром вращательными движениями. 6. После прон-я в БП из троакара извлекают стилет. Часть жидкости 5-10 мл в лабораторию. Когда струя ослабевает, живот стягивают простыней, сводя концы за спиной больного. 7.Троакар извлекают. Место прокола обрабатывют йодом, спиртом и заклеивают асептическим лейкопластырем. Вокруг живота обвязывают полотенце.

28. Стернальная пункция. Использ-ся игла Кассирского с мандреном и щитком. После анестезии кожи, п/к клечатки и надкостницы делают прокол мягких тканей над телом грудины на 2-3 межреберье затем, поставив щиток на расст-е 5 мм от пов-ти кожи, прокалывают наруж. пластину грудины. Рука ощущает провал иглы. Вынув мандрен к игле присоед-т шприц 10-20мл и насасывают в него 0,5-1,0 мл к.мозга, который выливают на часовое стекло. Фильтр. бумагой или наклоном часового стекла отделяют кровь и отыскав мелкие крупинки костного мозга осторожным раздавливанием готовят мазки. После окраски и фиксации по Р-Гимзе подсчитывают не менее 500 ядросодержащих элементов и выводят миелограмму

29. Методика исследования желудочной секреции. Зондовое иссл. Тонкий зонд, на слепом конце 2 боковых отверстия, постепенно заглатывается б-ным. К свободному концу присоединяют шприц. Начинают с извлечения порции натощак, потом дают стимулятор секреции и извлекают еще 2-4 порции. Затем т.н. пробный завтрак (пентагастрин, гистамин 0,01г/кг, инсулин) и собирают сок 1ч с 15мин интервалами. Получаем чистый желуд. сок, изучается секреция в разл. периоды секреторного цикла, цвет, консистенция, примеси, запах. Хим. иссл.– в каждой порции опред. свободную HCl, общую кислотность, связ. HCl, молочную к-ту, пепсин. рН –метрия – опр-ся конц-я водородных ионов. Эл-ды рН-метрического зонда (2,3 или 5) располагают в duodenum, антруме и теле желудка.

30.Методы оценки конц. функции почек. Проба Зимницкого- проводится в течение суток, больной собирает мочу каждые 3ч– 8 порций. В каждой порции измеряют кол-во мочи и опр-ют ее отн. плотность. Сравнивая кол-во мочи в ночных и дневных порциях, узнают о преобладании ночного или дневного диуреза. Исследуя плотность в разл. порциях, судят о ее колебаниях в течение суток и МАХ величине. В норме дневной диурез ↑ ночной, кол-во мочи в порциях может колебаться 50- 250 мл, а отн.плотность 1005-1028. При функц. недост-ти почек преобл. ночной диурез (никтурия), →удлинение времени работы почек. При знач. недост-ти функции почек есть фиксир. снижение отн. плотности мочи 1009. Полиурия + низкая плотность и никтурия– ФНП. Оценить ФП можно, изучая х/р отдельных поч. функций: определение клуб. фильтрации, поч. плазмотока, канальцевого транспорта нек-х веществ, секреции. Сущ. пробы на разведение, на концентрацию.