79. Острая дыхательная недостаточность. Диагностика и неотложная помощь.

Острая дыхательная недостаточность. Диагностика и неотложная помощь. Мех/мы: наруш. проходимости ВДП, расстр-во механики дыхания, ухудш. диффузии газов, наруш. легочного кр/обращения, изменение соотн-я вентиляции и перфузии. Степени: Легкая- ЧД до 25, умер. тахикардия. Средняя- ЧД до 35, умер. гипертензия, цианоз, признаки наруш-я функций ЦНС. Тяж.- ЧД до 45, ↓ или отсутствуют дыхательные шумы, ↓ МВЛ, АД падает, тахикардия до 180, ухудшение функций ЦНС. Гипоксическая/ гиперкапническая кома- ЧД ниже 10, брадикардия, метаболический/ дыхательный ацидоз. Помощь: обеспечение прох-ти ДП (воздуховод, при отеке- п/отечная терапия, интубация, трахеостомия), АБ, бронходилятаторы: В-адреномиметики, м-холиноблокаторы, метилксантины , муколитики, оксигенотерапия (инсуффляция увлажн-го кислорода ч/з носовые катетеры), ИВЛ .

80. Острая почечная недостаточность. Диагностика и оказание неотложной помощи.

Острая почечная недостаточность. Диагностика и оказание неотложной помощи.

Острая почечная недостаточность - потенциально обратимое, быстрое (развивающееся в течение нескольких часов или дней) нарушение гомеостатической функции почек, чаще всего ишемического или токсического генеза.

Клиническая картина

Начальный период

Характерные проявления этой фазы

• -циркуляторный коллапс

• -уменьшение диуреза (до 400-600 мл в сутки), иногда диурез полностью прекращается ( до 50 мл)

Длительность этого периода совпадает с продолжительностью гемодинамических расстройств (1-2 сут.)

Период олигоанурии

На первый план выступают явления почечной недостаточности

1. Кожные покровы сухие, на коже груди, вокруг носа, рта-кристаллы мочевины

2. Анорексия, тошнота, рвота, вздутие кишечника

3. У 10% больных –желудочно-кишечные кровотечения

4. Нарушение иммунитета, что приводит к чрезвычайной подверженности больных к инфекциям.

5. Возможно развитие миокардита, перикардита

6. Электролитные нарушения

7.

• гиперкалиемия, связана с внутрисосудистым гемолизом, разрушением тканей, усиленным клеточным катаболизмом. Проявления -вялость, парестезии, снижение АД. На ЭКГ-замедление АВ-проводимости, увеличением амплитуды зубца Т (основание сужено), снижение амплитуды Р и R, расширение QRS, экстрасистолия

• гипонатриемия вследствие перемещения калия из внутриклеточного сектора во внеклеточное пространство и замены калия в клетках натрием. Развитию способствует обильная рвота, понос. Проявления- апатия, сонливость, мышечная слабость, судороги, снижение АД, тахикардия, обмороки

• гипокальциемия- обусловлена нарушением всасывания кальция в кишечнике, гиперфосфатемией. Проявления-судороги, асфиксия, на ЭКГ-увеличение продолжительности QRSТ

• гипохлоремия развивается за счет рвоты и перемещения хлора из внеклеточного пространства в клетки. Проявления: слабость, адинамия, снижение АД, судороги

• гипермагниемия Проявления: снижение нервно-мышечной возбудимости, АД снижено, возможна остановка дыхания.

• гиперфосфатемия развивается вследствие повышенного катаболизма

8. Нарушения кислотно-щелочного равновесия (метаболический ацидоз)

9. Нарушение водного баланса

• внеклеточная гипергидратация

Легкая степень-увеличение массы тела

Средняя степень-отеки стоп, голней, повышение АД и венозного давления, перегрузка малого круга кровообращения

Тяжелая степень-асцит, гидроторакс, гидроперикард, отек легких, отек мозга.

При прогрессировании внеклеточной гипергидратации возникает

• клеточная гипергидратация (астения, тошнота, рвота, боли в мышцах, суставах, судороги, отсутствие жажды, клиника отека мозга)

Клинические проявления в период восстановления диуреза

1. Нарушения водного баланса (дегидратация)

2. Электролитные нарушения

• Гипокалиемия- вследствие больших потерь калия с мочой, рвотой. Проявления-вялость, мышечная слабость вплоть до параличей, возможна остановка дыхания, атония мочевого пузыря, тахикардия, боли в области сердца, снижение АД, аритмии. На ЭКГ-снижение амплитуды и расширение зубца Т, амплитуда зубца R увеличивается, экстрасистолия, мерцательная аритмия

• Гипомагниемия. Проявления: психические расстройства, бред, мышечные подергивания, судороги, аритмии

• Гипонатриемия

Лечение ОПН в начальном периоде

1. Устранение основного этиологического фактора

2. Устранение шока

• восполнение ОЦК (полиглюкин, реополиглюкин, белковые препараты, кристаллоидные растворы) под контролем ЦВД

• внутривенное капельное введение допамина (скорость введения 3 мкг/кг/мин)

• Внутривенное введение преднизолона при ОПН, развившейся вследствие вследствие острого гломерулонефрита, системных васкулитов и СЗСТ (3-5 мг/кг). Кроме того, можно вводить преднизолон при некупирующемся коллапсе в начальном периоде ОПН другой этиологии (60-90 мг)

3. Применение диуретиков: маннитол(1 г/кг в/в), фуросемид (2 мг/кг)

4. Назначение антикоагулянтов, СЗП при гемолитико-уремическом синдроме или ДВС-синдроме в шоковом периоде.

Лечение олигоанурической фазы ОПН

1. Снижение белкового катаболизма и обеспечение энергетических потребностей организма

• Белок ограничить до 0,5г/кг/сут

• Общая калорийность пищи должна быть 35-50 ккал/кг/сут

• Ограничение соли до 2-4 г/сут

• Потребление калия не более 40 мэкв/сут, фосфора 800 мг/сут

• Избегать продуктов, содержащих магний

• Анаболические препараты

• При необходимости-парентеральное питание (10% раствор глюкозы, смеси аминокислот, жировых эмульсий)

2. Поддержание оптимального баланса жидкости

3. Коррекция электролитных нарушений, борьба с гиперкалиемией

• исключить продукты, богатые калием

• 200-300 мл 30-40% глюкозы с 40 ед инсулина

• ионнообменные смолы

• при неэффективности-гемодиализ

4. Коррекция нарушений КЩР, борьба с метаболическим ацидозом

• 4% раствор натрия гидрокарбоната в количестве, определяемом по формуле: 0,6 * масса тела больного* ВЕ (дефицит буферных оснований) либо 4мл/кг массы тела в сутки

5. Дезинтоксикационная терапия, борьба с азотемией, применение гемодиализа, перитонеального диализа, гемосорбции, гемофильтрации

6. Антибиотикотерапия

7. Коррекция артериального давления