Курсы­-практикумы

За начальным курсом один за другим следуют два курса, известные как практикум I и практикум II по клиентоцентрированной терапии. Их цель заключается в том, чтобы предоставить студенту возможность применить на практике приобретаемые им умения и установки в условиях возрастающей ответственности, возлагаемой на него. Наряду с этим предусматривается квалифицированная помощь студенту в любой момент, когда он этого пожелает. Благодаря преимуществам, которые дает магнитофонная запись, эти курсы также дают студенту возможность взглянуть на свое собственное и проводимое другими консультирование как бы через микроскоп.

Общие цели. Если говорить более определенно, то цель первого практикума – дать студенту как можно более широкий опыт терапевтических отношений с пациентами, вплоть до возложения на Hего полной профессиональной ответственности за лечение. Общая цель второго практикума, который для обогащения опыта может быть продлен еще на один семестр, заключается в том, чтобы дать студенту возможность проводить терапию нескольких пациентов в условиях, когда вся ответственность будет лежать на нем, предоставляя ему необходимую помощь в случае надобности.

Так как на этих курсах решающее значение имеют наблюдение и контроль. то число слушателей постоянно уменьшалось: В одно время в каждую группу зачислялось от двадцати пяти до тридцати студентов. Это число уменьшал ось до двадцати, пятнадцати, десяти; в настоящее время у преподавательского состава сложилось мнение свести их к подготовке чуть ли не по индивидуальному плану, когда один преподаватель смог бы интенсивно работать с тремя-пятью студентами на протяжении двух семестров.

В том виде, в котором акого рода практикумы праводятся в настоящее время, они предоставляют в распоряжение студента ряд описанных ниже занятий разного характера и возрастающей сложности. Вероятно, ни один из студентов не попробовал себя во всех предлагаемых видах деятельности, но мог выбирать для себя все, что сочтет возможным. Между двумя практикумами нет четкого разделения, и студенту разрешается продвигаться вперед по мере своих возможностей. Поэтому ему может быть доверена полная ответственность за терапевтический случай еще на первом курсе-практикуме, если он к этому готов, хотя главным образом это предполагается только в ходе второго практикума. Учитывая такую гибкость и пересечение возможностей приобретения разнообразного оп­а, весь диапазон подготовительных мероприятий представлен ниже в оговоренном порядке. Следует понимать, что те из них, которые представлены первыми, чаще всего являются частью первого практикума, в то время как последующие, вероятнее всего, оказываются элементами второго.

Ролевое общение и простое собеседование. Ролевое общение оказалось очень полезным и простым методом подготовки. Студенту предлагают сыграть роль кого-то из хорошо ему известных людей и обыграть некоторые из проблем этого человека с другим студентом, выступающим в роли консультанта. В представленном виде этот прием может показаться несколько искусственным, но создаваемая при этом обстановка на удивление реальна и временами может приобретать для консультанта такую же реальность, как и во время действительной терапии. Наиболее эффективным оказывается использование Tакого приема, когда роль пациента играет преподаватель, – чаще всего роль кого-нибудь из пациентов, с которыми он в данное время работает, так что эта роль оказывается особенно живой и яркой, – в то время как студент выступает в роли консультанта. Такое "консультирование" может проводиться либо в присутствии всей группы, с целью дальнейшего совместого обсуждения, либо наедине со студентом. Как оказалось, такой подход очень многое дает студенту и вместе с тем помогает преподавателю оценить его успехи. Это особенно хороший метод наблюдения и проверки установок студента в ходе терапии. Когда "преподаватель-пациент" говорит студенту: "Мне кажется, что вы так напряженно думаете о том, что делаете, что на меня у вас уже не хватает должного внимания" или "Мне кажется. что вы в большей мере старались объяснить мне мои установки, чем пытались вникнуть в проблему вместе со мной", – то такие заявления оказывают реальное воздействие. Студент получает возможность узнать. как его воспринимает и оценивает пациент, и это является очень ценным элементом подготовки. Из таких занятий с исполнением ролей студент может научиться почти всему тому, что он почерпнул бы из непосредственного общения с пациентом, однако с тем преимуществом, что в этом случае он не отягощен тяжелым грузом ответственности, которая может служить причиной волнения.

Другим путем применения ролевой игры является ее использование в связи с проблемами профессиональных взаимоотношений. Как студент собирается решать такие проблемы после завершения подготовки. Когда он будет работать в качестве терапевта? Например, ситуация, когда руководитель учебного заведения хочет получить у консультанта информацию об одном из пациентов, который является его студентом; взаимоотношения с начальником, имеющим совершенно иную ориентацию в отношении консультирования; взаимоотношения с работником патронажа, который просит его оказать давление на пациента и убедить его устроиться на работу; интерпретация того, что он делает по отношению к людям других профессий, мало сведущих в терапии. Эти и многие другие реальные профессиональные ситуации могут быть воспроизведены с помощью ролевой игры, предоставляя таким образом студенту благоприятную возможность продумать их заранее, еще до непосредственного столкновения с ними. Особое преимущество этого приема заключается в том, что он позволяет студенту увидеть, что его терапевтическая ориентация может внести определенный вклад и в решение проблем его профессиональных взаимоотношений. Это также помогает ему увидеть, что в ситуациях, затрагивающих его самого, именно выражение собственной позиции дает ему нужную степень свободы для понимания позиции другого человека; это момент, который иначе он мог бы упустить из виду, если бы думал только о задачах терапии.

Еще один путь, с помощью которого можно опробовать установки и методы без обременения студента ответственностью, – это "случайные" интервью. Такой прием не лишен некоторого риска и небезупречен, но если использовать его осторожно, он может оказаться полезным. Например, студентам рекомендовали посетить пациентов в клинике для неизлечимо больных. Визит мог исчерпываться простой дружеской беседой, но если во время разговора проявлялись эмоционально окрашенные установки, то стремление студента вникнуть в них глубже и сочувствие могли принести пациенту конструктивное и катарсическое облегчение. Серьезность всей ситуации делает маловероятным, что у студента возникнет искушение использовать свое мастерство и прибегнуть к "специфическим приемам интервьюирования", что вполне возможно в другой обстановке и, по нашему мнению, скорее уводит от терапии, чем приближает к ней.

Взаимное консультирование. Одним из наиболее полезных моментов подготовки для студентов явилась возможность консультировать друг друга. Студенту рекомендовали выбрать из группы кого-нибудь, с кем бы он чувствовал себя непринужденно, и объединиться с ним, чтобы попрактиковаться в консультировании. В то время как один из них становится пациентом и рассказывает о какой-то проблеме, обычно незначительной, другой является консультантом. На следующий раз они могут обменяться ролями или же студент может выступать в качестве пациента в паре с одним коллегой-студентом, а в качестве консультанта – в паре с другим. Имеется записывающая аппаратура, так что эти беседы могуг быть записаны, прослушаны и обсуждены.

Даже если такое консультирование остается на очень поверхностном уровне, оно все равно является очень полезной практикой, так как дает студенту возможность в дискуссии после беседы знать, насколько он квалифицирован, кгда выступает в роли терапевта. Иногда оба партнера хотят, чтобы во время их беседы в качестве наблюдателя присутсвовало третье лицо; в этом случае консультант имеет возможность узнать мнение о своей работе нейтральной стороны. Так как все комментарии и реакции можно еще глубже осмыслить при прослушивании записи, то терапевтические взаимоотношения здесь, по сути, рассматриваются через весьма сложный социальный микроскоп.

Как и можно было ожидать, такое взаимное консультирование зачастую опускается глубже поверхностного уровня. Тот или иной из двух партнеров в таких взаимоотношениях может иной раз ощущать доверие, достаточное для того, чтобы использовать их для персональной терапии, иногда на довольно глубоком уровне. Здесь студент, выступающий в роли консультанта, может работать уверенно, так как заведомо известно, что как пациент, так и консультант могут отказаться от своей роли, если почувствуют, что зашли в тупик. Так, если студент-консультант находит, что проблемы студента-пациента выходят за пределы того, с чем он в состоянии справиться; он может передать своего пациента одному из консультантов-преподавателей. Однако зачастую он доводит дело до конца и таким образом приобретает свой первый опыт всей полноты ответственнасти в терапии.

Наблюдение за консультированием в таких студенческих парах является важной частью практикума. Характер такого наблюдения зависит от потребностей и пожеланий каждого отдельного студента. В некоторых случаях студента-консультанта могут беспокоить различные аспекты его поведения в этой роли, и тогда отношения с преподавателем носят по существу терапевтический характер, при этом студент обсуждает волнующие его моменты и перестраивает свои рабочие установки. Позднее или с другим студентом, чувствующим себя более уверенно, преподаватель с целью расширить горизонт представлений студента может вынести на обсуждение более фундаментальные вопросы или рассказать о том, как другие кансультанты поступали в определенных ситуациях. В некоторых случаях студент может пожелать выслушать конкретные критические замечания, и тогда преподаватель проводит критический анализ собеседования со своей собственной точки зрения. Общая цель наблюдения заключается в том, чтобы, не поддавая сомнению степень уверенности в себе и умений студента на данный момент, помочь ему лучше разобраться в своих собственных установках, помочь ему увидеть другие возможные пути мысли и другой возможный образ действий, при условии, что это все же оставляет ему свободу поступать так, как он считает нужным.

Многосторонняя терапия. На протяжении прошлого года с целью дальнейшего обогащения опыта, приобретаемого в ходе практикума, мы экспериментировали с так называемой многосторонней терапией в том виде, в котором она была разработана Витакером и Варкентином (91, 92). Хейг и Келл (32) описали пути ее применения в нашем Центре. Мы рассматриваем разработку этой новой методики и ее адаптацию к программе подготовки Карлом Витакером и его коллегами как одно из наиболее значительных социальных открытий в этой области за последние годы.

Не пытаясь вступать в обсуждение метода многосторонней терапии, можно сказать, что он заключается в том, что когда два или более терапевта начинают работать с пациентом, то контакт налаживается с каждым из них, и терапия проходит так же выразительно, как и с одним терапевтом, хотя, возможно, по несколько иному пути. С некоторыми пациентами это может даже облегчить терапию. С точки же зрения наших непосредетвенных интересов, заключающихся в подготовке терапевтов, это означает, что двое коллег эмоционально переживают одну и ту же терапевтическую ситуацию. Обсуждения того, что происходит с пациентом, и тех впечатлений, что сложились у каждого из терапевтов о работе другого, представляют собой чрезвычайно яркий и реальный опыт, которого нельзя достичь каким-либо другим образом.

Конкретный способ нашего использования многосторонней терапии в практикуме для подготовки студентов задействует каждого из них двояким образом. Каждому студенту предоставляется возможность участвовать в качестве терапевта-напарника в ведении случая совместно с квалифицированным штатным сотрудником. Пациентом является один из студентов группы. Студенту, выступающему здесь в роли напарника терапевта, на другом сеансе многосторонней терапии предоставляется возможность выступить в качестве пациента, а пациенту из первой группы предоставляется возможность стать напарником терапевта в другой группе. Таким образом, каждый студент может выступить как напарник терапевта из преподавательского состава в одной ситуации и как пациент – в другой, при собеседовании с сотрудником персонала и со своим коллегой-студентом, выступающим в роли терапевта-напарника.

Такая организация занятий имеет множество преимуществ. Студент может раньше приступить к выполнению функции терапевта, так как основную часть терапии может брать на себя кто-то из персонала, студент же будет принимать в ней участие лишь в той мере, в какой он чувствует себя уверенным в своих возможностях. Студент может постепенно постигать чувство ответственности за тонкое манипулирование реальной жизныо – ответственности, которая ощущается тем более остро, поскольку здесь дело касается его коллеги-студента и поскольку, выступая как пациент в другой ситуации, он ощущает на себе значение такого тонкого манипулирования. Важность сохранения всех материалов собеседования в полной тайне, к примеру, осознается при этом одновременно как с позиции пациента, так и с позиции терапевта. В этих двух ситуациях студент имеет возможность познакомиться с методом работы других терапевтов. Такой опыт дает ему много больше, чем даже прослушивание записей. В дискуссиях со своим напарником-терапевтом, следующих за собеседованием, обе стороны имеют возможность высказаться о своих подлинных ощущениях, и таким образом реализуется еще один важный момент подготовки. Прослушивание записей собеседований дает еще одну возможность объективного рассмотрения того, как задействована здесь самость будущего терапевта. В добавление ко всем этим преимуществам данная схема использования многосторонней терапии предоставляет каждому студенту возможность пройти курс личной терапии без каких-либо дополнительных затрат рабочего времени преподавательского состава, за исключением того, что необходимо непосредственно для подготовки.

Витакер дает хорошее описание того, каким образом многосторонняя терапия исподволь, но, тем не менее, в полной мере знакомит студента с терапевтической ситуацией:

"Я боюсь, что слово "нет", неизбежное при работе в паре с кем-то, кто не является квалифицированным терапевтом, нередко будет служить барьером для студента. Оказываясь в ситуации консультирования, он чувствует себя таким неподготовленным, что даже очень тихое "нет" заставляет его чувствовать свою безнадежную непригодность, и он боится продолжать дальше. Этот метод равносилен обучению через подражание. Он начинает видеть вас; не то, что вы говорите, и не то, что вы делаете, а вас и вашего пациента, реагирующих друг на друга. В течение двух-трех сеансов он может не произнести ни слова или разве что пару слов. Однако эта совместная работа отразится на его образе мыслей и чувствах, так как она эатрагивает не только его интеллект, но и его личность в целом" (91, с.90З).

Однако, конечно же, существуют определенные опасения, что с дальнейшим использованием этого метода Могут обнаружиться и реальные недостатки. Так, существует вопрос: откроется ли студент, выступающий в роли пациента так же глубоко перед другим студентом, как и наедине с квалифицированным терапевтом. Существует также вопрос, не станет ли атмосфера подготовки в целом слишком интроспективной, чем-то вроде коллективного взгляда на самих себя, поскольку каждый студент выступает и как пациент, и как терапевт. До сих пор такого рода недостатки метода не вызывали серьезных проблем.

Самостоятельное ведение клинических и терапевтических случаев. Цель курсов..практикумов заключается в том, чтобы дать студенту опыт общения с людьми в рамках терапевтических отношений; как только он чувствует, что готов к этому, он приступает к работе с той ответственностью, что составляет саму суть его професеии.

Сложилось так, что по большей части такое первоначальное консультирование проводится в сотрудничающих с нами организациях. Всегда имеется ряд организаций, в которых может быть проведено консультирование. В то или иное время у нас были такие договоренности с рядом средних школ, средних специальных учебных заведений и колледжей с неполным курсом обучения, с общежитием Христианского союза молодых людей, с вечерними школами, с агентствами и организациями, занятыми проблемами социальной адаптации. Из этого многообразного опыта мы выяснили, что наиболее эффективно, если кто-то из нашего персонала первым устанавливает контакт с организацией, и если помощь нужна, а обычно это так, то он начинает оказывать ее сам. Занимаясь какую-то часть рабочего времени консультированием и терапией в сотрудничающих с нами организациях, он может одного за другим привлекать к этой работе студентов, которые также беруг на себя часть случаев и таким образом расширяют сферу предоставляемых услуг. Даже если поначалу их обращение с пациентами не слишком квалифицированно, работа нашего сотрудника обеспечивает прочное ядро удовлетворительного обслуживания. По желанию студента наш сотрудник может понаблюдать за его работой и оказать помощь. В добавок к этому наш сотрудник может обсудить с персоналом данной организации те вопросы и проблемы, которые возникают у них в связи с данным видом услуг. Директоров и учителей может волновать то, что консультант не сообщает им всего, что говорят дети. Бывает и так, что ребенок рассказывает о них то, что не совсем соответствует истине. Иногда они чувствуют, что ребенок скорее меняется к худшему, чем к лучшему (что, конечно, вполне может иметь место). Такие или подобные вопросы могут возникать в ходе сотрудничества с любым учреждением, и наш сотрудник способствует открытому изъявлению чувств в этом отношении и также высказывает свое собственное мнение. Посредством такого взаимного обмена мнениями все сложности удерживаются в реальных границах, а каналы свободного общения остаются открытыми.

Ведя тот или иной случай в такой обстановке, студент-терапевт развивает свои терапевтические умения, вырабатывает чувство профессиональной ответственности, развивает способность адаптировать свои основные принципы к новым ситуациям. Он может записывать некоторые из своих собеседований для дальнейшего детального анализа. который можно провести лишь по записи. Он может расширить применение своих терапевтических взглядов, занявшись игровой терапией с детьми, если ранее он занимался только терапией взрослых. В некоторых учреждениях он может иметь возможность проводить групповую терапию детей, подростков и взрослых. Таким образом, он может расширить диапазон своих профессиональных возможностей.

Как всегда. все это время ему доступна помощь. Навязывание наблюдения в любой из моментов подготовки не соответствует точке зрения сотрудников нашего отделения. В действительности, вероятно, какой-то иной термин, отличный от слова "наблюдение", был бы предпочтительнее, чтобы передать значение задействованного таким образом в процессе подготовки человека, всегда готового дать консультацию; человека, чьей функцией является оказание помощи студентам для более ясного понимания сути их работы, выявления проблем и недостатков в ее выполнении; человека, который стал бы заинтересованным, но не навязывающим свое мнение и не осуждающим агентом поощрения и пояснения.