
- •1.Техника бимануального исследования.
- •2. Гемморагический шок при акушерских кровотечениях
- •1. Техника осмотра шм с помощью зеркал.
- •2.Беременность и роды, осложненные эклампсией
- •1. Гистеросальпингография.
- •1.Бактериоскоп исслед-е.
- •2Двс синдром у беременных, рожениц, родильниц
- •Лечебно-тактические мероприятия
- •1. Техника взятия поверхностного соскоба с ш/м на онкоцитологическое иссл-е.
- •1. Техника взятия мазка из цервикального канала на бак.Исследование.
- •1. Техника проведения комбинированной провокации на гонорею.
- •1.Техника взятия мазка на кольпоцитологич. Иссл-е.
- •1.Пневмопельвиография.
- •Особенности неотложного состояния
- •1. Техника простой и расширенной кольпоскопии.
- •1. Техника пункции заднего свода.
- •1. Техника раздельного диагностического выскабливания.
- •1. Техника мини – аборта.
- •1. Техника тубэктомии.
- •1. Техника клиновидной резекции яичника.
- •2. Асфиксия новорожденных
- •1. Техника цистэктомии.
- •2. Разрыв лонного сочленения
- •1. Надвлагалищная ампутация матки без придатков
- •2. Тактика ведения конфликтной беременности
- •2. Неотложная помощь при выраженном лактостазе.
- •1. Пельвиометрия.
- •Размеры и плоскостималого таза
- •1.Техника зондирования полости матки.
- •1. Техника прицельной биопсии шм (хромодиагностика).
- •1. Введение внутриматочного контрацептива
- •1.Прерывание беременности в поздние сроки(13-22 недели)
- •2Ущемление последа в области внутреннего зева
- •1. Искусственный аборт
- •Социальные показания
- •Противопоказания к искусственному аборту
- •Прерывание беременности до 12 недель
- •Операция удаления плодного яйца кюретками
- •2. Эндометрит
- •1. Техника полипэктомии.
- •1. Техника зашивания разрыва промежности 2 степени тяжести.
- •2. Перитонит гинекологический
- •1. Приемы Леопольда
- •1. Техника парацервикальной, пудендальной и вульварной анестезии.
- •2 Метода блокады
- •2. Кровотечение при нарушенной внематочной беременности
- •Лечебно- тактические мероприятия
- •1. Техника извлечения плода за тазовый конец
- •Извлечение плода за паховый изгиб
- •1. Техника ручного классического пособия при тазовом предлежании плода.
- •1. Техника краниотомии плода.
- •1. Техника декапитации плода.
- •2. Пиосальпинкс и тубоовариальный абсцесс.
- •1. Техника ручного пособия №1и2 по Цовьянову
- •1. Первичная и вторичная обработка новорожденных.
- •1. Техника определения группы крови и Rh принадлежности.
- •2. Перфорация матки
- •1. Методы определения предполагаемой массы плода
- •2. Неотложная гинекологическая помощь при повреждении наружных половых органов.
- •1. Методы определения предполагаемой даты родов
- •2. Спид и беременность
- •1. Техника ручного отделения плаценты
- •2. Пельвиоперитонит
- •1. Техника ручного обследования стенок полости матки.
- •2. Неотложная помощь при внутреннем кровотечении в послеоперационном периоде у гинекологической больной.
- •1. Техника амниотомии
- •Модифицированная операция с использованием лоскута Боари
- •Показания
- •Техника операции
- •2. Неотложная помощь при гемотрансфузионном шоке.
- •1. Техника кесарева сечения в нижнем сегменте матки.
- •2. Неотложная помощь при гематометре.
- •1. Техника корпорального кесарева сечения.
- •2. Операции на девственной плеве
- •1. Техника зашивания разрывов шейки матки 1, 2, 3ст . Тяжести
- •2. Неотложная помощь при повреждении кишечника а ак-гинек.Практике.
1.Техника взятия мазка на кольпоцитологич. Иссл-е.
Метод основан на влиянии стероидных гормонов яичников на органы-мишени, к которым относится и эпителий влагалища. Материал получают путем аспирации или осторожного прикосновения инструментом к боковой стенке влагалища, переносят на предметное стекло, фиксируют в смеси Никифорова и окрашивают. Методы окрашивания делятся на монохромные, при которых все клетки мазка окрашиваются в один цвет, и по-лихромные, окрашивающие клетки в сине-зеленый или оранжево-красный цвет. Вначале клеточный состав изучают при малом увеличении (10 х 10), оценивая расположение клеток и количество материала, затем — при большом (10 х 20 или 10 х 40). Для интерпретации кольпоцитограмм подсчитывают 200—300 клеток, лучше всего из середины мазка.
Индекс зрелости (ИС) — это процентное отношение параба-зальных, промежуточных и поверхностных клеток. Записывается в виде трех чисел слева направо. Сдвиг влево означает появление парабазальных клеток, свидетельствующих о недостаточной функции яичников. Увеличение числа поверхностных клеток свидетельствует о высокой эстрогенной насыщенности организма.Кариопикнотический индекс (КИ) — процентное отношение количества поверхностных клеток с пикнотичными ядрами к общему числу клеток в мазке. Чем больше значение этого индекса, тем выше эстрогенная насыщенность организма. Эозинофильный индекс (ЭИ) — процентное отношение количества эозинофильно окрашенных поверхностных клеток к общему числу клеток мазка. Служит также показателем эстро-генного воздействия. В норме ЭИ < КИ.Индекс складчатости (загибания) — отношение всех складчатых зрелых поверхностных клеток к числу плоских зрелых поверхностных клеток.Индекс скученности — соотношение числа клеток, находящихся в скоплениях по пять и более, и клеток, расположенных раздельно. Оценивается по трехбалльной системе.
Последние два показателя характеризуют прогестероновое воздействие.Кариопикнотический индекс у беременных женщин в норме не превышает 10%, в 13—16 недель он составляет 3—9%, в 17—39 недель — 5%. Цитологические исследования вагинальных мазков проводятся 1—2 раза в неделю. У женщин с угрозой прерывания беременности наблюдается Повышение КИ до 20—50%, что зависит от снижения уровня эстрогенов и прогестерона.
При осложненном течении беременности влагалищные мазки могут иметь разную цитологическую картину.
Эстрогенный тип мазка. В мазке отмечается значительное уменьшение клеточных элементов. Выражена тенденция к изолированному их расположению. Наблюдается сдвиг в сторону увеличения числа поверхностных клеток, повышение кариопикнотического индекса до 30—40% и выше. Ладьевидные клетки определяются в незначительном количестве или отсутствуют. Эстрогенный тип мазка чаще наблюдается при наличии плацентарной недостаточности у беременных с поздним токсикозом, угроза прерывания беременности, резус-изоиммунизации.
Тип мазка с преобладанием глубоких промежуточных клеток с крупными ядрами. Такие клетки располагаются большими и малыми группами. Ладьевидные клетки значительно уменьшаются в числе или не определяются. Этот тип мазка чаще встречается при тяжелых формах позднего токсикоза и, реже, характеризует недостаточность плаценты у женщин с угрозой позднего выкидыша, перенашиванием беременности.
Регрессивный тип мазка характеризуется изолированно расположенными клеточными элементами всех слоев эпителия, наличием парабазальных и базальных клеток. Наблюдается при нарушении функционального состояния фетоплацентарного комплекса у женщин с перенашиванием, при плацентарной недостаточности, обусловленной другими осложнениями беременности.
Цитолитический тип мазка характеризуется нарушением морфологической структуры клеток. Отмечается много свободно лежащих ядер, обрывки цитоплазмы. Лейкоциты в небольшом количестве. Много палочек Дедерлейна. Мазок тусклый на вид.
2.КРОВОТЕЧЕНИЕ В ПОСЛЕРОДОВОМ ПЕРИОДЕ Кровотечение в раннем и позднем послеродовом периоде может быть обусловлено следующими причинами:
— задержка частей последа (плаценты, оболочек) в полости матки (характер кровотечения описан в предыдущем разделе);— гипо- и атония матки;— коагулопатия (ДВС-синдром);— разрыв матки, шейки матки, влагалища, промежности. ОСОБЕННОСТИ НЕОТЛОЖНОГО СОСТОЯНИЯ Кровотечение обусловлено нарушением сократительной способности матки и механизма послеродового гемостаза. В норме тампонаду сосудов матки обеспечивает сокращение матки, одновременно на участках обрыва сосудов происходит интенсивное формирование тромбов за счет активации тканевых и сосудистых факторов свертывания крови.
Процесс формирования плотных сгустков заканчивается через 2— 3 ч после родов, снижение тонуса матки раньше завершения процесса тромбообразования приводит к вымыванию с током крови рыхлых сгустков и развитию кровотечения.
Кровотечение носит характер массивного и сопровождается нарушением не только объема, но и состава и свойств циркулирующей крови, развивается ДВС-синдром.
Пню- и атоническое кровотечение чаще встречается в группе повторнородящих, многорожавших женщин при наличии многоводия, многоплодия, крупного плода, переношенной беременности, длительно протекающих или быстрых родах, при задержке в родах частей плаценты или отслойке нормально и низко расположенной плаценты, у рожениц с экстрагенитальной патологией, гестозом.
Маточное кровотечение может быть наружным и внутренним (в полость матки).
Кровотечение имеет волнообразный характер при гипотонии и становится обильным и непрерывным при полной потере сократительной способности матки, несмотря на механические раздражители и медикаментозные препараты. Общий объем кровопотери может достигать 2500 мл. При несвоевременном применении радикальных методов остановки гипотонического (атонического) кровотечения родильница погибает от острой кровопотери и геморрагического шока.
Лечебно тактические мероприятия при гипо- и атонических кровотечениях в послеродовом периоде 1. Определить степень тяжести состояния родильницы и степень кровопотери. Состояние родильницы зависит от исходного состояния организма, от течения патологических родов. Крайне сложно установить объем кровопотери во время родов, которые протекали дома, при родах, когда процесс изгнания плода происходил в водную среду (так называемых альтернативных родах), при родах, протекавших без присутствия медицинских работников.
2. Выяснить акушерскую ситуацию: произвести осмотр и пальпацию живота, определить форму матки, ее размеры, высоту стояния дна матки, тонус матки, реакцию стенок матки на наружные раздражители (при пальпации матки), количество и характер выделений из половых путей, наличие (или отсутствие) сгустков в вытекающей крови.
3. Существуют 4 основные группы методов борьбы с маточными кровотечениями в раннем послеродовом периоде:1) методы, направленные на восстановление сократительной способности матки;2) механические методы остановки кровотечения;3) методы, направленные на восстановление свойств, состава и объема циркулирующей крови;4) оперативные методы лечения.На догоспитальном этапе целесообразно выполнить следующие мероприятия:— опорожнить катетером мочевой пузырь;— приступить к наружному массажу матки через переднюю брюшинную стенку, стараясь делать манипуляции как можно менее трав-матично, грубые манипуляции только усугубляют процессы тромбооб-разования в матке;— в/в вводят средства, усиливающие тонус матки: 1 мл (5 ЕД) окситоцина, или 1 мл 0,02% раствора метилэргометрина, или 2 мл гифотоцина внутримышечно. Сокращающие средства действуют в течение 15—20 мин. Их нельзя использовать несколько раз, передозировка препаратов может привести к нарушению свертывающей системы крови.4. Для местной гипотермии используют лед на низ живота.5. Из механических методов в задний свод влагалища можно ввести тампон, пропитанный эфиром и дициноном.6. Одновременно больной проводят интенсивную трансфузионную терапию, направленную на лечение геморрагического шока. Трансфузионную терапию желательно проводить в две вены, струйно.7. Проводят аппаратную ингаляцию кислорода и воздуха.
Временную остановку кровотечения необходимо использовать для экстренной доставки родильницы в ближайший акушерский стационар II—III степени риска, где будут продолжены оперативные методы лечения: ручное обследование полости матки, наружно-внутренний массаж матки на кулаке (см. рис. 22). При неэффективности всех мероприятий больной проводят чревосечение и экстирпацию матки. При массивном кровотечении операция должна быть предпринята не позднее чем через 30 мин после начала гемодинамических нарушений. Позднее хирургическое лечение малоэффективно в связи с развитием синдрома ДВС, поражением циркуляции крови во всех жизненно важных органах. Транспортировку больной осуществляют в горизонтальном положении, резкому ухудшению состояния способствует перекладывание больной. В пути осуществляют контроль за частотой пульса, дыхания, артериальным давлением, тонусом матки и характером выделений из половых путей, проводят инфузию кровезамещающих растворов. В помощь может быть вызвана реанимационно-хирургическая бригада.
Билет №9.