Модифицированная операция с использованием лоскута Боари

Оригинальную методику по замене мочеточника лоскутом мочево­го пузыря, предложенную Боари , в настоящее время применяют нечасто. Показания для данной операции ограничены. К ним относят дефек­ты, которые не могут быть скорригированы с помощью техники поясничной петли. Этим больным показано замещение мочеточника участком кишечника либо аутотранплантация почки. Оба эти пока­зания способствовали дальнейшей модификации операции.

Параллельный разрез мочевого пузыря, рекомендованный Боари в оригинальной статье, может ухудшить кро­воснабжение дистальной части лоскута (места имплантации мо­четочника). Поэтому часто наблюдают фиброз и стеноз в месте имплантации. Разрез мочевого пузыря в правом углу и формирование треугольного лоскута имеют следующие особенности после пер­вичного разреза по направлению к шейке мочевого пузыря сле­дует вертикальный разрез.

Этот разрез может быть продолжен по направлению к ус­тью противоположного мочеточника до достижения лоскута же­лаемой длины ; широкое основание лоскута гаран­тирует хорошее кровоснабжение также широкой дистальной его части, а следовательно, безопасную имплантацию мочеточника; мочеточниковый стент прово­дят до почечной лоханки и выводят вместе с цистостомической трубкой через отдельные разрезы; наконец, мочевой пузырь уши­вают узловыми швами.

Трансуретероуретеростомия Показания

Эта операция показана при высокорасположенных дефектах мо­четочника, которые невозможно скорригировать другим спосо­бом и когда обязательно сохранение обеих почек в связи с на­рушением их функций.

Техника операции

Анастомоз выполняют краниальнее поврежденного сегмента мочеточника, обычно над бифуркацией аорты. В этом месте мо­четочники расположены близко друг к другу, поэтому для отве­дения имплантируемого мочеточника в противоположную сто­рону забрюшинного пространства необходима минимальная мо­билизация. Мочеточник должен быть выделен достаточно высо­ко в краниальном направлении во избежание перегиба при от­ведении. Необходимость установления стентов спорна; опера­ция может быть выполнена и без них. Важная составляющая вмешательства — адекватный дренаж забрюшинного простран­ства. Анастомоз формируют узловыми швами из хромированно­го кетгута 4-0.

В редких случаях при наличии сохранного мочеточника пос­ле нефрэктомии с одной стороны и протяжённого дефекта мо­четочника — с другой допустимо наложение перекрёстного уре-тероуретероанастомоза (трансуретероуретеростомия).

Замена мочеточников подвздошной кишкой

Показания

Метод лечения некорригируемых двусторонних протяжённых свищей, стриктур или дефектов мочеточника — его двусторон­няя замена. Данную операцию предпочтительнее выполнять с использованием изоперистальтического сегмента подвздошной кишки.

Техника операции

Подвижный сегмент подвздошной кишки выделяют на 20 см про-ксимальнее илеоцекального клапана или, что лучше, оба мочеточ­ника имплантируют наложением анастомоза «конец в бок» в слепо ушитый конец кишки. Расщеплённые концы мочеточни­ков анастомозируют бок в бок. Далее между сформированным таким образом устьем мочеточников и оральным концом ушитого сегмента подвздошной кишки формируют анастомоз. Абораль-ный конец кишки анастомозируют конец в бок с мочевым пузы­рём, предварительно отсепаровав от него брюшину. После за­вершения анастомоза его укрывают брюшиной. Для обеспече­ния адекватного дренирования в раннем послеоперационном пе­риоде в мочеточники вводят стенты. У пациенток с двусторонним повреждением мочеточников и сниженной ём­костью мочевого пузыря рекомендуется реконструировать его во время этой же операции. Для этой цели используют либо подвздошную, либо ободочную кишку, если возможно резециро­вать её сегмент достаточной длины. Для реконструкции мочево­го пузыря этот сегмент сигмовидной кишки длиной 20 см вскры­вают над taenia libera и накладывают анастомоз двурядным швом между ним и субтотально резецированным мочевым пузырём. Суб­тотальная резекция предотвращает образование стеноза в зоне ана­стомоза между мочевым пузырём и кишечником. Имп­лантацию мочеточников выполняют на открытом просвете ки­шечника. ~?

Радикальная цистэктомия (передняя экзентерация)

Передняя экзентерация у женщин предполагает удаление моче­вого пузыря и уретры, матки, яичников, влагалища и проведение тазовой лимфаденэктомии.

Показания для передней экзентерации в гинекологии — ло­кальное распространение рака женских половых органов, осо­бенно при рецидивах рака после химио- или лучевой терапии, поражающего стенки малого таза. .

Билет № 45.

1. Защита промежности

Акушерское пособие при головном предлежании слагается из маипуляции:1)для воспрепятствия преждевременного разгибания головки акушер кладет левую руку на лонное сочленение и прорезывающуюся головку. При этом ладони плотно прилегают к голове и бережно задерживают ее разгибание и быстрое продвижение по родовому каналу. Сгибание головки осуществляется до тех пор пока затылочная ямка не подойдет под лонное сочленение и не образуется точка фиксации2)- уменьшение напряжения тканей прмежности .пр. руку ладонью кладут на прмежность так , чтобы 4 пальца плотно прилегали к области левой руки ,а отведенный палец к правой половой губе. Осторожно надавливая концами всех пальцев на мягкие ткани вдоль больших пловых губ низводят их книзу уменьшая их напряжение при этом остается нормальное кровообращенин е , что повышает сопротивляемость промежности ее разрывам 3) регулирование потуг.сдавление головки возрастает когда она вставляется теменными буграми . роженица хоет тужится ,но быстрое продвижение головки может привести к разрывам и травме головки П/Е того как головка установилась теменными буграми в половой щели , а подзатылочная ямка под лонным сочленением выводят головку вне потуг .роженица глубоко и часто дышит открытым ртом . П/е окончания потуги правой рукой соскальзывающими движениями снимают ткани с лиика плода, левой рукой медленно поднимаю головку к переди разгибая ее.потом можно тужиться Когда возникает угроза разрыва производят рассечение промежности-перинеотомия или срединную эпизиотомия ,т.к. резаная рана заживает лучше