1. Техника ручного отделения плаценты

Показания:

1.кровотечени в 3 периоде родов

2. задержка последа в полости матки 30-40 мин. даже при отсутствии кровотечения

Техника операции : проводят под обезбаливанием , п/е опорожнения мочеого пузыря разводят половые губы, во влагалище вводят конусообразно равую руку ,п/е чего левую руку помещают на дно матки. Внутреннюю руку вводят в полость матки,следуя по пуповине до места прикрепления пуповины к плаценте. И по плодовой поверхности перемещают до ее края. Достигнув края плаценты, вытянутым плотно прилегающими дру к другу пальцами ладонной поверхностью обращенной к плаценте ,а тыльной к плацентарной площадке пилообразными движениями бережно отслаивают. Наружной левой рукой оказывают давление на матку. После полного отделения плаценты левой рукой подтягивание за пуповину удаляют послед из матки, правой рукой кот. Остается в матке, проверяют стенки матки.

2. Пельвиоперитонит

Пельвиоперитонит — воспаление висцеральной брюши­ны органов и париетальной брюшины малого таза (всегда вторичный воспалительный процесс, развивающийся как ос­ложнение воспаления матки, ее придатков и др.).

Причины: прогрессирующее восходящее инфицирование, сальпингоофорит, эндомиометрит, послеоперационное воспа­ление брюшины малого таза, применение ВМС.

Симптомы: резкие боли в нижних отделах живота; острое начало заболевания; повышение температуры тела до 38-39,5° С; тахикардия; признаки общей интоксикации; тошнота и рвота; боли при мочеиспускании и дефекации; положительные перитонеальные симптомы; лейкоцитоз.

Дополнительные методы исследования: пункция зад­него свода, лапароскопия, УЗИ органов малого таза, бактериологическое исследование перитонеальной жидкости.

Принципы лечения:1. Больные с пельвиоперитонитом требуют срочной госпитализации для оказания неотложной помощи.2.Эффективностьцеленаправленного комплекса лечеб­ных мероприятий оценивается через 6-8 часов по следую­щим признакам: уменьшение симптомов раздражения брюши­ны; снижение температуры тела; уменьшение боли; отсутст­вие прогрессирования интоксикационного синдрома.3. При положительной динамике болезни продолжается консервативная терапия (инфузионно-трансфузиониая, дезинтоксикационная, антибактериальная (внутривенно), противовоспалительная, десенсибилизирующая, антиагрегантная, иммунокорригирующая, симптоматическая).4. Антибактериальнаяя терапия не менее 7-10 дней в/в или в/м (полусинтетические пенициллины, цефалоспорины, аминогликрзиды и др.).

5. Обязательно проведение интенсивной инфузионной терапии (объемозамещающие растворы — реополиглюкин, альбумин, плазма нативная, свежезамороженная; базисные растворы - лактосоль, раствор Рингера; раствор Рингера-Локка.

6. Введение антигистаминных препаратов: супрастин, тавегил, пипольфен и др.

7. Показаны препараты, коррегирующие иммунодефицитное состояние: гипериммунная стафилококковая плазма; стафилококковый гаммаглобулин; иммуноглобулин антистафилококковый до­норский, лизоцим.

8. При отсутствии эффекта на фоне проводимой тера­пии или ухудшения состояния больной, появления признаков разлитого перитонита — срочное хирургическое вмешатель­ство.

ПЕЛЬВИОПЕРИТОНИТ

Характерно острое начало заболевания, повышение температуры тела до 38-39°С, ознобы, тошнота, рвота, головокружение, общая слабость, потливость, позывы на дефекацию, жидкий стул, затрудненное дыхание, резкие боли внизу живота схваткообразного характера. Пальпа­ция живота резко болезненна, наблюдаются напряжение мышц передней брюшной стенки и симптомы раздраже­ния брюшины в нижних отделах. Глубокая пальпация жи­вота возможна только в верхних отделах. Живот умерен­но вздут, участвуют в акте дыхания. При покашливании больная отмечает боли внизу живота.

При влагалищном исследовании придатки матки либо не определяются из-за резкой болезненности сводов и на­пряжения мышц передней брюшной стенки, либо опреде­ляются тубоовариальные образования.

При начинающейся перфорации гнойных образований придатков матки интенсивность болей резко нарастает, схваткообразные боли сменяются постоянными, отмечает­ся дальнейшее ухудшение общего состояния, повышение температуры тела, учащение пульса, диспепсические рас­стройства, распространение симптомов раздражения брю­шины в верхние отделы брюшной полости.

Проведение влагалищного исследования затруднено, матка и придатки представлены резко болезненным единым конгломератом, своды резко укорочены и болезненны.

В первый день заболевания лейкоцитоз может повы­шаться до 9 - 15 X 109/л, а на 2-3 сутки - до 20 - 28 X 109/л.

Для подтверждения диагноза необходимы УЗИ, пунк­ция заднего свода, диагностическая лапароскопия, СОЭ, лейкоцитоз в динамике.РАЗЛИТОЙ ПЕРИТОНИТЭто наиболее тяжелое осложнение у гинекологических больных.Реактивная фазаОбщее состояние тяжелое, жалобы на боли по всему животу с иррадиацией в область крестца и промежность, тошноту, рвоту.Отмечаются повышение температуры тела,иногда с оз­нобом, учащение пульса до 100 в минуту, дыхания - до 24-26 в минуту, нормальное или пониженное артериаль­ное давление, ложные позывы на стул,дизурические явле­ния. Передняя брюшная стенка не принимает участие в

акте дыхания, имеются выраженный дефанс, положитель­ный симптом Щеткина-Блюмберга, при входе западают межреберные промежутки.Токсическая стадия

Боль и локальная болезненность уменьшаются, защит­ное напряжение мышц передней брюшной стенки ослаб­ляется, менее выражен симптомы Щеткина - Блюмберга, исчезновение перистальтических шумов кишечника, появ­ление метеоризма, нарастание общей интоксикации - уча­щение пульса до 110 - 120 в минуту, снижение АД, гектическая лихорадка, поверхностное, частое, шумное дыхание, олигоурия. Наблюдаются адинамия или состоя­ние двигательного возбуждения, лицо осунувшееся, глаза запавшие с лихорадочным блеском, язык сухой, обложен беловатым налетом. Терминальная стадия: Адинамия, редко эйфория, спутанность сознания. Чер­ты лица больной заострены, кожные покровы бледные, слизистые оболочки цианотичные, холодный пот, язык су­хой, обложен коричневатым налетом, икота, тошнота, обильная рвота застойным содержимым или цвета "ко­фейной гущи" (признак нарушения кровообращения в стенке желудка). Частый, слабый пульс более 140 в мину­ту, понижение АД, учащенное поверхностное, шумное дыхание, нарастание дыхательной недостаточности. Жи­вот резко вздут, газы самостоятельно не отходят, стула нет; разлитая боль по всему животу: полное отсутствие перистальтики кишечника,при влагалищно-ректальном исследовании определяется резко болезненный инфильт­рат в малом тазу. В подтверждении диагноза высокоинформативны УЗИ (свободная жидкость в брюшной полости), рентгенологи­ческое исследование (чаши Клойбера; при абсцессе – скопление газа в его полости и смещение рядом расположен­ных органов), диагностические лапароскопия и лапарото-мия. В крови: нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом лей-коформулы влево, увеличение СОЭ, снижение гемоглоби­на. Отмечаются нарушения всех видов обмена веществ, ферментативной активности, реологии крови, микроцир­куляции. Возникает ацидоз, гипокалиемия, гипохлоремия, гипокальциемия,тяжелые нарушения функции печени и почек, ДВС-синдром.Неотложная помощь1. Срочная госпитализация женщин с острым гнойным воспалительным процессом придатков матки, пельвиопе-ритонитом, перитонитом в гинекологический стационар.2. При остром гнойном воспалении придатков матки показана комплексная противовоспалительная терапия (антибактериальная, дезинтоксикационная, десенсибили­зирующая, общеукрепляющая, рассасывающая); в случае отсутствия эффекта проводимого лечения в течение 12-24 часов производится лапароскопия и лапароскопическое дренирование на протяжении 24-36 часов: при отсутствии эффекта от лапароскопического дренирования и нараста­ния симптомов интоксикации, ухудшении общего состоя­ния решается вопрос о чревосечении.3. При острой форме пельвиоперитонита проводится консервативное лечение, направленное на борьбу с ин­фекцией и интоксикацией, усиление защитных сил орга­низма, профилактику возможных осложнений. Показаны постельный режим, лед на живот, возвышенный головной конец кровати, лапароскопическое дренирование в тече­ние 24-36 часов. При отсутствии эффекта проводимого

лечения и распространении воспаления в брюшной полос­ти производится лапаротомия.

4.При подозрении на разрыв (перфорацию) или раз­рыве (перфорации) пиосальпинкса, пиовара, тубоовари-ального абцесса или гнойного тубоовариального образова­ния необходимо экстренное чревосечение.

5. При разлитом перитоните показана срочная лапаро­томия.

Объем оперативного вмешательства зависит от:1) степени распространения воспаления в брюшной по­лости;2) выраженности спаечного процесса;3) наличия пиосальпинкса, пиовара, тубоовариального гнойного образования или абсцесса;4) связи с родами, абортами, внутриматочными вмеша­тельствами, ВМС;5) наличия сопутствующей патологии внутренних ге­ниталий (миома матки, кистомы яичников, эндометриоз и др.). Методом выбора при острых воспалительных заболе­ваниях придатков матки после родов, абортов, на фоне ВМС является экстирпация матки с односторонним или двухсторонним удалением придатков (в случае их гнойно­го поражения). Можно ограничиться надвлагалищной ам­путацией матки при выраженной инфильтрации тканей и трудности производства экстирпации.

При гнойном поражении придатков, не связанном с ро­дами, абортами, ВМС, допустимо удаление придатков с одной или обеих сторон, либо надвлагалищная ампутация матки.

Оперативное лечение должно включать дренирование брюшной полости (по возможности с кольпотомией), вве­дение дренажей, микроирригаторов для проведения внут-рибрюшных капельных инфузий антимикробных и деток-сикационных препаратов с постоянной эвакуацией экссу­дата по типу перитонеального диализа.

В раннем послеоперационном периоде необходимо про­водить коррекцию реологических, коагуляционных и им-мунологических нарушений. При антибактериальной те­рапии антибиотики широкого спектра следует сочетать с нитрофуранами, метронидазолом, бисептолом. Необходи­мо введение нативной плазмы, плазмозаменителей. пре­паратов из плаценты, пуповины, ретроплацентарной кро­ви, гаммаглобулина, гистоглобулина, антигистаминных препаратов. При наличии вторичного иммунодефицита показана реинфузия облученной ультрафиолетом крови больной, применение декариса, тимолина, т-активина и др. Для коррекции микрофлоры влагалища - введение бифидумбактерина (по 5 доз) или лактобактерина (по 3 до­зы) в виде тампонов или свеч на 6-10 часов, 5-10 процедур.

Билет №43.