10. Техники бихевиоральной терапии

Терапия поведения (бихевиоральная терапия)

Аверсивное обусловливание

Систематическая десенсибилизация. Техника бихевиоральной терапии

Терапия поведения (бихевиоральная терапия) отступает от этой традиционной концепции. Ее центральный тезис состоит в том, что неадекватное поведение является результатом обучения и что избавиться от него можно путем отучения. Кроме того, принципы, определяющие приобретение аномальных или нетипичных форм поведения, аналогичны тем, которым подчиняется процесс усвоения нормального поведения. Бихевиоральная терапия главным образом основывается на результатах многочисленных лабораторных экспериментов, направленных на разработку различных стратегий переучивания. Эти стратегии предназначены для того, чтобы помочь людям избавиться от неадекватных моделей поведения. Бихевиоральная терапия сосредоточивается на текущих поведенческих стереотипах, которые и становятся источником проблем для того или иного человека. Поэтому терапевты поведения не интересуются ни реструктурированием личности, ни поиском подавленных конфликтов. Чтобы избавить пациента от неадекватных форм поведения, они вводят соответствующие изменения в характер взаимодействия между пациентом и его окружением. Например, человека, который сексуально реагирует на демонстрацию собственных гениталий, можно было бы лечить путем неоднократного предъявления ему аверсивного стимула в сочетании с ситуацией/стимулами, которые провоцируют этот атипичный способ возбуждения. Эта техника, названная аверсивным обусловливанием, является одной из нескольких техник бихевиоральной терапии, которые будут представлены далее.

Терапия поведения (бихевиоральная терапия). Терапия, которая базируется на предположении, что неадекватное поведение является результатом обучения и поэтому может быть устранено путем отучения.

Аверсивное обусловливание

Цель аверсивного обусловливания состоит в том, чтобы заменить положительную реакцию на неадекватную стимульную ситуацию отрицательной (аверсивной). Например, нежелательное сексуальное поведение, такое как занятие мастурбацией при проигрывании в уме эпизодов ранее имевшего место эксгибиционизма, неоднократно сопровождается аверсивным стимулом. Это может быть, к примеру, болезненный, но безопасный для здоровья удар током, или вызывающий тошноту препарат, или очень неприятный запах. Точно так же аверсивный стимул может предъявляться человеку во время просмотра им фотографий или цветных слайдов, изображающих парафилическое поведение.

Аверсивное обусловливание. Один из методов терапии поведения, который заменяет положительную условную реакцию на неадекватный стимул негативной условной реакцией.

В одном из недавних исследований сообщается о некотором успехе техники аверсивного обусловливания в лечении эксгибиционизма. Нескольким таким нарушителям мужского пола была дана инструкция носить с собой нюхательную соль (очень неприятный аромат), которую они должны были глубоко вдыхать всякий раз, когда чувствовали позыв продемонстрировать свои половые органы. Этот подход помог некоторым из нарушителей выработать определенный контроль над своим парафилическим поведением. Это произошло в результате того, что у них образовалась связь между вызывающим отвращение запахом и их девиантными фантазиями/побуждениями (Marshall et all., 1991).

Аверсивное обусловливание - процедура довольно неприятная. И вы можете задать вопрос, почему парафилик согласится подвергнуться ей добровольно. Ответ заключается в том, что аверсивное обусловливание как лечение принудительных парафилий чаще всего применяется в отношении мужчин, которые были приговорены к принудительному лечению решением суда. Но иногда давление семьи или личная неудовлетворенность осложнениями, связанными с парафилическим поведением, побуждают некоторых мужчин добровольно обращаться за терапевтическим вмешательством.

Систематическая десенсибилизация

Одной из наиболее широко используемых техник бихевиоральной терапии является систематическая десенсибилизация. Этот метод первоначально был предложен Джозефом Вольпе (Wolpe, 1958, 1985) для лечения людей, которые проявляют чрезмерную тревожность в некоторых ситуациях. Эта бихевиоральная техника базируется на предпосылке, что люди не могут быть и расслаблены и встревожены в одно и то же время. Поэтому если людей можно научить расслабляться в то время, когда они сталкиваются с вызывающими беспокойство стимулами, они будут способны преодолевать свое беспокойство.

Систематическая десенсибилизация. Техника бихевиоральной терапии, при которой расслабляющий тренинг систематически сочетается с рядом вызывающих беспокойство ситуаций, упорядоченных по возрастанию их интенсивности.

Люди, склонные к парафилиям, часто становятся зависимыми от этих действий. Ведь иначе они просто не могут достичь сексуального удовлетворения. Это связано с тем, что из-за сильного чувства собственной неполноценности и плохо развитых коммуникативных навыков такие люди часто испытывают большие трудности с установлением удовлетворительных сексуальных отношений с партнерами.

Цель этой разновидности бихевиоральной терапии состоит в том, чтобы увеличивать сексуальное возбуждение и ответ на адекватные стимулы путем сочетания образов/фантазий социально нормативного или приемлемого сексуального поведения с подкреплением в виде удовольствия от оргазма (Law & Marshall, 1991; Walen & Roth, 1987). В процессе оргазменного переобусловливания клиенту дается инструкция заниматься мастурбацией, представляя в уме типичные парафилические образы или фантазии. Однако когда он почувствует, что оргазм неизбежен, он должен переключиться на более приемлемые в социальном отношении образы и целиком сосредоточиться на них во время оргазма. В идеальном случае после нескольких повторений этой техники пациент привыкает достигать оргазма в сопровождении более здоровых образов и фантазий. Как только пациенту удается этого добиться, ему предлагается постепенно сдвигать эти более адекватные образы к более ранним стадиям его вызванного мастурбацией сексуального возбуждения и реакции. Этим способом он может постепенно выработать условнорефлекторное сексуальное возбуждение и оргазм в контексте социально приемлемых форм поведения.

Оргазменное переобусловливание. Одна из техник бихевиоральной терапии, которая заключается в обучении клиента умению переключаться с парафилических фантазий во время мастурбаторного оргазма на здоровые.

Терапия пресыщением

Еще один метод лечения принудительных парафилий, в котором мастурбация играет центральную роль, называется терапией пресыщением. В этом подходе клиент достигает оргазма путем мастурбации, представляя вполне нормальные сексуальные ситуации и образы. Ему дается инструкция, чтобы немедленно после оргазма он продолжал заниматься мастурбацией, но при этом переключался на свои любимые парафилические фантазии. Этот подход базируется на той теоретической предпосылке, что низкий уровень сексуального возбуждения и реакции, сопровождающий послеоргазменную мастурбацию, в сочетании с парафилическими представлениями, в конечном счете приведет к тому, что эти неадекватные стимулы перестанут возбуждать. В некоторых случаях они даже могут стать раздражающими (Abel et al., 1992; Law & Marshall, 1991; Maletzky, 1998).

Терапия пресыщением. Техника ослабления возбуждения в ответ на неадекватные стимулы. Этот метод заключается в том, что клиент достигает первого оргазма путем мастурбации, одновременно представляя адекватные стимулы. После оргазма он продолжает заниматься мастурбацией, но представляет уже парафилические образы.

Центральный тезис бихевиоральной терапии состоит в том, что неадекватное поведение является результатом обучения и что избавиться от него можно путем отучения. Принципы, определяющие приобретение аномальных или нетипичных форм поведения, аналогичны тем, которым подчиняется процесс усвоения нормального поведения. Бихевиоральная терапия основывается на результатах многочисленных лабораторных экспериментов, направленных на разработку стратегий переучивания. Эти стратегии предназначены для того, чтобы помочь людям избавиться от неадекватных моделей поведения. Бихевиоральная терапия сосредоточивается на текущих поведенческих стереотипах, которые и становятся источником проблем для того или иного человека. Поэтому терапевты поведения не интересуются ни реструктурированием личности, ни поиском подавленных конфликтов. Чтобы избавить пациента от неадекватных форм поведения, они вводят изменения в характер взаимодействия между пациентом и его окружением.

Бихевиоральная терапия, направленная на лечение фобий и тревожных расстройств, использует несколько техник, одна из которых называется техника внешнего воздействия. При этом клиент сознательно сталкивается с пугающей ситуацией и пытается справиться с ней. Таким образом, купируется реакция спасения или бегства. Этот метод помогает примерно 75% клиентов с тревожными расстройствами.

Обычно лечебный процесс проводится поэтапно и называется градуальным воздействием. Клиент совместно с терапевтом составляет перечень ситуаций, внушающих ему страх, от наименее до наиболее тревожных. Затем клиента просят оценить дистресс, который возникает в каждой из указанных ситуаций, по десятибалльной шкале; это называется присвоением Субъективных Значений по Шкале Дистресса, или термометром страха. После этого клиент подвергается воздействию каждой из ситуаций, начиная с той, которая вызывает наименьший дистресс, и продвигаясь вверх по иерархическим ступеням, насколько позволяет уровень тревожности. В рамках бихевиорального метода лечения тревожных расстройств используется другая техника, которая называется систематической десенсибилизацией (под которой подразумевается восстановление нормального психического состояния). Курс лечения состоит из трех этапов: клиента учат расслабляться, составляется иерархия страхов, и в тот момент, когда клиент остается в расслабленном состоянии, последовательно предъявляются стимулы, вызывающие тревогу. После многократных повторов клиент чувствует себя расслабленным в присутствии стимулов, которые ранее вызывали тревогу.

Кроме этого используется техника погружения. Воздействие производится пролонгированными и повторяющимися дозами. На протяжении всего процесса клиент находится в ситуации, вызывающей тревогу. Воздействие продолжается до тех пор, пока клиент не сообщит об уменьшении уровня тревожности. Техника наводнения обычно используется в сочетании с техникой предупреждения реакции, которая позволяет купировать реакцию борьбы и бегства. Техника наводнения может вызвать у клиента более негативное отношение, чем любой иной подход, особенно на ранних стадиях терапии. Эту технику нужно использовать со всей осторожностью, особенно с маленькими детьми, которые могут не понимать ее рациональную основу.

Методы терапии, основанные на внешнем воздействии, предусматривают разные способы столкновения клиента с пугающим объектом. Это может быть моделирование реальной ситуации, ролевая игра, воображаемое столкновение или наблюдение за столкновением других людей с пугающим объектом. Кроме того, доказано, что виртуальное воздействие также может иметь положительный эффект. Наиболее эффективными процедурами для лечения специфических фобий являются участие в моделировании и практика подкрепления. Используя эти процедуры, терапевт моделирует желаемые действия (например приближение к объекту страха), воодушевляя, направляя клиента и вознаграждая его за старания. Из всех процедур наибольшим эффектом обладает воздействие в реальной жизни, хотя его не всегда легко применить. Как только клиент сталкивается со своим страхом в ситуации реальной жизни, не влекущей за собой неблагоприятных последствий, он с большей уверенностью справляется с трудностями в следующий раз.

Другие эффективные методы бихевиоральной терапии направлены на ослабление физических симптомов тревоги, включая мышечное расслабление и специальные дыхательные упражнения. Тревожным клиентам свойственно частое и поверхностное дыхание (гипервентиляция), которое может приводить к усилению сердцебиения, головокружению и другим симптомам. Процедуры релаксации часто используются в сочетании с градуальным воздействием.

Десенсибилизация использовалась в качестве метода лечения фобий в течение многих лет и является одним из наиболее разработанных методов бихевиорального тренинга. В ее основе лежат два принципа: а) сочетание вызывающих тревогу стимулов с переживанием релаксации и удовольствия, которые в определенной степени несовместимы с чувством страха; б) систематическое движение по иерархии вызывающих тревогу состояний, от наименее к наиболее стрессогенным ситуациям. Смысл лечения заключается в продвижении через серию небольших, тщательно градуированных шагов, допускающих появление у клиента лишь легких состояний волнения. Каждый раз, когда клиент продвигался на один шаг в лечении и оказывался в чуть более страшной для него ситуации, возникавшая тревога уменьшалась с помощью специальных психотерапевтических воздействий. В этом случае тревожные состояния клиента снимались в процессе взаимодействия с реальными жизненными ситуациями, однако возможно, чтобы подобное движение происходило в воображении. Методика десенсибилизации с большим успехом применялась при лечении таких состояний, как фобия животных, страх воды, школьная фобия и страх еды. Проведенные исследования показали, что подобный метод является гораздо более эффективным для лечения этих фобий, чем психотерапия.

Совершенно иначе строится подход к лечению фобий, основанный на использовании методики сенсибилизации. Эта методика состоит из двух этапов. На первом этапе устанавливаются взаимоотношения между клиентом и психотерапевтом и обсуждаются детали лечения, а на втором создается наиболее стрессогенная ситуация. Обычно такая ситуация создается в воображении, когда пациента просят представить, что он находится в состоянии паники, охватившей его в наиболее страшных для него обстоятельствах, а затем ему дают возможность пережить такую же ситуацию в реальной жизни. При использовании этого метода благодаря прямому столкновению с пугающим объектом обнаруживается, что на самом деле этот объект не является таким уж страшным.

Исследования показали, что метод сенсибилизации является эффективным способом лечения фобий, с его помощью достигаются такие же хорошие результаты, как и с помощью метода десенсибилизации. Сенсибилизация задумана как метод, подразумевающий создание у человека очень высоких уровней тревожности в интенсивной стрессогенной ситуации, в то время как десенсибилизация строится на избегании любых факторов, вызывающих большую, чем минимально допустимую, тревогу.

Вероятно, важным является то, что пациенты тем или иным способом приобретают навыки управления ситуацией. Это может достигаться постепенным привыканием к пугающему объекту (метод десенсибилизации); приобретением определенной уверенности при наблюдении за тем, как другие люди успешно справляются с опасностью (метод моделирования); прямым столкновением с наиболее стрессогенными ситуациями и обнаружением, что ничего страшного не происходит (метод сенсибилизации), или же с помощью приобретения специальных навыков, которые увеличивают способность справляться с неприятной ситуацией.

Методы усвоения и научения. Постулат воспитания, согласно которому можно учить и учиться правильному поведению, систематически используют в поведенческой терапии. К важнейшим процессам принадлежит научение по образцу. Важный метод — имитационное научение (А. Бандура). В «заместительном научении» систематически подражают образцу — или человеку (напр., помощнику терапевта), символу, или же это происходит «скрыто», т.е. в воображении согласно обсужденной модели. Т.е. можно побуждать к наследованию путем соучастия (женщина-ассистент по правую сторону от терапевта, который стоит посредине, демонстрирует пациенту разучиваемое поведение), символически (напр., демонстрируя фильм) или скрыто.

В работе с детьми для достижения желательного поведения используют непосредственные подкрепляющие стимулы, например конфеты. У взрослых этой цели служат жетонная система вознаграждений, а также привилегии.

Методы отучивания. При явном поведении избегания поведенческая терапия хотя и ослабляет влияние, однако проводятся изменения, которые увеличивают вероятность успеха. К отрицательному поведению, например, злоупотреблению алкоголем, подключают аверсивний раздражитель, например запах, который вызывает рвоту. С помощью аппарата для лечения энуреза удается прекратить ночное недержание мочи — при появлении капель мочи сразу срабатывает механизм пробуждения пациента.

Методы конфронтации используют форсированные контакты с пусковыми стимулами страха относительно центральных или периферических фобий при психических расстройствах. Основной метод — флудинг (штурм раздражителями с использованием твердых приемов). При этом клиента подвергают интенсивному или непосредственному мысленному влиянию стимулов страха.