2 Тактика врача женской консультации.

Больная госпитализирована в гинекологическое отделение. При осмотре данные те же, сто и в женской консультации. Произведено лечебно-диагностическое выскабливание эндоцервикса и эндометрия. Кровотечение после выскабливания прекратилось. OAK: гемоглобин - 60 г/л, эритроцитов - 1,3 Т/л, гематокрит - 26, лейкоцитов - 6,2 Г/л (П - 2, С- 60, Л - 30, М - 6), СОЭ - 23 мм/г.

? 3 Клинический диагноз.

Кольпоскопия: слизистая шейки без патологических изменений. Гистология: из цервикального канала - обрывки слизистой оболочки; из полости матки - железисто-кистозная гиперплазия эндометрия. Больной предложена операция, на которую она согласилась. ? 4 Показания к операции и ее обьем.

Ответ.

1. Диагноз: миома матки, менорагия, анемия.

2. Тактика врача женской консультации.

Необходимо срочно госпитализировать больную в гинекологический стационар.

3. Клинический диагноз: миома матки, менорагия, анемия, вторичная анемия.

4. Показания и объем операции.

Учитывая, что при кольпоскопии патологии со стороны шейки матки не выявлено, при гистологическом исследовании эндоцервикса обнаружена нормальная слизистая оболочка, а при гистологии эндометрия - железисто-кистозная гиперплазия; можно произвести надвлагалищную ампутацию матки без придатков, если они во время операции окажутся неизмененными.

ЗАДАЧА 5

Больная 47 лет поступила в стационар с жалобами на схваткообразные боли внизу живота и кровяные выделения из половых путей. Последний год менстр стали более обильными по 2 раза в мес, болезненными во время менстр, а также после менстр, отмечается слабость.

Ан: в детстве перенесла грипп, б/нь Боткина, пневмонию. Менстр с 10 лет, установились сразу (по 7 дней, цикл 24 дня), умеренные, безболезненные. В последний раз менстр по 7 - 10 дней. Половая жизнь с 35 лет, в браке. Всего было 3 беременности: первые 2 закончились искусственными абортами, третья - правосторонняя трубная. Была произведена операция: чревосечение по Пфонненштилю, правосторонняя тубоэктомия. Перенесла острое воспаление левых придатков матки, лечилась в стационаре, проводилась противовоспалительная терапия.

Объективно: состояние удовлетворительное. Пульс 100, ритмичный. ЛД 120/80. Кожные покровы и видимые слизистые бледные. Живот мягкий, слегка болезненный над лоном. Симптомы раздражения брюшины не выявляются. Мочеиспускание свободное, без рези. Стул в норме. Выделения из половых путей — кровянистые.

На зеркалах: на передней губе на 12 часах имеется псевдоэрозия до 3 см в диаметре, не кровоточащая при дотрагивании. Бимануально: шейка конической формы. Матка увеличена до 6 - 7 недель, бугристая, округлой формы, неоднородной консистенции. Придатки справа не определяются, область их безболезненна. Слева пальпируются плотные, чувствительные придатки. Выделения кровянистые умеренные. ? 1 Предварительный диагноз.

Больной произвели зондирование полости матки, при этом отмечалась деформация полости матки за счет субмукозного узла. От выскабливания отказалась. Назначена гемостатическая терапия, после чего на 2-й день кровянистые выделения из половых путей прекратились, на 3-й день произведена метросальпингография. На снимке в полости матки имеется дефект наполнения за счет субмукозного узла, исходящего из дна матки. УЗИ - субсерозные узелки, подслйзистая миома матки, левосторонний миоматозный узел.

Кольпоскопия: эпидермизирующая псевдоэрозия шейки матки. OAK: гемоглобин - 68 г/л, эритроцитов - 2 Т/л, лейкоцитов - 5,6 Г/л (П - 6, Э - 1, С - 60, Л - 27, М - 6), СОЭ - 25 мм/час, отмечаются явления анизоцитоза и пойкилоцитоза эритроцитов. Больной предложена операция, на которую она согласна. ? 2 Показания к операции и ее объем.

Ответ.

1 Предварительный диагноз: климактерическая дисфункция яичников, миома матки (субмукозный узел?), хроническое левостороннее воспаление левых придатков матки, псевдоэрозия шейки матки, вторичная анемия (гемоглобин - 68 г/л).

2 Показания к операции и ее объем.

После переливания крови и медикаметозной антианемической терапии больной необходимо провести оперативное лечение. Показанием является множественная миома матки с подслизистым узлом и интралинаментарный узел. Учитывая, что при субмукозном узле в полости матки почти всегда поддерживается воспаление и имеется псевдоэрозия шейки матки, необходимо произвести экстирпацию матки. Вопрос об удалении левых придатков матки решить по вскрытии брюшной полости.

ЗАДАЧА 6

Больная 50 лет обратилась в женскую консультацию с жалобами на ноющие боли внизу живота, больше слева. На профилактическом осмотре 14 лет назад обнаружена миома матки до 6 недель. Больная находилась под наблюдением гинеколога, но последние 2 года к врачу не обращалась. 2 года назад миома увеличилась до 10 недель. В течение этих же 2 лет стала отмечать тянущие боли внизу живота.

Ан: в детстве перенесла грипп, ангину, хронический тонзиллит, скарлатину, брюшной тиф. Местр с 12 лет, установились сразу по 7 дней через 28 дней, умеренные, безболезненные. В последние годы менстр стали более обильными и болезненными. Последняя менстр наступила в срок. Половую жизнь ведет с 30 лет, замужем. Всего было 2 беременности: первая - искусственный аборт на 12 нед, вторая - искусственный аборт в 7 нед с осложнением: произведено повторное выскабливание стенок полости матки с целью удаления остатков плодного яйца, после чего развилось двустороннее воспаление придатков Матеи, проводилась противовоспалительная терапия. Перенесла гинекологические болезни: двустороннее воспаление придатков матки, вторичное бесплодие.

Объективно: состояние удовл. Пульс 76, ритмичный, хорошего наполнения. АД - 100/80. Кожные покровы и видимые слизистые розовые. В легких прослушивается везикулярное дыхание, хрипов нет, Тоны сердца ясные, ритмичные. Живот мягкий, безболезненный. Над лоном пальпируется плотная, слегка болезненная матка. Мочеиспускание в норме. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Выделения из половых путей слизистые, умеренные.

Влагалищное исследование: наружные половые органы развиты нормально. Шейка матки конической формы, без патологии. Матка увеличена до 14 -15 нед со множественными миоматозными узлами, плотная, подвижная, слегка болезненная по левому ребру. Придатки с обеих сторон плотные, чувствительные при пальпации. Выделения слизистые, умеренные.

? 1 Диагноз врача женской консультации.

В стационаре больная была обследована. Произведена раздельное диагностическое выскабливание эндоцервикса и эндометрия, кольпоскопия шейки матки, УЗИ.

Кольпоскопия: многослойный плоский эпителий не изменен.

Гистология: в соскобе из цервикального канала - слизистая цервикального канала, из полости матки - эндометрий в фазе пролиферации.

УЗИ: множественная миома матки (миоматозный узел до 12 см в диаметре, исходит из левого ребра матки). Маточные трубы расширены, местами до 3 см.

? 2 Клинический диагноз. Больной предложена операция, на которую она дала согласие.

? 3 Показания к операции и ее объем.

Во время операции при вскрытой брюшной полости обнаружено: матка увеличена в размере 15-16 недель с множественными различной величины интрамуральными узлами, самый большой из узлов - до 12 см в диаметре - исходил из левого ребра матки и располагался между листками широкой связки; маточные трубы утолщены, в спайках, фимбрии запаяны. Яичники с обеих сторон не изменены.

Гистология операционного материала: эндометрий в стадии пролиферации, узлы имели строение лейомиомы, в трубах отмечалось хроническое воспаление.

Послеоперационный период протекал гладко. Через 15 дней больная в удовл состоянии выписана под наблюдение женской консультации.

Ответ.

1 Диагноз женской консультаии: симптомная миома матки.

2. Клинический диагноз: множественная миома матки, один из узлов интралигаментарный, двустороннее хроническое воспаление маточных труб, отягощенный гинекологический анамнез (двустороннее воспаление придатков матки, вторичное бесплодие).

3. Показанием к оперативному лечению является множественная симптомная миома матки величиной с 14-15 нед и интрамлегаментарно расположенным узлом, дающим болевой симптом. Поскольку шейка матки не изменена (данные кольпоскопии), а в трубах хронический воспалительный процесс, больной показана надвлагалищная ампутация матки с трубами. Вопрос о яичниках решить по вскрытии брюшной полости.