8 Анамнезе рожениц с этой патологией часто имеются указания на повторные искусственные аборты, септические заболевания половой системы.

Ведущим симптомом патологии является кровотечение, обычно возникающее в 3-м периоде родов. Если отсутствуют признаки отделения плаценты и кровопотеря превышает ПДК, врач не ждет 30 мин, а немедленно приступает к ручному отделению плаценты и выделению последа.

ЗАДАЧА 52 •

Первобеременная, первородящая 27 лет, поступила в роддом 19.10.97г. в 12 с регулярной родовой деятельностью с 8 ° 19.10.97г. в 10⁰⁰ 19.10.97г. и излились околоплодные воды, с этого момента перестала ощущать шевеление плода. Предъявляет жалобы на головную боль.

Ан: в детстве перенесла корь, скарлатину. Месячные в 14 лет, установились сразу по 3-4 дня, через 28 дней, безболезненные, умеренные. Половая жизнь с 25 лет. При беременности регулярно наблюдалась врачом) женской консультации. Первая половина беременности протекала гладко. При сроке 37 нед беременности вновь появилось АД до 140/90, 150/90, появились отеки на ногах, руках -от госпитализации категорически отказалась, не получила амбулаторного лечения.

Объективно: состояние тяжелое. Лицо одутловатое, отеки на ногах, руках, передней брюшной стенке. Кожные покровы бледные. Пульс 88 в мин, ритмичный. АД 170/100. Тоны сердца приглушены. В легких дыхание везикулярное. Живот овоидной формы, увеличен за счет беременной матки, соответствующей 38 нед. Округлость живота 98 см, высота стояния дна матки 38 см. Схватки регулярные, через 3-4 мин, по 40-45 сек. В паузах между схватками матка полностью расслабляется. Положение плода продольное, 1-я позиция. Предлежит головка, прижата ко входу в малый таз. Сердцебиение плода не прослушивается. Размеры таза нормальные. Отмечается редкое мочеиспускание.

Вагинально: шейка матки сглажена. Края маточного зева тонкие, легко растяжимые, открытие маточного зева 6-7 см. Плодного пузыря нет. Предлежит головка, малым сегментом во входе в малый таз. Малый родничок спереди и слева, ниже большого. Стреловидный шов в правом косом размере таза. Мыс не достигается. Подтекают воды, окрашенные меконием.

ОАМ:~прозрачность - мутная, белок - 3,4%, единичные гиалиновые и зернистые цилиндры.

Данные УЗИ: сердцебиение плода нет.

? 1 Диагноз. 2 Тактика ведения и лечения больной.

48

14 . После проведения лечения АД остается высоким 160/100, 150/90. Состояние больной остается тяжелым, беспокоит головная боль, зрение ухудшилось. Головка плода опустилась в полость малого таза. Вагинально: открытие маточного зева полное. Головка плода в узкой части полости малого таза.

? 3 Диагноз.

4. План дальнейшего ведения больной.

5. Показания, условия, тактика операции - краниотомия.

Ответы.

1. Диагноз: 1-й период 1-х родов в срок. Головное предлежание плода, 1-я позиция, передний вид. Раннее излитие околоплодных вод. Тяжелая форма длительно текущего гестоза 2. Преэкламплсия. Интранатальная гибель плода.

2. , Роды вести консервативно с интенсивной терапией позднего гестоза вместе с анестезиологом.

Принципы патогенетически обоснованной терапии:

а) воздействие на ЦНС препаратами седативного и наркотического действия;

б) снять генерализованный спазм сосудов, особенно мелких, и понизить АД;

в) корригировать гиповолемию путем назначения инфузионной терапии с введением кровозаменяющих растворов, в том числе белковых препаратов, способствующих увеличению объема циркулирующей крови;

г) улучшить кровоток в почках и стимулировать их мочевыделительную функцию;

д) применять средства, способствующие выведению интерстициальной жидкости под контролем диуреза и с определением электролитов:

е) назначать средства и соответствующую диету, стимулирующие дезинтоксикационную и белковообразовательную функции печени;

ж) обеспечить коррекцию обменных процессов, в первую очередь вводно-солевого, белкового, углеводного балансов, а также кислотно-основного состояния.

3 Диагноз: 2-й период 1-х родов в срок. Головное предлежание плода, 1 позиция, передний вид. Раннее излитие околоплодных вод. Тяжелая форма длительно текущего гестоза 2, не поддающаяся медикаментозной коррекции. Преэклампсия. Интранатальная гибель плода.

4. Тяжелое состояние роженицы требует быстрого родоразрешения. Учитывая наличие мертвого плода и соответствующих условий, показана краниотомия с последующей краниоклазией. После проведения краниотомии краниоклазия на фоне интенсивного гестоза 2 - начать ...иальную терапию.

5. краниотомия слагается из 3-х моментов: прободение головки (перфорация), разрушения и удаления мозга (эксцеребрация) и извлечение плода при помощи краниокласта (краниоклазия).

Показания:

а) резкое несоответствие между размерами таза роженицы и плода;

б) угроза для жизни или здоровья женщины в связи с родами;

в) смерть плода во время родов;

г) невозможность извлечь последующую головку плода (водянка);

д) неблагоприятное предлежание (задний вид лицевого предлежания, лобное предлежание).

Условия:

а) раскрытие маточного зева не менее чем на 5-6 см;

б) таз не должен быть абсолютно узким;

в) головка должна быть фиксирована во входе в таз и помощник должен также фиксировать ее сверху.

Операция проводится на операционном столе под наркозом.

ЗАДАЧА 53

Первобеременная, первородящая, поступила в роддом 04.11.97г. с доношенной беременностью и регулярной родовой деятельностью с I⁰⁰ 04.11.97г.

Ан: в детстве росла и развивалась нормально. Б.Боткина, туберкулез, вен заболевания отрицает. Месячные с 13 лет, по 4-5 дней, через 28 дней, безболезненные, умеренные. Последней месячные 28.02.97г. Гинекологическую консультации. Посещала регулярно.

Объективно состояние удовл. Вес 70 кг, рост 170 см. Пульс 80 в мин, ритмичный. АД 120/70. Со стороны внутренних органов отклонений нет. Живот овоидной формы, увеличен за счет беременной матки, соответствующей доношенной беременности. Окружность живота - 95 см, высота стояния дна матки 38 см. Схватки через 3-4 мин по 40-45 сек, хорошей силы, умеренно болезненные, в паузах между схватками матка полностью расслабляется. Головка плода прижата ко входу в малый таз. Признак Вастена вровень. Сердцебиение плода ясное, ритмичное, 144 в мин. Мочеиспускание свободное. Размеры таза 25 - 28 - 32 - 19 см. Индекс Соловьева 16 см. Ромб Михаэлиса имеет правильную форму с размерами 10x10 см. Предполагаемый вес плода - 3600.

Вагинально: шейка матки сглажена, края маточного зева тонкие, податливые. Открытие маточного зева на 8 см. Плодный пузырь цел, вскрылся во время осмотра, излилось около 300 мл чистых околоплодных вод. Головка плода прижата ко входу в малый таз. Справа и сзади

49

определяется большой родничок, слева и спереди переносица, нос. Подбородок не достигается. В центре располагается лобик. Лобный шов - в правом косом размере.

? 1 Диагноз.

2. План ведения больной.

3. Классификация и причины разгибательных вставлений головки плода.

4. Механизм родов при лобном вставлении головки.

2. Методика абдоминального кесарева сечения с поперечным разрезом с нижнем сегменте матки.

Ответы.

1. Диагноз: 1 период 1 родов в срок. Лобное предлежание. Клинический узкий таз.

2. План ведения больной: учитывая наличие лобного предлежания, которое явилось причиной несоответствия размеров головки плода, размерами таза женщины, решено роды закончить кесаревым.

3 К разгибательным предлежаниям головки относятся переднеголовное, лобное и лицевое; которые встречаются в 0,5 - 1% случаев от всех родов.

Причины возникновения этих предлежаний:

1. снижение тонуса и некоординированные сокращения матки;

2. узкий тз (особенно плоский);

3. снижение тонуса мускулатуры тазового дна;

4. малые или чрезмерно большие размеры плода;

5. отвислый или дряблый живот;

6. боковое смещение матки и, редко, головки;

7. врожненная опухоль щитовидной железы плода;

8. тугоподвижность атлантозатылочного сустоава.

4 Механизм родов при лобном вставлении состоит из следующих моментов:

1. головка во входе в малый таз разгибается и в первый момент обычно располагается лобным швом в поперечном или слегка косом размере,

2. опускаясь в полость таза, головка поворачивается личиком кпереди, затылком кзади (задний вид) только на тазовом дне.

3. при врезывании в половой щели показываются лоб, корень носа и часть темени, далее образуются 2 точки фиксации; вначале головка фиксируется под лобковой областью верхней челюсти, слегка разгибаясь и над промежностью рождается затылок.

4. затем образуется вторая точка фиксации: область затылка фиксируется над промежностью. происходит легкое разгибание и из-под лобковой дуги рождаются нижняя часть лица и подбородок.

5. внутренний поворот плечиков и наружный поворот головки. Проводной точкой является лоб. Через вульварное кольцо головка прорезывается окружностью, которая проходит через Еерхнюю челюсть и теменные бугры (больше большого косого размера на головке). Родовая опухоль образуется на лбу.

5 Операция кесарева сечения с поперечным вскрытием матки в нижнем его сегменте состоит из 4 моментов:

1. Рассечение брюшной стенки: нижнесрединная лапаротомия или поперечный надлобковый разрез.

2. Висцеральную брюшину рассекают поперечно в области пузырно-маточной складки и отслаивают вниз. Матку вскрывают поперечно в области переходной складки брюшины, длина этого разреза должна быть достаточной для проведения в полость матки только двух пальцев, этот разрез двумя пальцами рачтягивают в поперечном направлении до желательных результатов в зависимости от проедполагаемой величины головки.

Кровотечение при этом бывает минимальное или совсем отсутствует.

3. Плод и послед извлекают рукой; стенки матки проверяют большой тупой кюреткой. В мышцу матки вводят окситоцин.

4. Стенку матки ушивают в 2 этажа (оба мышечно-мышечные) ..риловыми кетгутовыми швами. На висцеральную брюшину наклабывают непрерывный шов. Края брюшной стенки ушивают послойно.