3 В настоящее время все большее число исследователей склоняются к мнению о полиэтиологичности возникновения токсикоза 2-й половины беременности.

Наиболее важные теории этиологии:

а) Инфекционная - в настоящее время есть сторонники, пытаются доказать вирусную природу заболевания.

б) Интоксикация организма беременной веществами, поступающими из плодного яйца, отсюда впервые возник термин «токсикоз».

в) многие авторы исходят из того, что при гестозе 2-й нарушается кровоснабжение почек, пытались объяснить возникновения заболевания повышенной выработкой ренина, который соединяясь с альфаг-глобулином крови, образует гипертензин, вызывающий повышение АД.

г) Гемодинамическая теория - отток крови от матки через яичниковые сосуды при высоком расположении плаценты приводит к выраженным гемодинамическим нарушениям в почках с последующей их ишемией, что в конечном итоге вызывает развитие гестоза 2.

д) Эндокринная теория - участие желез внутренней секреции в регуляции вводно-солевого обмена и сосудистого тонуса.

е) Плацентарная - обусловлена нарушением гормональной функции и морфологическими изменениями плаценты.

ж) Аллергическая - в основе заболевания лежит поступление от плода или плаценты в организм матери белковых субстанций, имеющих значение аллергенов.

з) Теория возникновения токсикоза вследствие нарушения правильных взаимоотношений между корой голоного мозга и подкорковыми образованиями (измененные).

4. Диагноз: 2-й период 1-х родов в срок. Передний вид затылочного предлежания головки плода. Гестоз 2, классический вариант. Преэклампсия. ОАА.

5. учитывая появившиеся симптомы преэклампсии показано досрочное родоразрешение. Наличие условий позволяет применить наложение акушерских щипцов. Проводить профилактику возможного кровотечения в последовом и раннем послеродовом периодах. В 14 , под в/в введением калипсола, на головку находящуюся в узкой части полости малого таза со стреловидным швом в правом косом размере, наложены ложки акушерских щипцов в левом косом размере таза. Ложки легли бипариетально. Тракциями вниз и кпереди извлечена головка плода до теменных бугров. Произведена перинеотомия. Ручными приемами выведена головка и извлечен живой доношенных малыш. В мом-ент прорезывания головки в/в ввести 1 мл метилэргометрина.

6. Показания наложения акушерских щипцов.

а) показания со стороны плода (гипоксия, угроза родовой травмы);

б) показания со стороны роженицы:

- недостаточность родовой деятельности,

■■. ^: !i !. . 46

• заболевания с-с-с,

• заболевания дых путей, почек и др,

• тяжелая нефропатия, преэклампсия, эклампсия. Условия для наложения щипцов:

• тщательная оценка общего состояния роженицы и течения родов,

• полное открытие маточного зева,

• стояние головки плода в выходе или полости малого таза,

• правильное соотношение между размерами малого таза и головки,

• соответствие размеров головки плода средним размерам головки доношенного плода,

• живой плод,

• плодный пузырь должен быть вскрыт.

ЗАДАЧА 51

Повторнобеременная 31 года, поступила в роддом 25.01.98г в б⁰⁰ при доношенной беременности с регулярной родовой деятельностью.

Ан: в детстве болела ОРВИ, корью. Б/нь Боткина, туберкулез отрицает. Месячные с 13 лет, по 4-5 дней, через 28 дней, безболезненные, умеренные. Половая жизнь с 20 лет, 1-я беременность закончилась нормальными родами. Вес плода - 3200 гр. Ребенок жив. Последние 2 беременности закончились искусственными абортами при сроке 7-8 нед. После 2-го аборта, который был год назад, производилось повторное выскабливание матки. Данная беременность протекала гладко. Размеры таза нормальные. Вес женщины 60 кг.

Объективно: состояние удовлетворительное. Жалобы на регулярные схваткообразные боли в области живота. Кожные покровы розовые. Пульс 78 в мин, ритмичный, удовлетворительных качеств. АД 120/70. Сердце и легкие без патологий. Живот овоидной формы, увеличен соответственно срока доношенной беременности. Схватки через 3-4 мин, по 45-50 сек, хорошей силы, умеренно болезненные. В паузах между схватками полностью расслабляется. Положение плода продольное, предлежит головка. Сердцебиение плода, ритмичное, 152 в мин. Со стороны внутренних органов отклонений нет. Мочеиспускание не нарушено.

Вагинально: шейка матки сглажена, края маточного зева ...кие, растяжимые, открытие его -на 5 см. Плодный пузырь цел, функционален. Головка плода малым сегментом во входе в малый таз. Малый родничок слева, спереди, ниже большого. Стреловидный шов в правом косом размере. Мыс не достигается. Экзостозов и деформации костей таза нет. Выделения слизистые.

? 1 Диагноз.

2 План ведения родов.

Роды продолжались б³⁰. 25.01.98г. в II³⁰ родилась живая доношенная девочка, весом 3400, длиной 50 см. Оценка по шкале Апгар 9 баллов. Во время прорезывания головки в/в введено 1 мл метилэргометрина. Выведена моча катетером. В И⁴⁰ началось кровотечение из половых путей. Выделилось одномоментно 250 мл крови, кровотечение продолжается.

? 3 Какова причина кровотечения.

4 План ведения больной.

У роженицы нет признаков отделения плаценты, кровотечение продолжается. При кровопотере 400 мл было произведено ручное отделение плаценты, которая была частично плотно прикреплена к левой боковой стенке ближе к дну. Послед удален. Матка хорошо сократилась, кровотечения нет. Общее состояние родильницы относительно удовл. Пульс 96 в мин, ритмичный. АД 120/70. Кожные покровы бледные.

? 5 Показание и техника операции: ручное отделение плаценты.

6. Как расценить данную кровопотерю.

7. Кровотечения связанные с плотным прикреплением плаценты.

Ответы.

1 Диагноз: 1-й период 2-х срочных родов. Передний вид затылочного предлежания. Отягощенный акушерский анамнез.

2. Роды вести консервативно, на фоне тщательного обезболивания женщины с адекватным введением спазмолитических препаратов. Учитывая отягощенный анамнез (2 аборта, один из которых осложненный) необходимо провести профилактику кровотечения в 3-м периоде родов и раннем послеродовом периоде: во время прорезывания головки в/в ввести 1 мл метилэргометрина.

3. причиной кровотечения в последовом периоде может быть:

а) разрывы мягких тканей родовых путей.

б) нарушения отделения плаценты:

• задержка или ущемление плаценты в трубном углу,

• ущемление отделившейся плаценты в области внутреннего зева, за счет спазма его.

в) плотное прикрепление или приращение плаценты.

4 План ведения больной.

а) вывести мочу катетером,

б) в/в или в/м вводить препараты тономоторного действия,

47

в) определить признаки отделения плаценты отделения плаценты,

г) при имеющихся признаках отделения плаценты - произвести попытку выделения последа по Креде-Лазаревичу. Если этот метод не дает эффекта - ручное удаление последа. При ущемлении последа в области внутреннего зева - немедленное удаление последа под общим наркозом.

д) если признаков отделения плаценты нет - немедленное ручное отделение плаценты и выделение последа.

5 Ручное отделение плаценты. Показания к операции:

- кровотечение в 3-м периоде родов, отражающееся на общем состоянии роженицы, артериальном давлении и пульсе;

- задержка выделения последа свыше 30 мин и безуспешность применения препаратов тономоторного действия, прием Креде без наркоза и под наркозом.

При ручном отделении плаценты применяют в/в наркоз. Акушер готовит руки как для любой операции. Техника операции: Акушер складывает конусообразно кисть одной руки и, раздвигая 1 и 2 пальцами другой руки половые губы, вводят руку во влагалище и в матку. Для ориентации акушер ведет руку вдоль пуповины, а затем, подойдя к плаценте, идет к краю ее. Определив край плаценты и приступая к- ее отделению, акушер наружной рукой массирует матку с целью ее сокращения, а внутренней рукой, идет от края плаценты, пилообразными движениями отделяет плаценту.

Отделив плаценту, акушер, не извлекая руки, другой рукой, осторожно потягивает за пуповину, удаляет послед. Руку следует удалить из матки лишь тогда, когда акушер убеждается в целости извлеченного последа.

6. Для данной женщины, при весе 80 кг - предельно-допустимая кровопотеря в родах составляет 400 мл (0,5% - от веса беременной). Общая кровопотеря в родах составила - 800 мл. т.е. 1% от веса, что является патологической кровопотерей. Необходимо восполнить ОЦК с учетом состояния женщины: коллоиды и кристаллоиды.

7. Факторы, предрасполагающие к плотному прикреплению плаценты:

а) зависящие от состояния организма беременной и структурно-морфологических изменений и эндометрии и в матке (после кесарева сечения или миомэктомии), а также при аномалиях расположения плаценты;

б) между ворсинами хориона и децидуальной оболочкой нарушается ферментативное равновесие.

Плотное прикрепление плаценты (placenta adhaerens) происходит вследствие атрофии губчатого слоя отпадающей оболочки, расположенной между мышечной стенкой матки и плаценты. Ворсины хориона не выходят за пределы компактного слоя эндометрия, который может быть значительно атрофичным. Встречается в 0,69% случаев.