5 Абсолютные показания к операции кесарева: - абсолютно узкий таз

• опухоли и рубцовые сужения, препятствующие рождению плода

• полное предлежание плаценты

• преждевременная отслойка плаценты при неподготовленных родовых путях

• начинающийся разрыв матки

Относительные показания:

а) со стороны матери:

• упорная слабость родовой деятельности

• клинический узкий таз

• угрожающий разрыв матки

• несостоятельность рубца на матке

• тяжелый гестоз

• кровотечение при неполном предлежании плаценты и неподготовленных родовых путях

• перенесенные операции по поводу мочеполовых и кишечно-половых свищей

• экстрагенитальные заболевания в тяжелой стадии развития

б) со стороны плода:

• начавшаяся- асфиксия плода

• тазовое предлежание

• поперечное положение плода

• отягощенный акушерский анамнез (бесплодие, невынашивание, мертворождение).

ЗАДАЧА 48

Больная 31 года, поступила в клинику с жалобами на резкую слабость, многократные обморочные состояния, сильные боли в животе, распирающего характера. Боли иррадиируют в задний проход и в правую надключичную область.

Ан: считала себя беременной. Заболела сегодня, несколько часов назад, когда внизу живота появились резкие схваткообразные боли, слабость, головокружение, обморочное состояние, частые позывы на мочеиспускание. Ввиду нарастания указанных явлений была вызвана скорая.

Наследственность не отягощена. Из перенесенных заболеваний отмечает корь, грипп, ангину. Менстр с 15 лет, без особенностей. Последние нормальные месячные 2 месяца назад. Были 1 нормальные роды, 2 артифициальных аборта, после последнего лечилась в стационаре по поводу острого эндометрита, двустороннего сальпингоофорита.

Объективно: состояние при поступлении тяжелое. Больная бледная, адинамичная. Пульс 120 в мин, нитевидный. АД 65/20. Живот при осмотре умеренно вздут, в акте дыхания не участвует. При пальпации отмечается резкая болезненность в нижних отделах, там же положительный симптом Щеткина. При перкуссии выраженное притупление перкуторного звука в отлогих местах живота.

На зеркалах: стенки влагалища и шейки матки цианотичны. Выделения из цервикалыюго канала кровянистые, темного цвета.

Бимануально: влагалище рожавшей женщины. Шейка матки цилиндрической формы, наружный зев цервикального канала закрыт. Смещение шейки резко болезненно. Матку и придатки пальпировать не удается из-за резкой болезненности. Выраженное выбухание заднего свода и болезненность его. Выделения кровянистые.

? 1 Диагноз.

2. Клинические симптомы, характерные для установленного диагноза.

3. План ведения и лечения больной.

4. Объем и техника проведения оперативного вмешательства.

5. Реабилитация больной в послеоперационном периоде при внематочной беременности.

Ответы.

1. Диагноз: нарушенная трубная беременность (по типу разрыва трубы). Геморрагический шок, 2-я стадия, декомпенсированный .... Постгеморрагическая анемия.

2. Характер заболевания основывается на следующих данных:

Острое начало заболевания на фоне общего благополучия, которому предшествует задержка очередных месячных - 8 нед. Внезапные резкие боли внизу живота, которые иррадиируют в задний проход и правую надключичную область. Боле сопровождаются резкой слабостью, неоднократными обморочными состояниями, частыми позывами на мочеиспускание. Состояние больной тяжелое, сопровождается геморрагическим шоком.

Объективное обследование дает основания для подтверждения внутреннего кровотечения: больная бледная, адинамичная, пульс 120 в мин, нитевидный, АД снижено. Живот вздут, в акте дыхания не участвует, болезненность в нижних отделах живота, где положительные симптомы раздражения брюшины. При перкуссии - притупление звука в отлогих местах живота.

На зеркалах: цианоз слизистых говорит в пользу беременности, кровянистые выделения свидетельствуют о нарушенной беременности. При вагинальном осмотре - резко болезненное смещение за шейку матки, выбухание заднего свода - свидетельствует о наличии жидкости в брюшной полости.

3 Учитывая состояние больной и клинику заболевания:

• показано срочное чревосечение,

• остановка кровотечения,

• одновременное лечение шока,

• восполнение кровопотери: гемотрансфузия или реинфузия.

4 При разрыве трубы, который сопровождается коллапсом надо срочно начинать операцию и одновременно проводить реанимационные мероприятия. Объем операции -тубэктомия.

Последовательность мероприятий:

• путем венепункции двух сосудов начинают вливание кровезаменителей, затем крови,

• эндотрахеальный наркоз с применением миорелаксантов,

• разрез: нижнее-срединная лапаротомия.

а) после вскрытия брюшной полости в рану выводится матка и маточные труба, в которой произошел разрыв; наложить зажимы на мезосальпинкс, отсечь трубу, культ. Перевязать и произвести перитонезацию круглой связкой.

б) в данном случае, разрыв произошел 2 часа назад, поэтому можно подумать о реинфузии крови, излившейся в брюшную полость; может быть использована жидкая, негемолизированная кровь. Техника реинфузии: кровь из брюшной полости удаляют стерильным стаканчиком и через 8 слоев стерильной марли фильтруют в стерильную емкость, которая соединена с веной. Предварительно в эту емкость вводят 200-300 мл физ р-ра.

в) произвести осмотр придатков на другой стороне. Туалет брюшной полости.

;':, ^; , И ■ 43

5 В послеоперационном периоде для каждой больной намечается индивидуальный план лечения, включающий комплекс мероприятий, действующих по 3-м направлениям:

1) общее воздействие на организм путем назначения средств, повышающих неспецифические защитные силы, стимулирующих гемопоэз, усиливающих анаболические процессы.

2. проведение курса физиотерапии.

3. проведение курса гидротубации.

Лекарственные препараты назначают с первых суток послеоперационного периода, физиотерапию и гидротубацию - с 4-5 го дня (сразу после прекращения кровянистых выделений из половых путей). Повторные курсы реабилитационной терапии желательно проводить через 3, 6, 12 мес после операции. Все это время женщина должна предохраняться от беременности.

Реабилитационные мероприятия показаны и тем больным, у которых удалены обе трубы и нет вопроса о восстановлении фертильности. У данного контингента часто наблюдаются нейроэндокринные сдвиги, нарушения функции яичников и вегетососудистые изменения. Таким больным показано применение седативньгх средств, витаминов, регулирующей физиотерапии и гормональных препаратов.