- •46 Лет, жалобы на кровотечение из половых путей.
- •3 Рекомендации для лечения.
- •Задача3
- •Вопросы:
- •2 Тактика врача женской консультации.
- •Задача 7
- •Задача 8
- •Задача 16
- •Задача 17
- •Задача 18
- •Задача 22
- •7 Особенности биомеханизма родов при простом плоском тазе:
- •Задача 24
- •Задача 26
- •Задача 27
- •Задача 29
- •Ответы.
- •4 Предлежание плаценты представляет серьезную опасность как для матери так и для плода. Предлежание грозит анемизацией беременной при небольших, но рецидивирующих потерях
- •Задача 35
- •4 План обследования и лечения.
- •Задача 39
- •2 Составить план обследования беременной женщины.
- •Задача 42
- •Задача 43
- •Задача 44
- •5 Абсолютные показания к операции кесарева: - абсолютно узкий таз
- •Задача 49
- •Задача 50
- •3 В настоящее время все большее число исследователей склоняются к мнению о полиэтиологичности возникновения токсикоза 2-й половины беременности.
- •8 Анамнезе рожениц с этой патологией часто имеются указания на повторные искусственные аборты, септические заболевания половой системы.
- •Задача 54
- •Задача 59
Задача 43
38 лет, повторнородящая, поступила в клинику 20.11.96 г. в 11 часов со слабыми схватками. Из анамнеза известно: менстр с 11 лет, по 6-7 дней через 28 дней, умеренные, безболезненные. Половая жизнь с 18 лет, беременность 14-я, родов -, самопроизвольных выкидышей - 3, остальные беременности закончились артифициальными абортами. Отмечает, что первые двое родов осложнились ручным отделением последа, так как сопровождались значительным кровотечением, производилась трансфузия крови.
Последние, 2-е роды были 2 года назад (двойня). После родов болела пиелонефритом. Настоящие роды 3-й, в срок. Со стороны легких и сердца отклонений нет, АД 130/85, кровь АВ - 1 (0) группы. Таз нормальных размеров, окружность живота 98 см, высота стояния дна матки 34 см. Положение плода продольное, головка прижата ко входу малого таза, сердцебиение плода ясное, 140 в мин. Воды отошли.
Вагинально: шейка матки сегментарно размягчена, укорочена до 2 см. Цервикальный канал пропускает один палец (2 см).
13 часов - схватки редкие, через 12-15 мин по 30 - 40 сек, слабо болезненные. 15 часов -схватки стали хорошей силы, через 4-5 мин, по 40 - 50 сек, умеренно болезненные. Сердцебиение плода ясное, 136 в мин. 17 часов - вагинально: шейка сглажена, открытие зева около 3 пальцев, плодный пузырь цел, предлежит головка большим сегментом во входе малого таза; крестцовая впадина свободна в нижней половине. 1830 - отошли воды в небольшом количестве, ... ватого цвета. Роженица боится кровотечения. 1840 - родился мальчик весом 3400 г, длиной 50 см, сразу закричал. Через 5 мин самостоятельно отошел послед; плацента цела, оболочки все. Кровопотеря небольшая -100-150 мл. Матка плотная, хорошо сократилась, и врач даже написал: «матка плотная, как камень», дно матки стоит на 3 поперечных пальца ниже пупка. Выделилось еще около 100 мл крови. Через 15 мин - в 1855, родильница почувствовала слабость, пульс стал мягкий 86 в мин. АД снизилось до 90/50.
? 1 Предварительный диагноз и обозначить возможные причины коллапса.
L-. ■ ■!:■!, • 37
Врач решил провести терапию, показанную при атонических кровотечениях - ручное обследование полости матки, введение 1 мл окситоцина под кожу; холод на низ живота; переливание крови, так как АД упало.
После обезболивания промедолом 2% - 2,0 в/в приступили к операции. При ручном обследовании матки и влагалищных сводов, при осмотре шейки на зеркалах разрывов не обнаружено.
Родильнице перелили 200 мл крови группы 0 (1), ввели глюкозу, кордиамин и кислород. Состояние родильницы улучшилось. АЛ 100/60, пульс 80 в мин, среднего наполнения. Матка плотная, кровотечения нет. Однако, в 19 , т.е. через 45 мин после отхождения последа, состояние родильницы вновь ухудшилось: она пожаловалась на сильную слабость, появился цианотичный оттенок кожных покровов лица, пульс слабого наполнения, АД упало до 50/20. Кровотечение алое без сгустков при хорошо сократившейся матке. В анализах анемия и гипокоагуляция с активацией фибринолиза.
? 2 Окончательный диагноз.
План лечения.
Назвать ошибки врачей, допущенные при ведении родов.
Ответы.
1 Предварительный диагноз: наружная кровопотеря 250 мл, что не превышает физиологическую при хорошо сократившейся матке. Целость плаценты не вызывает сомнений. Возможен разрыв матки по Вербову, родовый шок в связи отсутствием обезболивания при быстрых родах и микроэмболия околоплодными водами которые излились в конце первого периода.
Окончательный диагноз: повторные срочные быстрые роды у повторнородящей. Позднее отхождение околоплодных вод. Коллапс и коагулопатия, возможно связанные с микроэмболией околоплодными водами.
План лечения эмболии околоплодными водами.
Общая терапия гиповолемии путем введения в вену коллоидов и кристаллоидов, предничолона, допамина, димедрола, а также обезболивание. Поскольку массивное поступление в кровоток тромбопластинов с водами предполагает активацию фибринолиза, то используют ингибиторы протеаз - контрикал и др. Местное лечение фибринолиза: фибриновые пленки, гемостатическая губка, аминокапроновая кислота, при отсутствии эффекта экстирпация матки.
4 Ошибки врачей: не обезболили быстрые роды, допустили позднее отхождение околоплодных вод, не склонились к кесареву при сомнительной состоятельности миометрия (14-я беременность).