Задача 29

Роженица С. 28 лет поступила в родильное отделение с регулярной родовой деятельностью, которая началась 4 часа назад.

Менструальная функция с 13 лет, без особенностей. Настоящая беременность ... по счету. Первая беременность закончилась нормальными родами живой доношенной девочкой массой 3400. Последующие беременности закончились артифициальными абортами. Последний из них осложнился метроэндометритом, по поводу которого лечилась 2 недели в стационаре. Настоящая беременность без осложнений.

Состояние роженицы при поступлении удовлетворительное. Пульс 76, ритмичный, удовлетворительного напряжения и наполнения. АД 120/70. Рост 158, вес 66, температура 36.6. Окружность живота на уровне пупка 98 см. Высота стояния дна матки 35 см. Таз нормальных размеров, правильной формы.

Положение плода продольное, предлежание головное, 1 позиция. Сердцебиение плода ясное, ритмичное, 134 в минуту, слева ниже пупка.

Схватки через 4-5 мин по 45 секунд, интенсивные с полным расслаблением миомерия в паузах.

Данные вагинального исследования: шейка матки сглажена, края зева тонкие, мягкие, податливые. Открытие зева на 8 см. Плодного пузыря нет. Головка хорошо прижата ко входу в малый таз. Малый родничок слева кпереди, стреловидный шов в правом косом размере. Швы и роднички выражены достаточно, что бы надеяться на конфигурацию головки. Мыс не достигается. Крестцовая впадина емкая.

Подтекают чистые околоплодные воды в небольшом количестве.

Первый и второй периоды протекали без осложнений

Родился живой доношенный мальчик массой 3400, длиной 51 см, оценкой по Апгар 10 баллов.

Через 10 мин после рождения плода из половых путей роженицы появились кровянистые выделения, которые быстро нарастали в интенсивности.

Общее состояние роженицы удовлетворительнее. Кожные покровы и видимые слизистые нормальной окраски. Пульс 80, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения. АД 120/70 110/70. Матка достаточно плотная, округлой формы, дно ее расположено на уровне пупка. Свисающая пуповина при глубоком вдохе втягивается, при выдохе возвращается на прежний уровень. При надавливании ребром кисти за лоном пуповина втягивается. Кровотечение продолжается. Кровопотеря составила 400 мл.

Вопросы:

1. Диагноз

2. Клинические признаки, подтверждающие диагноз.

3. Произошло ли отделение последа от стенок матки? Каковы признаки отделения последа от стенок матки?

4. Врачебная тактика при описанной выше ситуации.

5. Показания и техника остановки кровотечения в описанной ситуации. ■

Ответы.

1. Диагноз: роды 2-е срочные. 3-й период родов. Кровотечение.

2. Диагноз кровотечения поставлен на основании кровопотери 400 мл. при продолжающемся кровотечении. В то время как физиологическая кровопотеря в родах составляет 250 - 300 мл. или 0,5% массы тела (для этой роженицы 330 мл.) при нормальном телосложении.

3. Плацента к моменту начала кровотечения не отделилась. На это указывает:

• округлая форма матки,

• отрицательные признаки Шредера, Альфельда, Чукалова-Кюстнера.

4. Для остановки кровотечения прежде всего надо отделить послед от стенок матки и его удалить. После этого проводить мероприятия по поддержанию нормального тонуса матки возмещать кровопотерю. ... операция ручного отделения последа и го удаление.

5. Показанием для ручного отделения последа является в данном случае кровотечение при отсутствии признаков отделения послед. Для ручного отделения последа является показанием так же отсутствие признаков его отделения в течение 30 мин. даже при отсутствии кровотечения. Операция требует наркоза. В асептических условиях после освобождения мочевого пузыря рука акушера в стерильной перчатке вводится в полость матки. Для этого левой рукой разводят половую щель и конусообразно сложенную ладонь вводят во влагалище, а затем за пределы внутреннего зева таза, чтобы тыльная сторона кисти была обращена кзади. В момент введения правой руки в полость матки, левой рукой следует поддерживать дно матки. Следуя правой рукой по пуповине врач достигает плаценты, отыскивает ту часть края, где она начала отделяться от стенки матки и помещает край ладони в промежуток между плацентой и стенкой матки так, чтобы ладонная поверхность была обращена к плаценте, а тыльная к стенке матки. Пилящими движениями полусогнутого ребра ладони отделяют плаценту от стенок матки, контролируя левой рукой, поддерживающей дно матки через переднюю брюшную стенку.

21

Отделенную плаценту извлекают потягиванием за пуповину. Правая рука при этом остается в полости матки. Затем правой рукой производят ревизию внутренней стенки матки. С целью придать матке ... тонус. Для профилактики дальнейшего кровотечения следует произвести массаж матки на кулаке.

Одновременно производят возмещение кровопотери путем переливания консервированной крови и кровезаменителей. Вводят утеротонические средства. Холод на матку. Тяжесть за дно матки. Периодически наружный массаж матки.

ЗАДАЧА 30

Беременная 28 лет, доставлена в родильный дом машиной скорой помощи с жалобами на небольшие кровянистые выделения из половых путей. Предполагаемый срок родов через 4 нед. В день поступления, проснувшись утром, обнаружила испачканное кровью постельное белье (пятно крови было диаметром приблизительно 15 см.).

Ан: месячные с 13 лет, без особенностей. Настоящая беременность 5 по счету. Первая закончилась 8 лет назад нормальными срочными родами. Три - артифициальных аборта. Последний из них 2 года назад осложнился метроэндометриозом, поздним кровотечением с повторным выскабливанием матки и инструментальным удалением остатков плодного яйца. Из экстрагенитальных заболеваний отмечает корь в детстве, ОРВИ.

Состояние удовл. АД 120/80 и 115/75. Пульс 76, ритмичный, удовл. Наполнения и напряжения. Кожные покровы нормальной окраски, видимые слизистые розовые. Живот овоилной формы. Окружность его на уровне пупка 94 см. Матка в нормальном тонусе, возбудимость ее адекватна сроку беременности, высота стояния дна матки 34 см. Положение плода продольное. 1-я позиция, головное предлежание. Головка подвижна над входом в таз. Сердцебиение плода ясное, ритмичное, 134 в мин.

Двуручное исследование: наружные половые органы развиты правильно. Влагалище рожавшей женщины. Шейка матки мышечно-эластической консистенции, сохранена. Наружный зев закрыт, обращен кзади. Правый свод влагалища укорочен. Здесь же через своды определяется тестоватой консистенции, плоской формы образование, которое лежит между головкой плода и правым сводом влагалища. Мыс крестца не достигается. Крестцовая впадина емкая. Выделения кровянистые, очень скудные, едва окрасившие исследующие пальцы.

? 1 Диагноз.

2 Клинические данные, подтверждающие диагноз.

3, 4 Причины возникновения предлежания плаценты вообще и у данной больной.

5. Нуждается ли беременная в дополнительном обследовании для уточнения диагноза.

6. План лечения.

Ответы.

1. Диагноз: беременность 36 нед. Предлежание плаценты.

2. Этот диагноз можно было поставить на основании того, что кровотечение началось в конце беременности, ночью, в состоянии полного покоя, не сопровождалось болью, и боль не предшествовала кровотечению. Кровотечение носило кратковременный характер. При вагинальном исследовании обнаружено ниже головки плода образование тестоватой консистенции.

Указанные в анамнезе аборты, особенно на осложненный аборт, свидетельствует о возможности несвоеместного прикрепления плаценты.

3 Причины, приводящие к несвоеместному прикреплению плаценты, кроются в дистрофических и дегенеративных изменениях в эндометрии или в патологии функции трофобласта.

Дистрофические и дегенеративные изменения эндометрия возникают в результате воспалительных, атрофических процессов в эндометрии при гнойном, септическом эндометрите, инструментального опорожнения матки во время аборта, особенно неоднократных и осложненных абортов, а также при инфантилизме, аномалиях развития матки, фибромиомах матки. Это приводит к значительному ухудшению условий для имплантации яйца, которое опускается ниже и имплантируется близко ко внутреннему зеву.

Несвоеместное прикрепление плодного яйца может произойти в результате запоздалой, недостаточной или малоактивной протеолитической функции плодного яйца.

4 Причины предполагаемого предлежания плаценты у данной больной являются искусственные аборты, из которых последний осложнился повторным выскабливанием и последовавшим за этим эндометритом.

5. Для уточнения диагноза предлежания плаценты могут быть использованы рентгенография, плацентография, амниоскопия. Однако, УЗИ, которое не дает никаких осложнений для матери и плода и является легко выполнимым и точным методом, исключает применение выше перечисленных методов, кроме того, можно определить и степень предлежания.

6. При удовл. Состоянии беременной, внутриутробного плода, отсутствии кровотечения и его рецидива можно пролонгировать беременность. Для этого необходимо пребывание в стационаре до родоразрешения.

; '^: I 22

Назначается строгий постельный режим, ингибиторы маточных сокращений, препараты, улучшающие фетоплацентарное кровообращение, компенсаторные гемотрансфузии при рецидивах с малой кровопотерей, антианемическая терапия. Частые рецидивы кровотечений, анемизация беременной, ухудшение состояния плода являются показанием для досрочного родоразрешения.

ЗАДАЧА 31

Беременная 26 лет, доставлена в родильный дом машиной скорой помощи в связи начавшимися 4 часа назад схватками при доношенной беременности.

Менстр с 12 лет, без особенностей. Настоящая беременность вторая. Первая закончилась артифициальным абортом, осложнившимся повторным выскабливанием матки в связи с кровотечением. Настоящая беременность протекала без осложнений. Рост 164 см, вес 73 кг. температура тела 36,8. Живот овоидной формы, окружность его на уровне пупка 98 см. Высота стояния дна матки 36 см. Положение плода продольное, 1-я позиция, головное предлежание. Сердцебиение плода ясное, ритмичное, 132 в мин, слева ниже пупка.

Схватки через 4-5 мин по 40 - 45 сек, интенсивные с полным расслаблением миометрия в паузах

Вагинально: шейка матки сглажена, края ее тонкие, податливые, открытие маточного зева на 7 см. Плодного пузыря нет. Головка плода прижата ко входу в таз. Стреловидный шов в правом косом размере, малый родничок слева, кпереди. Швы и роднички выражены достаточно, чтобы надеяться на конфигурацию головки. Мыс не достигается. Крестцовая впадина емкая. Подтекают чистые околоплодные воды в небольшом количестве. Через 3 часа после поступления в родильный дом произошли роды живым мальчиком длинной 50 см, массой 3500, с оценкой по шкале Апгар 10. Через 30 мин после рождения ребенка матка плотная, округлой формы, свисающий конец пуповины втягивается при надавливании ребром кисти за лоном. Кровотечения нет.

? 1 Предварительный диагноз.

2. Признаки отделения последа от стенок матки и имеются ли они в условиях задачи.

3. Клинические признаки, подтверждающие предварительный диагноз.

4. Акушерская тактика.

Ответы.

1 предварительный диагноз: интимное полное прикрепление плаценты, полное ее вращение.

2. Признаки отделения последа: признак Альфельда, Шр.., Чукалова-Кюстнера. Этих признаков в описанном наблюдении нет.

3. При отсутствии признаков отделения последа и отсутствии кровотечения 30 мин наблюдения являются критическим временем по истечении которого необходимо произвести ручное вхождение в полость матки.

4 под наркозом в стерильных условиях правая рука акушера вводится в полость матки, и по пуповине врач достигает плаценты. Определив край плаценты без какого-либо насилия врач пытается полусогнутым ребром ладони отделить край плаценты. Если это удается, то пилящими движениями отделяется плацента. В этом случае окончательный диагноз будет полное интимное приращение плаценты.

Возможен другой вариант, когда отделить плаценту пилящими движениями руки не удается. В этом случае окончательный диагноз будет полное приращение плаценты (или вращение) плаценты. Врач прекращает попытки отделить плаценту. В этом случае показано экстренное чревосечение с удалением матки и последующей гистологией препарата.

ЗАДАЧА 32

Роженица 31 год, доставлена машиной скорой помощи в связи с началом родовой деятельности и кровотечением, начавшимся с первыми схватками. К моменту поступления в роддом кровопотеря составила 60 мл. Гинекологическими заболеваниями со слов роженицы она не болела. Из экстрагенитальных заболеваний отмечает корь, ангину в детстве, грипп - взрослой.

Менстр с 12 лет без особенностей. Настоящая беременность 3-я по счету. 1-я закончилась артифициальным абортом без осложнений. 2-я - срочными родами, которые осложнились частичным интимным приращением плаценты. Роды закончились ручным отделение и выделением последа.

Эта беременность протекала без осложнений. Однако с началом родовой деятельности появилось небольшое кровотечение, усиливающееся с каждой схваткой. Кровопотеря к моменту поступления в роддом составила 60 мл.

Общее состояние роженицы удовлетворительное. Кожные покровы, видимые слизистые нормальной окраски. Пульс - 78, ритмичный, удовл наполнения и напряжения. АД 115/70.

Живот овоидной формы, окружностью на уровне пупка 102 см, высота стояния дна матки на 34 см выше лона. Положение плода продольное, 1-я позиция, головное предлежание. Головка подвижно входит в таз. Сердцебиение плода 132 уд в мин, ясное, ритмичное, слева ниже пупка.

23

Предполагаемый вес плода 3300. Размеры таза 26 - 28 - 30 - 21 см. Схватки через 4-5 мин по 40 - 45 сек, интенсивные с полным расслаблением миометрия в паузах. Из половых путей кровянистые выделения в небольшом количестве.

При готовой операционной очень бережно роженица осмотрена через влагалище. Влагалище рожавшей женщины. Шейка матки сглажена, края ее тонкие, мягкие, податливые. Открытие маточного зева на 4 см. Плодный пузырь цел, напрягается во время схватки. Плодные оболочки шероховатые. Справа и кзади по краю внутреннего зева пальпируется губчатая, мясистая ткань с неровной поверхностью. Предлежащая головка подвижна над входом в таз. Мыс крестца не достигается. Крестцовая впадина емкая. Деформаций костей таза нет. После влагалищного исследования кровотечение усилилось, одновременно выделилось 100 мл крови без сгустков. Общая кровопотеря составили 160 мл. Кровотечение небольшой струйкой.

? 1 Диагноз.

2. Клинические данные, подтверждающие его.

3. Анатомическая и клиническая классификация предлежания плаценты.

4. Какую опасность представляет предлежание плаценты для матери и плода.

5. ваши действия и их последовательность.

Ответы.

1 Диагноз: роды 2-е, срочные, 1-й период родов. Частичное (краевое) предлежание плаценты, кровотечение.

2 Диагноз предлежания плаценты подтверждается следующими фактами: кровотечение началось с первыми схватками при доношенной беременности у женщины, имеющей в анамнезе искусственный аборт и роды, осложнившиеся интимным приращением плаценты, потребовавшим операции ручного отделения последа и его удаления. Окончательно диагноз предлежания плаценты подтверждается вагинальным исследование, при котором в зеве, открытом на 4 см. определяются и плодные оболочки, и край плаценты, в виде мясистой, губчатой, с неровной поверхностью ткани. При такой ситуации дополнительных методов обследования для подтверждения диагноза не требуется.

3 В зависимости от степени закрытия внутреннего зева предлежащей плацентой различают:

а) центральное предлежание плаценты, если внутренний зев при открытии его на 3-4 см полностью закрыт плацентой, или центральное предлежание подтверждается при УЗИ, когда плацента своей центральной частью над внутренним зевом.

б) боковое предлежание плаценты, если при открытии зева на 3-4 см примерно 2/3 зева закрыто плацентой. При беременности УЗИ может сказать лишь о полном или частичном предлежании плаценты;

в) краевое предлежание плаценты, если при открытии зева на 3-4 см по краю внутреннего зева пальпируется лишь небольшая часть плаценты.

К предлежанию плаценты можно также отнести несовместимое ее прикрепление в нижнем сегменте матки, когда край плаценты близко подходит к внутреннему зеву, но не достигает его шеечное расположение плаценты, когда имплантация плодного яйца происходит в цервикальном канале. Клиническая классификация делит предлежание плаценты на полное, если внутренний зев полностью перекрывается плацентой и неполное, если она прикрывает внутренний зев частично.