Предупреждение повторного тромбоза коронарных артерий.

В целях усиления тромболитического эффекта и предупреждения повторного тромбоза коронарных артерий (при эффективном тромболизисе) используют антитромбоцитарные препараты (аспирин и клопидогрел) и антикоагулянты (нефракционированный гепарин, низкомолекулярные гепарины).

Антикоагулянты. Гепарин натрия назначают при использовании фибрин-специфичных тромболитиков (альтеплаза, тенектеплаза, проурокиназа). В качестве альтернативы НФГ при ИМ можно использовать НМГ. Доказаны эффективность и безопасность в лечении больных с ОКС с подъёмом сегмента ST двух препаратов из этой группы: эноксапарина натрия и ревипарина натрия.

Лечение эноксапарином (клексаном) начинают с внутривенного введения 30 мг препарата, далее в течение 3-8 сут препарат вводят подкож­но в переднюю или заднелатеральную поверхность брюшной стенки на уровне поясничной области 2 раза в сутки в дозе 1 мг/кг. Инъекцию осуществляют перпендикулярно кожной складке, место введения нельзя растирать. Первые дозы для подкожного введения не должны превышать 100 мг. У пациентов старше 75 лет внутривенный болюс 30 мг не вводят, а поддерживающая доза ниже и составляет 0,75 мг/кг. Первые дозы не должны превышать 75 мг.

Если системный тромболизис по какой-либо причине не был проведён, начинают внутривенное введение НФГ и продолжают его в течение 24 – 72 ч.

Антикоагулянт длительного непрямого действия варфарин является антагонистом витамина К. В настоящее время назначение варфарина в остром периоде ИМ считают целесообразным у больных, имеющих высокий риск тромбоэмболических осложнений (обширные передние инфаркты, внутрисердечный тромбоз, эпизоды тромбоэмболий в большом и малом кругах кровообращения, фибрилляция предсердий, тромбоз глубоких вен нижних конечностей). Больным с указанными факторами риска после гепаринотерапии на время пребывания в стационаре рекомендовано продолжить лечение варфарином.

Ограничение зоны некроза.

Нитраты. Обладая свойством улучшать коронарный кровоток, уменьшать преднагрузку левого желудочка и снижать периферическое венозное сопротивление, нитраты показаны большинству больных с ОКС.

Существуют клинические показания, при которых назначение нитратов необходимо: сохраняющийся ангинозный приступ, признаки сердечной недостаточности, неконтролируемая АГ. Во всех случаях, если нет выраженной артериальной гипотензии (систолическое давление выше 90 мм рт. ст.) и брадикардии, лечение начинают с сублин­гвального применения нитроглицерина:

• спрей под язык по 0,4 мг до 3 раз каждые 5 мин;

• таблетки нитроглицерина сублингвально в дозе 0,5 мг каждые 3 – 5 мин, суммарно до 3 доз, после приёма которых необходимо оценить целесообразность в/в введения нитратов;

Далее при тяжелом ан­гинозном синдроме нитроглицерин назначают внутри­венно капельно в течение 12 – 24 ч. Внутривенная инфузия проводится под контролем АД (5 – 200 мкг/мин, до снижения САД на 10% у нормотоников и на 30% при гипертензии). Внутривенное введение нитроглицерина в первые часы заболевания эффективно способствует ограничению некроза.

Больным, не имеющим реальных противопоказаний, необ­ходимо раннее назначение блокаторов ß – адренорецепторов (пропранолол, метопролол и др.), учитывая то, что являясь конкурентными ан­тагонистами катехоламинов, эти препараты защищают сердеч­но-сосудистую систему от чрезмерных симпатических влияний. В результате уменьшаются ЧСС, сократимость миокарда, артериальное давление, а значит и потребность сердца в кислороде, хотя коронарный кровоток обычно не увеличивается. При отсутствии противопоказаний они показаны всем больным с ИМ с первых часов заболевания. Раннее назначение блокаторов ß – адренорецепторов способствует уменьшению размеров ишемического повреждения миокарда, снижает смертность, частоту развития аритмий (в том числе внезапной смерти), ве­роятность возникновения ранней постинфарктной стенокардии, улучшает результаты лечения сердечной недостаточности.

При их в/в применении контролировать АД и сердечный ритм трудно, поэтому внутривенное введении блокаторов ß – адренорецепторов следует оставить специалистам – кардиологам стационаров или врачам специализированных бригад скорой медицинской помощи. При оказании экстренной медицинской помощи в неспециализированных медицинских учреждениях или на догоспитальном этапе силами линейных врачебных или фельдшерских бригад более безопасно прибегать к раннему назначению блокаторов ß – адренорецепторов внутрь.

Принцип дозирования ß – адреноблокаторов заключается в начальном назначении малых доз с последующим титрованием до достижения целевых значений ЧСС в покое от 50 до 60 в минуту.

Метопролол вводят внутривенно по 5 мг в течение 2 – 3 мин, повторяя инъекции с интервалом в 5 мин до достижения эффекта или суммарной дозы 15 мг. Далее препарат назначают внутрь по 25 – 50 мг через 6 ч (100-200 мг/сут).

Пропранолол (индерал, обзидан, анаприлин) вводят внутривенно дробно по 1 мг повторно через 3-5 мин до достижения клинического эффекта, но не более 6-8 мг (0,1 мг/кг). Далее пре­парат назначают по 20-40 мг через 6 ч (80-160 мг/сут).

Противопоказаниями к назначению ß – адреноблокаторов служат:

• клинические признаки сострой левожелудочковой недостаточности (застойные влажные хрипы в нижних отделах лёгких);

• артериальная гипотония (САД менее 90 мм рт. ст.);

• брадикардия (ЧСС менее 60 в мин);

• предсердно-желудочковые блокады первой (РQ – интервал более 0,24 с) и более высокой степени;

• выраженный бронхообструктивный синдром.

Блокаторы кальциевых каналов применяют только при противопоказаниях к назначению блокаторов ß – адренорецепторов.

Ингибиторы АПФ (БРА). В связи с наблюдающейся при инфаркте миокарда нейрогормональной активацией (повышением актив­ности ренин-ангиотензин-альдостероновой системы, концентра­ции норадреналина), при обширном поражении сердечной мышцы, даже без явных признаков сердечной недостаточности, показано назначение ингибиторов АПФ, применение которых достоверно снижает летальность.

Лечение начинают с препаратов короткого действия (каптоприл 3 – 4 раза в сутки по 6,25 – 12,5 мг). Затем назначают препараты продлённого действия (рамиприл, лизиноприл, зофеноприл, эналаприл). Дозу постепенно увеличивают до максимально переносимой. Ингибиторы АПФ назначают всем больным при отсутствии противопоказаний.

Противопоказания к раннему назначению ингибиторов АПФ:

• артериальная гипотония (САД менее 100 мм рт. ст.);

• почечная недостаточность;

• ангионевротический отёк;

• двусторонний стеноз почечных артерий.

БРА назначают при непереносимости ингибиторов АПФ (при появлении сухого кашля).

Статины. Показаны всем больным во время госпитализации независимо от исходного уровня ХС.

Блокаторы рецепторов альдостерона показаны больным с ХСН.