Чрескожные коронарные вмешательства (чкв).

При чрескожных коронарных вмешательствах (ЧКВ) применяются следующие хирургические технологии: механическое разрушение катетером тромба, полностью закупорившего артерию, экстракция тромба; проведение чрескожной баллонной коронарной ангиопластики (ЧБКА) - расширение с помощью баллона суженной артерии, имеющей тромб. В настоящее время ЧБКА при ОКС с подъёмом сегмента ST выполняют всегда с имплантацией стентов. Предпочтение отдают стентам с лекарственным покрытием.

Первичным ЧКВ считают баллонную ангиопластику со стентированием инфаркт - связанной коронарной артерии, выполненное в течение первых 12 ч от начала ИМ без предварительного применения тромболитических препаратов.

Каждый из этих методов имеет свои преимущества и недостатки. К преимуществам тромболитической терапии (ТЛТ) относят сравнительно невысокую стоимость, простоту и возможность проведения как на догоспитальном этапе (существенное сокращение времени до начала реперфузионной терапии), так и в любом стационаре. К её недостаткам следует отнести возможность тяжёлых геморрагических осложнений, включая геморрагический инсульт у 0,7% больных, а также недостаточную эффективность: реперфузия происходит лишь в 50 – 80% случаев (в зависимости от используемого препарата). Кроме того, использование тромболитиков ограничено временем: через 6 ч проведение ТЛТ практически не имеет смысла. После ТЛТ возможны повторные окклюзии коронарных артерий. У больных с высокой вероятностью развития геморрагических осложнений, особенно внутричерепного кровоизлияния, предпочтительнее ЧКВ, а не фармакологическая реперфузия. Преимущества первичных ЧКВ заключается в более эффективном восстановлении проходимости коронарных артерий (95 – 98%), небольшой частоте ранних и поздних осложнений, повторных окклюзий, меньшей частоте инсультов, в том числе геморрагических.

Осложнения при ангиопластических операциях (2%):

• кровотечения;

• инсульт;

• острый тромбоз коронарной артерии;

• перфорация коронарной артерии;

• повреждение интимы коронарной артерии.

Существенный недостаток ЧКВ – серьёзные организационные сложности: в России немного центров отвечающих общепринятым международным требованиям, с большим опытом работы. Ключевым фактором, влияющим на эффективность является время.

Поскольку с течением времени происходит уплотнение тромбов в коронарных артериях и повышается их устойчивость к тромболитикам, рациональнее проведение ЧКВ, если с момента появления симптомов заболевания прошло более 3ч.

Тактика реперфузионного лечения.

• ЧКВ рекомендовано всем больным, если время «дверь-баллон» меньше 2 ч; но пациенту с обширным ИМ и низким риском кровотечений, даже если время «дверь-баллон» меньше 90 мин, необходимо провести тромболизис;

• Если невозможно провести ЧКВ вовремя, то должен быть проведён тромболизис;

• Если тромболизис неэффективен, то должно быть проведено спасительное ЧКВ;

• Если тромболизис эффективен, то в течение 24 ч должна быть проведена коронарография (КАГ) и при необходимости ЧКВ.

Тромболизис предпочтителен, если:

• прошло менее 3 ч от появления симптомов заболевания и ожидается задержка перед проведением КАГ;

• существуют проблемы с проведением КАГ;

• ожидается задержка перед КАГ (длительная транспортировка, время «дверь-игла» более 1 ч ).

Инвазивная стратегия предпочтительна, если:

• доступна рентгенооперационная с опытной хирургической бригадой;

• тяжёлый инфаркт миокарда;

• существуют противопоказания к тромболизису;

• прошло более 3 ч от возникновения симптомов заболевания;

• диагноз инфаркта миокарда сомнителен.