
- •Лечение инфаркта миокарда
- •Сочетание продолжительной ангинозной боли с подъёмом сегмента st является достаточным основанием для проведения экстренной реперфузионной терапии.
- •Медикаментозное лечение.
- •Обезболивание.
- •Тромболитическая терапия
- •Оценка эффективности тлт.
- •Осложнения тромболитической терапии
- •Чрескожные коронарные вмешательства (чкв).
- •Тактика реперфузионного лечения.
- •Предупреждение повторного тромбоза коронарных артерий.
- •Ограничение зоны некроза.
- •Профилактика ранних осложнений.
- •Рекомендации больным.
Чрескожные коронарные вмешательства (чкв).
При чрескожных коронарных вмешательствах (ЧКВ) применяются следующие хирургические технологии: механическое разрушение катетером тромба, полностью закупорившего артерию, экстракция тромба; проведение чрескожной баллонной коронарной ангиопластики (ЧБКА) - расширение с помощью баллона суженной артерии, имеющей тромб. В настоящее время ЧБКА при ОКС с подъёмом сегмента ST выполняют всегда с имплантацией стентов. Предпочтение отдают стентам с лекарственным покрытием.
Первичным ЧКВ считают баллонную ангиопластику со стентированием инфаркт - связанной коронарной артерии, выполненное в течение первых 12 ч от начала ИМ без предварительного применения тромболитических препаратов.
Каждый из этих методов имеет свои преимущества и недостатки. К преимуществам тромболитической терапии (ТЛТ) относят сравнительно невысокую стоимость, простоту и возможность проведения как на догоспитальном этапе (существенное сокращение времени до начала реперфузионной терапии), так и в любом стационаре. К её недостаткам следует отнести возможность тяжёлых геморрагических осложнений, включая геморрагический инсульт у 0,7% больных, а также недостаточную эффективность: реперфузия происходит лишь в 50 – 80% случаев (в зависимости от используемого препарата). Кроме того, использование тромболитиков ограничено временем: через 6 ч проведение ТЛТ практически не имеет смысла. После ТЛТ возможны повторные окклюзии коронарных артерий. У больных с высокой вероятностью развития геморрагических осложнений, особенно внутричерепного кровоизлияния, предпочтительнее ЧКВ, а не фармакологическая реперфузия. Преимущества первичных ЧКВ заключается в более эффективном восстановлении проходимости коронарных артерий (95 – 98%), небольшой частоте ранних и поздних осложнений, повторных окклюзий, меньшей частоте инсультов, в том числе геморрагических.
Осложнения при ангиопластических операциях (2%):
кровотечения;
инсульт;
острый тромбоз коронарной артерии;
перфорация коронарной артерии;
повреждение интимы коронарной артерии.
Существенный недостаток ЧКВ – серьёзные организационные сложности: в России немного центров отвечающих общепринятым международным требованиям, с большим опытом работы. Ключевым фактором, влияющим на эффективность является время.
Поскольку с течением времени происходит уплотнение тромбов в коронарных артериях и повышается их устойчивость к тромболитикам, рациональнее проведение ЧКВ, если с момента появления симптомов заболевания прошло более 3ч.
Тактика реперфузионного лечения.
ЧКВ рекомендовано всем больным, если время «дверь-баллон» меньше 2 ч; но пациенту с обширным ИМ и низким риском кровотечений, даже если время «дверь-баллон» меньше 90 мин, необходимо провести тромболизис;
Если невозможно провести ЧКВ вовремя, то должен быть проведён тромболизис;
Если тромболизис неэффективен, то должно быть проведено спасительное ЧКВ;
Если тромболизис эффективен, то в течение 24 ч должна быть проведена коронарография (КАГ) и при необходимости ЧКВ.
Тромболизис предпочтителен, если:
прошло менее 3 ч от появления симптомов заболевания и ожидается задержка перед проведением КАГ;
существуют проблемы с проведением КАГ;
ожидается задержка перед КАГ (длительная транспортировка, время «дверь-игла» более 1 ч ).
Инвазивная стратегия предпочтительна, если:
доступна рентгенооперационная с опытной хирургической бригадой;
тяжёлый инфаркт миокарда;
существуют противопоказания к тромболизису;
прошло более 3 ч от возникновения симптомов заболевания;
диагноз инфаркта миокарда сомнителен.