Оценка эффективности тлт.

Успех тромболитической терапии определяет степень реперфузии. Прямым методом оценки эффективности ТЛТ является КАГ. Возможные варианты изменения проходимости коронарной артерии:

• полная окклюзия инфаркт-связанной артерии;

• незначительное прохождение контраста через место окклюзии;

• неполная перфузия дистального участка коронарного русла;

• полная реканализация (её удаётся достичь только в 50 – 80% случаев).

Косвенные признаки эффективности ТЛТ (оценивают через 90 мин после начала введения тромболитического препарата):

• прекращение ангинозной боли;

• нормализация или значительное смещение сегмента ST. Если сегмент ST снизился на 50% или более по сравнению с первоначальным уровнем, принято считать, что тромболизис эффективен; патологический зубец Q либо уменьшается либо не изменяется;

• значительное (на 40 -100 %) повышение активности ферментов, прежде всего КФК;

• появление реперфузионных аритмий (ускоренный идиовентрикулярный ритм, желудочковые экстрасистолы; желудочковая пароксизмальная тахикардия, фибрилляция желудочков, АВ-блокады и др.).

Реперфузионная эффективность стрептокиназы составляет 50%, альтеплазы и тенектоплазы – 75 – 85%.

Осложнения тромболитической терапии

Реперфузионные аритмии — самое частое осложнение тромболитической терапии и одновременно косвенное свидетельство восстановления коронарного кровотока — отмечаются у 20 - 60 % больных.

Феномен "оглушенного миокарда” - нарушение сократительной функции сердца после восстановления кровотока в инфаркт-зависимой артерии — проявляется признаками острой застойной сердечной недостаточности.

Реокклюзия коронарной артерии наблюдается в 15-20 % случаев и часто протекает бессимптомно. У некоторых больных реокклюзия проявляется возобновлением ангинозной боли и ухудшением гемодинамики. Лечение: нитроглицерин, гепарин, аспирин.

Кровотечения. Чаще всего кровотечения отмечаются из мест пункции вен, и для оказания помощи при этом осложнении до­статочно наложить давящую повязку, не прекращая введения тромболитического препарата. Безусловно, следует избегать пункции крупных (особенно неспадающихся) сосудов, введения электродов и подобных процедур. Менее чем в 1 % случаев развиваются значительные кровоте­чения. В качестве ингибитора фибринолиза внутривенно вводят 100 мл 5 % раствора аминокапроновой кислоты. При необходимости препарат можно назначить повторно внутривенно или внутрь по 1 г/ч в течение ближайших 3-5 ч.

При тяжелом кровотечении со значительным (ниже 0,1 г/л) снижением уровня фибриногена внутривенно вводят криопреципитат (содержит фибриноген и фактор VIII), свежезамороженную плазму. При резком снижении гематокритного числа или количества тромбоцитов переливают тромбоцитарную массу и кровь.

Артериальная гипотензия (при введении стрептокиназы) обычно купируется снижением скорости введения тромболитика. Если этого недостаточно, то введение тромболитического препарата следует прекратить и приподнять нижние конечности пациента на 20°. В тяжелых случаях показано проведение инфузионной терапии. При упорной артериальной гипотензии необходимо убедиться, что она не связана с внутренним кровотечением!

Аллергические реакции требуют немедленного прекращения введения тромболитика и, в зависимости от клинических проявлений, назначения антигистаминных препаратов, глюкокортикоидных гормонов, бронхолитиков, а при развитии анафилактического шока — адреналина.

Геморрагический инсульт - возникает в ранние сроки ТЛТ (менее 0,2% случаев), в поздние – нарушения мозгового кровообращения чаще носят характер тромботических или эмболических.

ТЛТ на догоспитальном этапе. Особенность ТЛТ заключается в том, что её можно начать на догоспитальном этапе. Главным образом это актуально в нашей стране в связи с небольшим числом лечебных учреждений, где могут быть выполнены экстренные вмешательства на коронарных артериях, а также со значительными расстояниями в сочетании со слаборазвитой дорожной сетью.

Кроме того, несмотря на очевидные преимущества ЧКВ в сроке более 3 ч от возникновения симптомов ИМ, в более ранний период заболевания эффективность ТЛТ сопоставима с таковой при ЧКВ, а по данным некоторых исследований, превосходит её.

Условия для проведения догоспитального тромболизиса:

• бригада, укомплектованная квалифицированными специалистами;

• оборудование для постоянного мониторирования ЭКГ и проведения электроимпульсной терапии.