Тромболитическая терапия

Показания: ангинозная боль, сохраняющаяся без поддерживающих факторов более 30 мин и не уступающая повторному приёму нитроглицерина, сопровождающаяся подъёмом сегмента ST на 1 мм и более по крайней мере в двух смежных прекардиальных отведениях или в двух из трех “нижних” отведениях ЭКГ (II, III, aVF) либо появлением блокады ножки пучка Гиса. Тромболитическая терапия показана в первые 6 ч (при сохра­няющейся или рецидивирующей боли — 12-24 ч) заболевания. Наибольший положительный эффект от тромболитической терапии получают в первые 3 ч от начала заболевания, особенно в течение первого «золотого» часа.

Противопоказания к тромболитической терапии.

Абсолютные:

• внутричерепное кровоизлияние или инсульт неизвестного генеза любой давности;

• ишемический инсульт в течение предшествующих 6 месяцев;

• опухоль ЦНС или патологические изменения внутричерепных сосудов (артериовенозная мальформация);

• тяжелая травма, хирургическое вмешательство или травма го­ловы в предшествующие 3 нед;

• желудочно-кишечное кровотечение в предшествующие 30 дней;

• заболевания свёртывающей системы;

• расслаивающая аневризма аорты.

Относительные:

• преходящее нарушение мозгового кровообращения в предшествующие 6 мес;

• лечение непрямыми антикоагулянтами;

• беременность;

• травматичная сердечно-легочная реанимация или пункция крупного сосуда, не

поддающегося пальцевому прижатию;

• неконтролируемая артериальная гипертензия (систолическое давление выше 180 мм рт. ст.);

• обострение язвенной болезни желудка или двенадцатиперстной кишки;

• инфекционный эндокардит;

• серьёзные заболевания печени;

• недавнее лечение сетчатки глаза с помощью лазера.

При наличии относительных противопоказаний в каждой конкретной клинической ситуации необходимо оценить не только риск, но и предполагаемую пользу тромболитической терапии, руководствуясь тем, что инфаркт миокарда — это заболевание, непосредственно угрожающее жизни. Чем тяжелее инфаркт миокарда и чем меньше времени прошло от его начала, тем больше оснований для проведения тромболитической терапии.

Тромболитические препараты (фибринолитики). В Российской Федерации зарегестрированы стрептокиназа, альтеплаза, тенектеплаза, урокиназа и проурокиназа. Фибринолитики переводят содержащийся в крови неактивный белок плазминоген в активный фермент плазмин, вызывающий лизис фибрина и разрушение недавно образовавшегося тромба. Плазмин не только лизирует тромб, но и замедляет тромбообразование. В течение первых 3-6 ч инфаркта миокарда эффективность разных тромболитических средств примерно одинакова. Позднее несколько более активна альтеплаза.

Стрептокиназа вводится в/в капельно в дозе 1 500 000 МЕ на 100 мл изотонического раствора натрия хлорида в течение 60 мин. При более быстром введении препарата (30 мин) эффективность лечения увеличивается, но возрастает риск гипотонии. Предварительно можно ввести в/в 60 – 90 мг преднизолона для предупреждения аллергических реакций и нежелательного снижения АД. При развитии артериальной гипотензии иногда достаточно приостановить инфузию; в некоторых случаях необходимо введение атропина или восполнение ОЦК. Коронарный кровоток удаётся восстановить в среднем в 50 – 55% случаев.

Проурокиназу растворяют в 100 – 200 мл изотонического раствора натрия хлорида и вводят в/в по схеме: 2 млн МЕ болюсно; затем – инфузия 4 млн МЕ в течение 30-60 мин.

Альтеплаза, или тканевой активатор плазминогена (ТАП), обладая более высокой тромболитической активностью по сравнению со стрепто- и урокиназой, несколько чаще вызывает внутричерепные кровоизлияния. Альтеплаза способна разрушать фибрин длительно существующих тромбов. Схема применения: первые 15 мг препарата вводят в/в в виде болюса, затем начинают инфузию (50 мг в течение 30 мин и 35 мг – в течение следующих 60 мин).

Тенектеплаза – производное альтеплазы, созданное с помощью генной инженерии. По сравнению с альтеплазой снижает риск повторной окклюзии после успешного тромболизиса. Дозу препарата рассчитывают в зависимости от массы тела (0,5 мг/кг); но она не должна превышать 50 мг. Препарат разводят в изотоническом растворе натрия хлорида, вводят однократно в/в струйно в течение 5 – 10 мин.